Rubéola
La rubéola es una infección
viral muy contagiosa de distribución mundial, su frecuencia varia en los diferentes países. Se adquiere con más
frecuencia en la niñez, etapa en que los síntomas por lo general son leves, no
así cuando se adquiere a mayor edad. Cuando la rubéola se adquiere justo antes de la concepción o durante las primeras
semanas de gestación la infección por rubéola puede provocar múltiples
anomalías fetales hasta en el 90% de los casos, lo que puede causar aborto
espontáneo o muerte fetal
Se calcula que cada año nacen
en el mundo aproximadamente 100000 niños con síndrome de rubéola congénita
El objetivo principal del programa de vacunación contra la rubéola es prevenir el síndrome de rubéola congénita.
La rubéola es una enfermedad
infectocontagiosa de origen viral causada por un togavirus del género
Rubivirus, compuesto de un solo serotipo. Se trasmite por vía respiratoria.
Su principal característica es
una leve erupción maculopapular. Los niños generalmente desarrollan pocos o
ningún síntoma, pero los adultos pueden experimentar de 1-5 días pródromos con:
fiebre leve, dolor de cabeza, malestar general, coriza, conjuntivitis y
adenopatía retroauricular.
El tiempo de incubación varía
de 12 a 23 días, el periodo infeccioso de la rubéola comprende desde 7 días
previos a la erupción, hasta 5 - 7 días después de la aparición de las lesiones
en piel, el momento más infeccioso es durante la erupción cutánea. El
porcentaje de infectados por el virus de la rubéola que cursan asintomáticos se
encuentra entre 20% y 50%
MEDIDAS
GENERALES
Los pacientes con rubéola activa
no deberán asistir a la escuela, a su centro de trabajo o a lugares
concurridos, hasta 7 días después de haber iniciado la erupción.
Pacientes que no han sido
vacunados contra la rubéola por indicación médica, religión, etc. deben evitar
acudir a las áreas de brotes de Rubéola hasta 23 días después del inicio de
rash del último caso.
VACUNACION
Una sola dosis de vacuna
propicia la producción de una gran cantidad de anticuerpos en casi el 95% de
las personas susceptibles.
Los anticuerpos maternos contra
la rubéola protegen al recién nacido durante los primeros meses de vida y
pueden modificar la respuesta inmunitaria si se vacuna a una edad temprana.
La vacuna de virus vivos
atenuados contra la rubéola se aplica en personas mayores de 1 año de edad.
Para evitar el Síndrome de
Rubéola Congénita, todas las niñas deben ser vacunadas contra la rubéola antes
de entrar a la edad reproductiva.
Para asegurar una adecuada
protección con la vacuna se deben aplicar dos dosis de vacuna triple viral para
sarampión, paperas y rubéola en los niños, ya que esta combinación ha probado
mayor seroconversión y es bien tolerada.
La OMS recomienda que el
esquema de vacunación sea de acuerdo a las condiciones epidemiológicas de cada
nación. En México se utiliza el siguiente esquema:
Triple viral. SPR (sarampión, paperas y rubéola)
- Primera dosis a los 12 meses
- Segunda dosis a los 6 años
- Dosis de refuerzo a los menores de 10 años que no hayan completado su esquema o Dos dosis con intervalo de 4 semanas entre cada dosis
- a los menores de 10 años que no cuenten con vacunación previa
Doble viral (sarampión y rubéola SR)
- Una dosis a hombres y mujeres mayores de 11 años que no hayan sido vacunados con la 2ª dosis de SRP o SR a los 6 años de edad
- Dos dosis con intervalo de 4 semanas cada una, en hombres y mujeres mayores de 11 años sin esquema documentado de SRP o SR
- Dosis adicional en semana nacional de salud.
- En epidemias a partir de 1 año de edad
- Mujeres en edad fértil no embarazadas y mujeres en post-parto
- Adultos en riesgo epidemiológico (trabajadores de la salud, empleados del ejército y la armada, prestadores de servicios turísticos, asimismo personas en riesgos epidemiológicos y seropositivos a virus de inmunodeficiencia humana)
- Estudiantes de enseñanza media y superior que no han presentado la enfermedad
Efectos
secundarios
La vacuna contra la rubéola es
generalmente bien tolerada.
Los efectos secundarios después de la aplicación de la vacuna son raros: artritis y artralgias que no son de origen inmune, así como erupción cutánea, adenopatía y fiebre.
Efectos
secundarios de la vacuna contra la rubeola
El riesgo de reacción en sitio de aplicación
es de 18.5% en los siguientes 5 días,
con resolución espontánea (eritema y dolor)
Las reacciones locales con la administración
subcutánea se presenta en el 22.5% de las aplicaciones y con la intramuscular
en el 15.8%
La mayoría de los efectos adversos se
presentan en la primera dosis y muy pocos o nulos en la segunda dosis
La aparición de un efecto adverso leve en la primera
dosis no contraindica el completar el esquema
Se ha observado un aumento en el riesgo de la
púrpura trombocitopénica, seis semanas después de haber aplicado la vacuna
triple viral
Puede aparecer rash postvacunal con resolución
respontánea en los primeros 5 a 11 días posteriores a aplicación de vacuna
triple viral (SPR)
La frecuencia de crisis convulsivas febriles
tras la aplicación de la vacuna SPR fue menor al 1% y ningún paciente presentó secuelas posteriores
El riesgo de púrpura trombocitopenica tras la
aplicación de a vacuna SPR es de un 1/40,000 dosis aplicadas, la mayor incidencia
de presentación es a las 6 semanas posteriores a la aplicación
Contraindicaciones
de la Vacuna contra la Rubéola
- La vacuna triple viral no debe administrarse a mujeres que se sabe están embarazadas
- Las mujeres deben ser orientadas para evitar quedar embarazadas durante 3 meses tras haber sido vacunadas con la triple viral
- Si una mujer embarazada es vacunada o queda embarazada dentro de las 3 semanas después de recibir la vacuna, debe ser asesorada sobre los posibles daños que puede presentar el feto.
- La aplicación de la vacuna durante el embarazo no debe ser motivo para considerar la terminación del embarazo
- Las mujeres susceptibles a la rubéola deben ser advertidas sobre el riesgo potencial del SRC
- En mujeres embarazadas con serología negativa para rubéola deben ser vacunadas inmediatamente después del parto
- Niños con enfermedad grave no deben ser vacunados hasta que se recuperen
- En personas con antecedente de trombocitopenia la decisión de vacunar dependerá de los beneficios de la inmunidad al sarampión, parotiditis y rubéola en comparación con el riesgo de recurrencia o exacerbación de la trombocitopenia, después de la vacunación, contra los riesgos que presente la infección natural de la rubéola.
- Evaluar riesgo beneficio en pacientes con cáncer.
Reacciones
alérgicas a la vacuna contra la Rubéola
La vacuna triple viral no debe
administrarse en personas que han
experimentado reacciones alérgicas a una dosis previa de vacuna de rubéola o
algún componente de ésta
La alergia al huevo no es contraindicación
para la aplicación de la vacuna triple viral
No debe administrarse en pacientes con alergia
a la neomicina
La respuesta inmune a la vacuna
contra la rubéola en pacientes que han recibido altas dosis de inmunoglobulinas
puede estar inhibida durante 3 meses o
más, por lo que se recomienda diferir su aplicación hasta después de este
lapso.
FACTORES
DE RIESGO
Las siguientes condiciones se
relacionan con la infección por el virus de la rubéola:
- Presencia de casos o brotes en familia, escuela, trabajo, vecindario, etc.
- Personas no vacunadas, sin documentación o con esquema de vacunación incompleto para sarampión, rubéola [esquema nacional de vacunación
- Historia de enfermedad exantemática previa
- Contacto reciente (menos de 24 días) con otras personas (niños) enfermas
- Asistencia a guarderías, estancias infantiles o escuelas
- Historia de internamiento hospitalario durante un brote
- Inmunodeficiencia congénita o adquirida
- Ingesta de medicamentos inmunosupresores (predisponen a gravedad, aparición de complicaciones o reinfección)
- Desnutrición grave (influye en su gravedad o aparición de complicaciones)
- Todo el personal médico y paramédico que no se haya enfermado y que no esté vacunado, corre el riesgo de contraer la enfermedad.
SIGNOS
Y SINTOMAS
Los signos y síntomas
generalmente son de leve intensidad:
La infección por rubéola puede empezar con uno
o dos días de febrícula (entre 37.2 y 37.8° C)
Ganglios linfáticos inflamados y dolorosos al
tacto, generalmente en la parte posterior del cuello y detrás de las orejas
Exantema de color rosa o rojo claro que se
agrupan formando áreas de color uniforme que empieza en la cara y se extiende por el resto del cuerpo en
sentido descendente. A medida que se va extendiendo por el tronco, la erupción
suele ir desapareciendo de la cara. La erupción
puede ocasionar prurito y puede durar hasta tres días. A medida que va
remitiendo la erupción, a veces la piel afectada se descama en láminas muy
finas
En adultos y adolescentes se puede presentar:
dolor de cabeza, pérdida del apetito, conjuntivitis leve, obstrucción y/o secreción nasal, poliartralgia o
poliartritis generalizada, que persisten entre 14 y 23 días
En casos muy raros la infección
primaria de rubéola se manifiesta con los signos y síntomas de las
complicaciones inmediatas, que se presentan en muy raras ocasiones:
Púrpura trombocitopénica más frecuente en
niños (1/3000)
Encefalitis más frecuente en adultos (1/6000)
Las características clínicas
pueden ser similares a las de otras enfermedades exantemáticas y un gran número
de casos son subclínicos, por lo que el diagnóstico se confirma solo con
pruebas serológicas y/o aislamiento del virus
Pruebas
diagnósticas
Criterios de laboratorio para
confirmar el diagnóstico de Rubéola:
Aislamiento del virus de la rubéola
Demostración de anticuerpos específicos de la
rubéola
Estudios
serológicos:
Inmunoensayo enzimático (IEA)
Esta técnica esta estandarizada y se usa, ya
sea para el cribado o para el
diagnóstico.
Aglutinación de látex
(AL)
Anticuerpos por
inmunofluorescencia (A IF)
Aislamiento del virus
Tras la infección por el virus
de la rubéola los anticuerpos de tipo IgG e IgM se pueden detectar por lo
general entre el día 14 y 18, coincide con la aparición del exantema.
Interpretación de los
resultados de laboratorio
La presencia de IgG en ausencia
de IgM indica que el paciente está protegido, por vacunación o por infección
antigua y por tanto no deben realizarse
más determinaciones.
El diagnóstico serológico de
infección se basa en una detección de IgM, la seroconversión de IgG (cambio de negativa en una muestra de fase aguda a una a
positiva en una muestra de fase de convalecencia) o sero-refuerzo de
IgG al menos cuatro veces el
título en la segunda muestra confirma la infección, debemos tener en cuenta
varios aspectos:
La IgM puede tener reacciones heterólogas
entre rubéola y otros virus como EBV,
CMV, Parvovirus B 19 y sarampión (por
reacciones cruzadas o por estimulación policlonal de linfocitos de memoria); por lo tanto es
necesario confirmar su presencia, con la técnica de ELISA de captura, por que presenta mayor especificidad y
sensibilidad
La IgM puede aparecer durante las
reinfecciones, pero a títulos bajos y durante poco tiempo
En un pequeño porcentaje (9%)
de personas, la IgM puede mantenerse positiva en suero hasta 6 meses
La mayoría de las enfermedades
exantemáticas son de etiología viral (excepto la escarlatina, que es
bacteriana).
Las enfermedades exantemáticas
más conocidas son el sarampión, la varicela y la rubéola, por lo que el resto
suelen confundirse y englobarse dentro
de estos tres diagnósticos.
Las dos enfermedades
exantemáticas más frecuentes en el mundo son el exantema súbito y los exantemas
por enterovirus.
Dado que eventualmente la
rubéola se confunde con el Dengue por las lesiones en la piel, y este a su vez
con las que pueden presentar los enfermos de Zika y Chikungunya, también deberá
hacer diagnóstico diferencial con estas entidades, aunque en estas el ataque al
estado general es considerable.
Enfermedades con las que se
puede confundir la rubéola:
- Sarampión
- Varicela
- Escarlatina
- Exantema súbito (roséola, sexta enfermedad)
- Eritema infeccioso (quinta enfermedad)
- Exantemas por enterovirus
- Mononucleosis infecciosa
- Dengue
- Síndrome de choque tóxico (estreptocócico y
- estafilocócico)
- Enfermedad de Kawasaki
- Leptospirosis
- Borreliosis
- Roseola tifoídica (Salmonella tiphi)
- Exantemas no infecciosos
- Exantema medicamentoso
- Alergia alimentaria
- Zika
- Chikungunya
El 80% de los casos de rubéola
son diagnosticados como sarampión o escarlatina
Para establecer el diagnostico
probable y diferencial es necesario conocer algunas características clínicas
que distinguen a las enfermedades febriles exantemáticas, como son:
Periodo de incubación
Periodo de contagiosidad
Características del exantema (morfología,
distribución, duración)
Es necesario
identificar las características epidemiológicas como edad de adquisición,
estacionalidad y mecanismo de transmisión.
Tratamiento
no farmacológico
Los pacientes diagnosticados
con Rubéola deberán ser manejados solo con medidas generales:
- Mantener aislamiento para evitar contagio
- La fiebre se controlará con medios físicos
- Alimentación habitual
- Baño diario con agua tibia no tallar la piel
Cuando se sospeche que una
mujer embarazada tuvo contacto con infección por Rubéola deberá referirse a la brevedad
a una unidad donde se le pueda realizar la prueba serológica para confirmar la
sospecha.
Seguimiento epidemiológico
Ante la presencia de un caso
sospechoso o probable de rubéola :
- Notificación inmediata a la jurisdicción sanitaria correspondiente a todo caso sospechoso y a toda mujer embarazada expuesta a la infección por rubéola o inadvertidamente vacunada durante el embarazo.
- La jurisdicción sanitaria realizará el estudio epidemiológico:
- Búsqueda activa de casos adicionales en la población
- Bloqueo vacunal
- Dentro de los primeros 35 días de haber iniciado el exantema tomar muestra de sangre para determinar inmunoglobulinas
Dentro de los cinco días posteriores al inicio
del exantema, para aislamiento y genotipificación de los virus aislados de
rubéola:
- Muestras de exudado faríngeo
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