ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO

La hipertensión es el trastorno medico más común del embarazo y complican 1 de cada 10 gestaciones. La principal preocupación acerca de la presión arterial elevada son sus posibles efectos perjudiciales, tanto para la madre como para el feto.

Un desorden hipertensivo, se diagnostica cuando las cifras tensionales están por encima de 140x90mm de Hg, después de la semana 20 de gestación, en paciente previamente normotensa, sin proteinuria

 

Los desórdenes hipertensivos en el embarazo pueden ser clasificados como:

 

HIPERTENSIÓN GESTACIONAL:

Hipertensión que se presenta después de la semana veinte de gestación, proteinuria negativa. En el postparto (12 semanas) cifra tensionales normales (Hipertensión transitoria). Cifras elevadas (Hipertensión crónica).

 

PRE-ECLAMPSIA

Hace referencia a la presencia de cifras tensionales mayores o iguales a 140/90 mmhg, proteinuria mayor a 300 mg/24 h, Creatinina Sérica elevada (>30 mg/mmol), en la gestante con embarazo mayor a 20 semanas o hasta dos semanas posparto.

 

PRE-ECLAMPSIA CON DATOS DE SEVERIDAD

Cifras tensionales mayor o igual 160x110 mmHg y síntomas con compromiso de órgano blanco. Puede cursar con cefalea, visión borrosa, fosfenos, dolor en flanco derecho, vómito, papiledema, Clonus mayor o igual a 3+, hipersensibilidad hepática, Síndrome HELLP, trombocitopenia (plaquetas menores a 150.000 mm3, elevación de las lipoproteínas de baja densidad (LDL), enzimas hepáticas elevadas (ALT o AST).

 

ECLAMPSIA

Es una complicación de la pre-eclampsia severa, frecuentemente acompañada de síntomas neurológicos, que incluye: convulsiones (eclampsia), hiperreflexia, cefalea, alteraciones visuales (fotopsia, escotomas, ceguera cortical, vasoespasmo retinal), enfermedad cerebro vascular, edema pulmonar, abruptio placentae, puede aparecer hasta el décimo día postparto.

HIPERTENSIÓN CRÓNICA

Definida como la presencia de hipertensión arterial mayor o igual a 140- 90 mmHg antes del embarazo, antes de la semana veinte de gestación o hasta la semana sexta postparto, asociada o no a proteinuria.

 

HIPERTENSIÓN CRÓNICA MÁS PRE-ECLAMPSIA SOBREAGREGADA

Hace referencia al desarrollo de pre-eclampsia o eclampsia en una mujer con hipertensión crónica preexistente.

 

Los desórdenes hipertensivos están asociados con severas complicaciones maternas y contribuyen a la mortalidad materna. Asimismo, incrementan la presencia de parto pretermino, restricción del crecimiento intrauterino, bajo peso para edad gestacional y muerte perinatal. Se estima que su incidencia es de 5 a 10%.

El control prenatal de toda paciente embarazada debe incluir la identificación de factores de riesgo para desarrollo de hipertensión gestacional y/o preeclampsia, los cuales se deben reconocer de forma oportuna.

 

Los factores de riesgo reconocidos, asociados a hipertensión gestacional y preeclampsia incluyen:

• Edad materna
• Paridad
•  Raza
•  Historia familiar de pre-eclampsia
•  Presión arterial materna (Presión arterial Media)
•  Embarazo mediante técnicas de reproducción asistida.
• Índice de masa corporal
•  Comorbilidad:
•  Diabetes mellitus
•  Hipertensión arterial crónica
•  Insuficiencia renal crónica
•  Trastornos inmunológicos (LES , SAAF)
•  Trombofilias

Es recomendable la identificación de factores de riesgo para preeclampsia, idealmente en el primer trimestre, cuando la prevención puede tener un impacto benéfico.

 

Se recomienda la búsqueda intencionada de los siguientes factores de riesgo asociados a trastornos hipertensivos asociados al embarazo:

•  Paridad
•  Historia familiar de pre-eclampsia
•  Diabetes mellitus
•  Hipertensión arterial crónica
•  Presión arterial materna
•  Edad materna
•  Índice de masa corporal

 

Es recomendable la verificación de los signos vitales, incluyendo la presión arterial en todas las consultas prenatales.

 

Es recomendable mantener cifras de presion arterial durante el primer trimestre:

Sistólica: 115 a 120mmHg

Diastólicas: 65 a 80mmHg.

 

En aquellas paciente con diagnóstico de SOP previo a la gestación y/ o resistencia a insulina que tomaban metformina como parte del tratamiento, es recomendable continuarlo durante la gestación.

 

Factores feto-placentarios asociados al desarrollo de pre-eclampsia son: embarazo múltiple, hidrops fetalis no inmune, enfermedad trofoblastica gestacional, triploidias.

 

Es recomendable la identificación de factores personales, cardiovasculares, metabólicos, tromboticos y feto- placentarios, para otorgar tratamientos personalizados que podrían ofrecer una oportunidad para proveer una prevención personalizada de los trastornos hipertensivos del embarazo.

 

Es recomendable el manejo temprano de la presión arterial, insulino-resistencia, perfil anormal de lípidos, deficiencia de calcio o hiperhomocisteinemia para favorecer la reducción de la tasa de preeclampsia en casos seleccionados.

Los algoritmos de predicción de preeclampsia en el primer trimestre incorporan múltiples factores de riesgo como:

• Personal
• Placentario
• Cardiovascular
• Metabólico
• Trombotico

 

Es recomendable identificar grupos de riesgo para desarrollo de trastornos hipertensivos del embarazo, estableciendo un diagnóstico temprano de la enfermedad y una reducción de las complicaciones asociadas con preeclampsia.

 

Se recomienda la identificación de factores de riesgo maternos, el cálculo de IMC y presión arterial media desde la primera consulta de control prenatal.

Se recomienda la medición del índice de pulsatilidad de las arterias uterinas y cálculo de IP medio entre la semana 11-13.6, en caso de contar con los recursos (Ultrasonido Doppler y operador capacitado).

 

Se recomienda que en aquellas pacientes en quienes se detecte riesgo de hipertensión gestacional y/o preeclampsia durante el embarazo deben ser vigiladas por el personal médico de primer nivel.

La evaluación de los trastornos hipertensivos en el embarazo incluye la evaluación del riesgo de preeclampsia, la gravedad de la preeclampsia y la presencia de hallazgos relevantes adicionales, incluyendo causas identificables de hipertensión o Enfermedad renal.

 

Actualmente existen tres métodos de estimaciones proteinuria. El mas popular es el análisis de la tira reactiva en orina y es semicuantitativa, la segunda es el "patrón oro" cuantificación de proteinas en orina de 24 horas, pero está limitado por su disponibilidad y limitaciones de tiempo, finalmente la tercera es la estimación de la relación proteína urinaria: creatina (UPCR) en muestras de orina aleatoria, sin embargo el valor de los puntos de corte de este último método varía de acuerdo a cada centro hospitalario

 

Las mujeres embarazadas con baja sospecha de preeclampsia deben ser evaluadas para la detección de proteinuria en cada visita prenatal a través de tira reactiva, por lo menos 1 vez al mes.

Las mujeres diagnosticadas con hipertensión gestacional o hipertensión arterial crónica y embarazo o mujeres con riesgo elevado para el desarrollo de preeclampsia, es recomendable solicitar pruebas para la medición de proteinuria (recolección de orina de 24 horas para cuantificar la cantidad de proteinuria) en cada visita de control prenatal.

Un resultado por tira reactiva de 1+ requiere confirmación a través de recolección de orina de 24 horas para cuantificar la cantidad de proteinuria, debido a que se correlaciona con 0.3 g o más de proteinuria. 

Si se detecta hipertensión durante el embarazo en mujeres previamente sanas o en aquellas con alto riesgo de preeclampsia (>140/90mmHg o proteinuria por tira reactiva en orina > 1+ o cuantificación de proteínas en orina de 24 horas > 300mg/24 horas o índice de proteina:creatina >0.28), se sugiere evaluar la hospitalización a corto plazo, para distinguir la hipertensión gestacional, preeclampsia o hipertensión arterial crónica secundaria y en caso de confirmarse el trastorno hipertensivo iniciar el tratamiento adecuado.

 

Es recomendable en las mujeres jóvenes que son diagnosticadas con hipertensión en etapas tempranas del embarazo, evaluar causas secundarias de hipertensión.

Los exámenes de laboratorio recomendados para monitorear a las pacientes con trastornos hipertensivos del embarazo son: Hemoglobina y hematocrito, recuento plaquetario, AST, ALT, Deshidrogenasas lactica (DLH), creatinina y en presencia de proteinuria, cuantificación de proteínas en orina de 24 horas.

 

La medición de ácido úrico suele utilizarse como marcador de la gravedad de la preeclampsia.

 

Para todas las mujeres con embarazo e hipertensión crónica, es recomendable que reciban una valoración basal de la función renal, que incluya creatinina sérica, Nitrógeno ureico en sangre y cuantificación de proteína urinaria en recolección de 24 horas en cada consulta prenatal

 

En la mujer con hipertensión crónica y embarazo se recomienda evaluar el daño en órgano blanco. La evaluación depende de la gravedad, pero se recomienda incluir la evaluación de la función renal, la electrocardiografia y la evaluación oftalmológica.

 

La monitorización del feto incluye ultrasonido fetal (para evaluar el peso fetal y el volumen del líquido amniótico), prueba sin estrés (para evaluar la reactividad del ritmo cardiaco fetal) o la determinación del perfil biofísico (para evaluar el bienestar fetal).

 

Amerita hospitalización urgente aquella paciente que presente: hipertensión severa, dolor en epigastrio, dolor en hipocondrio derecho, nausea y vómito, aun cuando no se demuestre de manera inmediata proteinuria.

PROFILAXIS CON ACIDO ACETIL SALICILICO

 

Las dosis baja de aspirina (AAS) se asocian a una mejor invasión trofoblastica a las arterias espirales por incremento de la producción de factor de crecimiento placentario, disminución de la apoptosis de las células trofoblasticas , asi como un mejor balance en el perfil de citosinas .

Se recomienda el uso de AAS a dosis bajas (80- 150mg) administración nocturna, en pacientes de alto riesgo o con screening positivo para preeclampsia antes de la semana 16.

 

No se recomienda la administración de AAS en pacientes de bajo riesgo, así como el inicio de profilaxis más allá de la semana 16.

 

El uso de AAS se debe suspenderse a la semana 36 de gestación debido a sus efectos en la capacidad de coagulación neonatal.

Las recomendaciones para la suplementación de calcio, se basan en ensayos controlados aleatorios que incluyen al menos 1 g/ d de suplementos orales para las mujeres con una ingesta dietética baja de calcio, definida como ≤600 mg / día.

 

No se recomienda el uso de anticoagulantes como profilaxis para preeclampsia, en ausencia de patología como trombofilias o síndrome de anticuerpos antifosfolipidos.

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO

 

No se recomienda la restricción de calorías durante el embarazo para mujeres con sobrepeso u obesidad, ya que no se ha asociado con una menor incidencia de preeclampsia o hipertensión gestacional, y la restricción calórica puede contribuir a la cetosis en el feto.

Se recomienda la ingesta de dietas normosodicas en mujeres de riesgo bajo.

 

Se recomienda en las pacientes con bajo riesgo para preeclampsia establecer un plan de ejercicio de forma individualizada.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

 HIPERTENSIÓN GESTACIONAL

 

No todas las pacientes con hipertensión gestacional requieren tratamiento antihipertensivo.

El tratamiento debe ser considerado cuando la presión arterial se encuentra persistentemente por arriba de 90 mmHg.

Por su seguridad para el uso durante el embarazo, se recomienda la metildopa como medicamento de primera línea en el tratamiento de hipertensión gestacional

La metildopa puede tener efectos secundarios como sedación y alteración de los patrones de sueno por su efecto a nivel central que disminuye el tono simpático.

Un potencial efecto secundario es la ligera elevación de enzimas hepáticas, lo que puede causar confusión en el diagnóstico de complicaciones hepáticas.

Se recomienda el uso de bloqueadores de canales de calcio como parte del tratamiento de hipertensión gestacional.

 

Es posible continuar el tratamiento con bloqueadores de canales de calcio cuando se requiere usar sulfato de magnesio de acuerdo a criterio médico.

Se debe utilizar hidralazina como alternativa de segunda línea en el tratamiento de la hipertensión gestacional tomando en cuenta los posibles efectos secundarios y la dosificación.

 

HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA CRÓNICA

 

Durante el embarazo, el tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los antagonistas de los receptores de angiotensina 2 están contraindicados, ya que se asocian a daño fetal.

El uso de diuréticos en la paciente con hipertensión crónica durante el embarazo se asocia con disminución volumen de plasma materno, lo que puede condicionar reducción de la perfusión placentaria.

 

Es recomendable sustituir los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los antagonistas de los receptores de angiotensina 2 (ARA 2), por alfametildopa, nifedipino, o hidralazina para control de la presión arterial en la paciente con hipertensión arterial sistémica crónica y embarazo.

 

Se sugiere mantener las cifras de tensión arterial por debajo de 130/80 mmHg.

La metildopa para mantener el control de la hipertensión arterial durante el embarazo es el tratamiento de primera línea.

Los bloqueadores de canales de calcio constituyen la segunda línea de fármacos antihipertensivos administrados durante la gestación.

En la paciente con hipertensión crónica el objetivo es mantener la presión arterial ≤ 140/90 mmHg.

Cuando existen condiciones comórbidas el objetivo debe ser mantener la presión arterial ≤130/80 mmHg.

Para las mujeres con hipertensión gestacional tratada con antihipertensivos, se recomienda mantener la presión arterial ≤140/90 mmHg

En cada visita prenatal debe evaluarse las complicaciones de hipertensión crónica en el embarazo por medio de la medición de la presión arterial, determinación de proteínas en orina, crecimiento uterino y síntomas maternos de preeclampsia.

 

La vigilancia prenatal en la mujer con hipertensión gestacional o hipertensión arterial sistémica crónica se recomienda cada 2 a 3 semanas.

Se debe proporcionar consejería con respecto a las estrategias de tratamiento, los riesgos de la medicación a la mujer embarazada con diagnóstico de trastorno hipertensivo en el embarazo

 

La vigilancia para la restricción del crecimiento fetal que comienzan en el tercer trimestre por medio de ultrasonido se recomienda realizarlo a intervalos de

2 a 4 semanas, dependiendo de la presión arterial materna, los medicamentos, las complicaciones y los hallazgos en las exploraciones previas.

 

Debido a la asociación entre la hipertensión crónica y la muerte fetal el perfil biofísico modificado (incluye prueba de condición fetal sin estrés y medición del

Líquido amniótico) son pruebas recomendadas cada 1 a 2 semanas. Si el resultado del perfil es bajo, puede recurrirse al perfil biofísico completo considerando la edad gestacional, las condiciones maternas y medicación materna para determinar el momento oportuno de la interrupción de la gestación. 

 

Se recomienda el inicio de pruebas de bienestar fetal a partir de las 32-34 semanas en pacientes con trastorno hipertensivo del embarazo controlado, y se puede considerar realizarlas a edades gestacionales menores si existen condiciones de muy alto riesgo para la madre y el feto.

 

La prueba de bienestar fetal sin estrés es recomendable realizarla de forma semanal en embarazos >32 semanas. La recomendación para las pruebas semanales se basa en la baja probabilidad de muerte fetal intrauterina en los 7 días siguientes a una prueba tranquilizadora en la mayoría de las condiciones clínicas. 

En las unidades que cuenten con el recurso, la velocimetría Doppler puede realizarse en la evaluación de pacientes con trastorno hipertensivo y sospecha de feto con restricción del crecimiento intrauterino (RICU) o durante el seguimiento de fetos con diagnostico confirmado de RCIU.

 

Las mujeres embarazadas en riesgo de desarrollar preeclampsia deben recibir una orientación anticipada con respecto a los síntomas de la preeclampsia (incluyendo dolor de cabeza severo, problemas de la visión (borrosa, destellando) y dolor severo debajo de las costillas para ser reportado al personal de salud en cada visita prenatal y preferentemente consignándolo en el expediente clínico.

Se recomienda que en mujeres con hipertensión crónica y embarazo bien controladas el nacimiento sea considerado entre las 38 y 39+6 semanas de gestación, favoreciendo la via vaginal.

 

Se recomienda la inducción de trabajo de parto en mujeres con trastorno hipertensivo controlado después de las 38 semanas considerando las condiciones obstétricas.

Ameritan hospitalización urgente aquella paciente que presente: hipertensión severa, dolor en epigastrio, dolor en hipocondrio derecho, nausea y vómito , aun cuando no se demuestre de manera inmediata proteinuria.

Se recomienda la referencia de primer a segundo nivel de atención en casos de paciente con:

 Diagnostico de trastorno hipertensivo en el embarazo.

 Datos clínicos que sugieran la aparición de preeclampsia (cifras tensionales >140/90mmHg, síntomas visuales, cefalea persistente, dolor epigástrico, proteinuria).