CARCINOMA BASOCELULAR
Un carcinoma es una forma de cáncer que proviene de células de tipo epitelial o glandular. Los dos grandes grupos de carcinomas son los carcinomas epidermoides y los adenocarcinomas.
El
carcinoma epidermoide se divide en dos formas: el carcinoma de células
escamosas y el carcinoma basocelular.
El
carcinoma basocelular es un cáncer de piel común que surge de la capa basal de
la epidermis y sus apéndices. Inicia en la piel e invade otros tejidos u
órganos internos, siendo localmente invasivos, agresivos y destructivos tanto
en la propia piel como en las estructuras circundantes, incluyendo el hueso.
El
cáncer de piel es una enfermedad de origen multifactorial, donde los agentes
ambientales juegan el papel más importante.
El
mayor factor de riesgo de cáncer cutáneo es la exposición a la luz del sol y
los antecedentes de quemaduras solares.
Las
personas con antecedentes de carcinoma basocelular tienen un mayor riesgo de
desarrollar nuevas lesiones.
De los
tumores cutáneos malignos, el carcinoma basocelular es el de mayor frecuencia
con un 74%, seguido del epidermoide con 14% y el melanoma maligno con 3%. Es
importante resaltar que el carcinoma basocelular ha aumentado en los últimos años
en todo el mundo, y con mayor fuerza en países tropicales debido a conductas
inapropiadas, como exponerse al sol desde la infancia, usar cámaras de
bronceado y aplicarse bloqueador solar una sola vez al día.
La
topografía más frecuente del carcinoma basocelular fue la cara (82.3%) con
predominio en la nariz. Este tipo de cáncer afecta a todos los grupos de edad,
sin discriminar ocupación o sexo, y la edad más frecuente de aparición es en
adultos mayores de 50 años.
Este
tumor es de crecimiento lento, con escaso riesgo de metástasis y muy baja
mortalidad, pero puede tener gran poder destructivo
Las
variantes clínicas más frecuentes del carcinoma basocelular son: tumoral
(nodular), superficial, esclerodermiforme y pigmentado. (Ver tabla 1 de
variantes clínicas e histológicas de carcinoma basocelular en anexos.) (Figura
1, Figura 2 y Figura 3)
Mientras que las variantes histológicas son: nodular,
superficial, infiltrante, morfeiforme, metatípico o basoescamoso y mixto.
Los
carcinomas de células basales localizados en la cabeza y cuello son más
propensos a recurrir comparados con los del tronco y extremidades. En una
revisión retrospectiva de 27 años de curetaje y electrodesecación los sitios de
alto riesgo corresponden a las áreas de "máscara" de la cara, que
incluyen la cara central, la región periocular, el párpado, la ceja, la nariz,
región perioral, el labio, la barbilla, la mandíbula, la oreja, la región
postauricular y la sien, así como las manos, pies y genitales. Las mejillas, la
frente, piel cabelluda y el cuello son los sitios de riesgo intermedio, mientras
que el tronco y las extremidades tienen el riesgo de recurrencia más bajo.
La
cirugía se considera el tratamiento de elección del carcinoma basocelular por 2
motivos principales: permite obtener los más altos porcentajes de curación y
facilita el control histológico de los márgenes de resección. En el subgrupo de
pacientes con carcinoma basocelular de bajo riesgo de recurrencia o con
contraindicaciones médicas para la cirugía, las nuevas alternativas de
tratamiento no quirúrgico pueden ofrecer un excelente resultado oncológico y
cosmético.
El
carcinoma basocelular es el tumor maligno más frecuente en seres humanos, La
incidencia de carcinoma basocelular es mayor en los hombres que en las mujeres,
y la incidencia estandarizada a nivel mundial para el año 2000 fue de
93.9/100,000 en hombres y de
77.4/100,000 para mujeres.
En
México el carcinoma basocelular representa entre el 75 y 80% de los tumores
malignos cutáneos.
Se ha
asociado a una morbilidad significativa. El principal factor de riesgo es la
exposición a la luz ultravioleta; si esta exposición se realiza en la infancia,
tiene un alto impacto en el desarrollo del carcinoma en la vida adulta.
Por la alta incidencia de esta patología debería ser considerado un problema de salud pública.
Una vez
establecido el diagnóstico, surge la oportunidad para prevenir nuevos casos y
recurrencia ya que esto conlleva a evitar complicaciones.
El carcinoma basocelular representa una carga económica para los servicios de salud y puede causar una alta morbilidad, ya que la mayoría de las lesiones aparece en lugares visibles del cuerpo que necesitan la intervención de un equipo multidisciplinario para la reconstrucción quirúrgica.
Aunque
la mortalidad es baja, con altas tasas de curación, el carcinoma basocelular
tiene una capacidad destructiva local de gran impacto. Destacan las
repercusiones funcionales, laborales, económicas y sociales por las regiones
anatómicas afectadas.
Los pacientes con el diagnóstico de carcinoma basocelular son considerados como grupo de alto riesgo para el desarrollo de otras neoplasias cutáneas, de ahí la necesidad de contar con los recursos en las diferentes instituciones de salud para la atención oportuna de estos casos.
La presente guía servirá de apoyo a los médicos en el diagnóstico oportuno y tratamiento del carcinoma basocelular; la evidencia disponible en esta guía repercutirá de forma directa en el corto plazo en la calidad de vida de los pacientes y a largo plazo disminuirá los costos en salud derivados del tratamiento de la enfermedad.
La
dermatoscopia es útil para el diagnóstico clínico de carcinoma basocelular. Un
estudio retrospectivo de 609 pacientes
de carcinoma basocelular demostró que las lesiones muestran un amplio espectro
de característica dermatoscópicas
locales y globales. El observador capacitado mediante la dermatoscopia puede realizar un diagnóstico con una
sensibilidad del 97% y una especificidad de 87%.
Se debe
realizar biopsia de piel cuando el diagnóstico clínico está en duda o cuando
las características histológicas pueden influir en el tratamiento.
Se
recomienda ante la sospecha clínica carcinoma basocelular realizar biopsia
mediante técnica de huso hasta tejido celular subcutáneo incluyendo bordes de la
neoformación.
La
resonancia magnética nuclear muestra una alta exactitud para delimitar la
extensión del carcinoma basocelular con una sensibilidad del 100% y una
especificidad de 88.5%.
Se
recomienda el uso de la Resonancia Magnética en caso de tumores de gran tamaño,
que puedan comprometer estructuras extracutáneas y de tipo histológico
infiltrante o basoescamoso.
Factores pronósticos
Los
factores pronósticos incluyen:
•
Tamaño y topografía del tumor
•
Definición de los márgenes
•
Características histológicas
• Falla a tratamientos previos y/o tumores recurrentes
•
Factores de inmunosupresión
Tomando
en cuenta estas características se clasifican los carcinomas basocelulares en
tumores de riesgo bajo, riesgo intermedio y riesgo alto (Ver cuadro 2)
De
acuerdo con el tamaño tumoral se considera:
• De bajo riesgo para comportamiento biológicamente agresivo:
Tumores < de 2 cm en topografías de bajo riesgo
Tumores
< de 1 cm en topografía de riesgo intermedio y alto.
• De alto riesgo para comportamiento biológicamente agresivo:
Tumores > de 1 cm en topografía de alto riesgo
Por
topografía son:
• De
alto riesgo para recurrencia: nariz y áreas periorificiales de cabeza y cuello
• De riesgo intermedio: frente, mejillas, mentón, piel cabelluda y cuello
• De
riesgo bajo: tronco y extremidades.
Los tumores con márgenes mal definidos clínicamente son de mayor riesgo de recurrencia que aquellos bien definidos (Por ejemplo, el carcinoma basocelular morfeiforme)
En cuanto a las características histológicas se consideran variantes agresivas los subtipos morfeiforme, infiltrante y metatípico; otros datos de agresividad son la invasión perineural y perivascular.
Se sugiere definir y clasificar de acuerdo al riesgo de agresividad del tumor basándonos en el contexto clínico del paciente, así como en las características morfológicas e histológicas de los carcinomas basocelulares con fines pronósticos, para elegir la mejor opción de tratamiento y disminuir riesgo de recidivas
El manejo de los pacientes con carcinomas basocelulares y la elección de un tratamiento requiere un equipo multidisciplinario, de acuerdo con la condición del paciente y de los recursos disponibles en las unidades de servicios. Los personajes involucrados son el médico familiar, dermatólogo,cirujano oncólogo, radioterapeuta, médico internista, anestesiólogo y patólogo.
Es importante tomar en cuenta las preferencias y condiciones de los pacientes al elegir una opción de tratamiento, a veces; la opción más viable o segura no es el tratamiento más eficaz.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
La extirpación quirúrgica completa del tumor con márgenes de seguridad, es el tratamiento de elección en el carcinoma basocelular de bajo riesgo.
El
manejo quirúrgico debe enfocarse en lograr extirpación completa de la lesión,
manteniendo la función y de ser posible conservando la anatomía y estética de
la zona a tratar.
Se
sugiere la extirpación quirúrgica estándar en carcinoma basocelular con un
margen quirúrgico de 2-3 mm en tumores clasificados de baja agresividad
histológica cuando la topografía sea nariz y párpado donde la capacidad de
reconstrucción es limitada, y de 3-5 mm en otras áreas afectadas que no tengan
esta limitante.
Se recomienda la extirpación quirúrgica estándar con márgenes de 3-5 mm hasta tejido celular subcutáneo en carcinoma basocelular de riesgo bajo o intermedio con posibilidad de curación del 95%.
No se
debe considerar necesariamente recidiva de Enfermedad , cuando en el reporte
histológico los márgenes quirúrgicos hayan resultado positivos.
Cuando se realice una extirpación quirúrgica estándar en tumores de alto riesgo, se recomiendan márgenes 5-10 mm que abarque hasta tejido celular subcutáneo, con técnica de rebanada de pastel, y la reparación posterior sea mediante cierre lineal, injerto de piel o cierre por segunda intención. Cuando la lesión sea de gran tamaño y requiera una reconstrucción amplia, se sugiere cierre por segunda intensión hasta contar con reporte de márgenes y lecho quirúrgicos, lo que permita reintervenir en el momento oportuno.
En el caso de que posterior a la extirpación estándar se reporten márgenes o lecho quirúrgico con tumor, y se trate de carcinomas histológicamente agresivos, se recomienda una re-extirpación quirúrgica estándar o cirugía de Mohs.
Al realizar una extirpación quirúrgica de un carcinoma basocelular se debe solicitar al médico patólogo o dermatopatólogo un reporte detallado de las características histológicas, con especial importancia en los márgenes y lecho quirúrgico, lo cual es necesario para el seguimiento e intervenciones posteriores que se requieran.
El manejo quirúrgico de los pacientes puede hacerse en áreas de cirugía ambulatoria bajo anestesia local o tumescente cuando las condiciones generales del paciente y tipo de tumor a tratar lo permita; cuando no es así ameritaría intervención quirúrgica en un área apropiada bajo anestesia general o sedación y con la intervención del equipo médico correspondientes.
Cirugía Micrográfica de Mohs
La cirugía micrográfica de Mohs combina una técnica quirúrgica de cortes horizontales secuenciales, en los que se va analizando histológicamente a la par los bordes y márgenes quirúrgicos, para preservar la mayor cantidad de tejido sano posible, sus indicaciones son:
- Tumores mal delimitados o recurrentes a otros tratamientos
- Variedades histológicas agresivas (morfeiforme, infiltrante, metatípico)
- Carcinomas en topografía de alto riesgo de recurrencia (piel cabelluda, nariz, mentón)
Se recomienda la Cirugía de Mohs para carcinomas basocelulares clasificados en base a factores pronósticos de alto riesgo, o cuando el área topográfica no permita extender los límites recomendados para cirugía convencional (por ejemplo, del borde palpebral), también al pretender conservar la mayor cantidad de tejido con fines de mantener la anatomía estética.
La
cirugía de Mohs es el tratamiento de elección en caso de tumores de alta
agresividad histológica que hayan sido previamente extirpados con reporte de
margen y lecho quirúrgico tomado.
Es
importante la capacitación en cirugía de Mohs del personal involucrado en el
manejo de estos problemas, para incorporar esta modalidad de tratamiento a la
mayoría de los centros de atención.
Curetaje y Electrodesecación
Esta
técnica consiste en resecar una lesión mediante rasurado mecánico con bisturí,
cureta o electrocauterio y posteriormente cauterizar el lecho quirúrgico; puede
requerir más de un tratamiento, y se ha utilizado en carcinomas basocelulares
primarios nodulares o superficiales con resultados variables; sin embargo, no
es posible confirmar histológicamente si en el lecho quirúrgico persiste
actividad tumoral.
Se
recomienda el curetaje con electrodesecación de carcinomas basocelulares
localizados en tronco y extremidades, de variedades histológicas de baja
agresividad.
Puede
considerarse esta modalidad de tratamiento en los siguientes casos:
•
Tumores bien definidos, menores de 1 cm, con variedades histológicas de bajo
potencial de agresividad (nodulares, superficiales)
•
Topografías de bajo riesgo, como tronco y extremidades
•
Cuando exista un operador experimentado en la técnica
El
rasurado y electrodesecación es un tratamiento que se realiza habitualmente
bajo anestesia local, en unidad de cirugía ambulatoria, y aunque no tiene gran
dificultad técnica si es necesario que el médico reciba entrenamiento
específico para la práctica
No se debe utilizar este tratamiento en carcinomas de alto riesgo, por alta probabilidad de recidivas; tampoco en áreas estéticamente delicadas como en la cara, ya que se anticipa que la cicatrización puede no tener resultados cosméticos satisfactorios
Puede
reservarse para pacientes no candidatos a otras modalidades de tratamiento, por
su contexto clínico, preferencias o falta de acceso a otras opciones de manejo.
NO CANDIDATOS A MANEJO QUIRUGICO
Se
recomiendan como tratamientos de primera línea, de acuerdo con las
características clínicas e histológicas del CBC, la extirpación quirúrgica, la
cirugía de Mohs, el curetaje más electrodesecación y la radioterapia
Se
recomiendan como tratamientos de segunda línea, considerando las
características clínicas e histológicas del CBC, los siguientes: criocirugía,
curetaje más criocirugía, 5-fluorouracilo, imiquimod y la terapia fotodinámica
con MAL o ALA.
Se
recomienda como primera opción de tratamiento, la extirpación quirúrgica,
excepto en los casos de adultos con alguna contraindicación.
Tratamientos de Superficie
Terapia
Fotodinámica (TFD) comparada con Extirpación Quirúrgica
La terapia fotodinámica es una opción de tratamiento para el carcinoma basocelular superficial cuando el tratamiento quirúrgico está contraindicado
La
terapia fotodinámica es una opción de tratamiento para el carcinoma basocelular
nodular cuando el tratamiento quirúrgico está contraindicado.
La
terapia fotodinámica es una opción de tratamiento a considerar en adultos con
CBC no candidatos a manejo quirúrgico, cuando el tumor sea considerado de bajo
riesgo para la recurrencia.
Terapia Fotodinámica (TFD) comparada con Criocirugía
La
terapia fotodinámica es igual de efectiva que la criocirugía. Se recomienda la
terapia fotodinámica en lugar de la criocirugía, en pacientes con carcinoma
basocelular no candidatos a extirpación quirúrgica, cuando el resultado
cosmético sea importante para el paciente
Terapia Fotodinámica (TFD) comparada con 5-FU comparado con Imiquimod
Se
recomienda el uso terapia fotodinámica (un ciclo de 2 aplicaciones de MAL) o
5-fluorouracilo (2 aplicaciones diarias por 4 semanas) en lugar de imiquimod
tópico, en pacientes no candidatos a tratamiento quirúrgico.
Se
recomienda el uso del fluorouracilo en lugar de la terapia fotodinámica, en
adultos con carcinoma basocelular no candidatos a tratamiento quirúrgico, por
su seguridad, en términos de un menor número de episodios de dolor grave.
En
adultos con carcinoma basocelular no candidatos a manejo quirúrgico, la terapia
fotodinámica es una buena opción de tratamiento cuando el paciente no pueda
realizar un tratamiento tópico prolongado con 5-fluorouracilo (durante 4
semanas).
Imiquimod
Se recomienda el imiquimod como opción de tratamiento, en adultos con CBC no candidatos a tratamiento quirúrgico, sólo en tumores clasificados como de bajo riesgo para la recurrencia, sólo si no se cuenta con la opción de terapia fotodinámica o 5- fluorouracilo tópico
Se
recomienda el imiquimod como tratamiento de carcinoma basocelular, en aquellos
pacientes no candidatos a manejo quirúrgico, cuando la variante clínica e
histológica sea superficial.
Criocirugía
Criocirugía
comparada con Radioterapia
La
radioterapia es más efectiva e igual de segura que la criocirugía para el
tratamiento de carcinoma basocelular, en pacientes no candidatos a extirpación
quirúrgica. Se recomienda su aplicación antes que la criocirugía, por el menor
riesgo de recurrencias al año.
Criocirugía comparada con Extirpación Quirúrgica
No se
recomienda la criocirugía como opción terapéutica para el carcinoma
basocelular, en pacientes no candidatos a cirugía, cuando existan otras
alternativas disponibles más eficaces.
Radioterapia
Se recomienda
la radioterapia como alternativa terapéutica en pacientes con CBC no candidatos
a extirpación quirúrgica. Se recomienda los siguientes esquemas de radioterapia
(todos tienen BED3 de 100Gy) (ver cuadro 1) para obtener un buen resultado
cosmético:
i. 50Gy
/ 15 fracciones
ii.
36.75Gy / 7 fracciones
iii.
35Gy / 5 fracciones
La
radioterapia está contraindicada en pacientes con síndromes genéticos con
predisposición a cáncer de piel, como el síndrome de Gorlin y el Xeroderma
Pigmentoso. Tampoco se recomienda en adultos menores de 60 años por el riesgo
de inducir la aparición de un segundo carcinoma basocelular en el área tratada.
La
radioterapia se recomienda en adultos con CBC no candidatos a tratamiento
quirúrgico, en tumores:
1. con
extirpación incompleta,
2.
recurrentes,
3.
clasificados de alto riesgo para la recurrencia
4. con
invasión a hueso y cartílago
5.
localizados en orejas, manos, piernas y genitales. (Ver cuadro 1)
CARCINOMA BASOCELULAR LOCALMENTE
AVANZADO Y METASTASICO
Radioterapia
Se
recomienda la radioterapia en los casos de CBC localmente avanzados y
metastásicos, como monoterapia o en combinación con el tratamiento quirúrgico.
Quimioterapia
Por el
momento, no existe evidencia para recomendar la quimioterapia, o la combinación
con extirpación quirúrgica y radioterapia para el tratamiento de los casos de
CBC localmente avanzado o metastásico.
Inhibidores
de la vía Sonic Hedgehog (SHH)
Se recomienda el uso del vismodegib para el tratamiento del CBC localmente avanzado y metastásico.
En los
casos de CBC localmente avanzado se recomienda el tratamiento con vismodegib
previo al tratamiento combinado con cirugía y radioterapia.
Los
cuidados generales para pacientes con historia de CBC que se recomiendan son:
•
Fotoprotección: con filtros solares de amplio espectro o pantallas solares,
además de uso de sombrero, sombrilla y ropa que cubra áreas de riesgo.
•
Evitar prácticas que favorezcan el bronceado Autoexploración en toda la
superficie cutánea.
En
condiciones ideales en pacientes con CBC el seguimiento debería ser toda la
vida, pero al no poder otorgar este beneficio la mayoría de las instituciones
de salud, se ha propuesto seguimiento cada 6-12 meses posterior al tratamiento
entre 3-5 años en los siguientes casos:
•
Pacientes con alto riesgo de recurrencia
•
Tumores recurrentes que recientemente hayan recibido un tratamiento
•
Historia de múltiples carcinoma basocelulares.
• Carcinoma basocelular metastásico, y en esta circunstancia el seguimiento debe ser por un equipo multidisciplinario de acuerdo a las necesidades en cada paciente.
No se
recomienda de forma rutinaria el uso de retinoides tópicos y orales como medida
de prevención secundaria en pacientes con historia de CBC
Existe
controversia en la bibliografía en cómo hacer el seguimiento de pacientes con
carcinoma basocelular, en esta guía se propone que debe evaluarse por su médico
tratante posterior a un tratamiento a los 3, 6 y 12 meses; pasado ese tiempo el
seguimiento puede ser anual en el servicio de dermatología hasta completar 3-5
años de acuerdo a las características de cada caso.
Se
recomienda referir a especialidad de dermatología a los adultos con sospecha de
carcinoma basocelular, que presenten neoformaciones exofíticas con o sin
ulceración, asintomáticas, sin respuesta a tratamiento convencional.
Se
recomienda confirmar la sospecha de carcinoma basocelular con realización de
biopsia cutánea, de acuerdo con resultado histológico referir a especialidad de
oncología quirúrgica a los pacientes clasificados con alto riesgo de
recurrencia.
Se
recomienda posterior a tratamiento de carcinoma basocelular realizar
contrarreferencia para seguimiento por parte de dermatología.
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