La
fractura facial de los huesos nasales es sin lugar a dudas la más frecuente,
esto debido a que la nariz es la parte más sobresaliente del esqueleto facial,
por lo tanto el área más expuesta a sufrir traumatismos.
Las
fracturas nasales ocurren más frecuentemente en hombres que en mujeres en una
relación de 2:1, siendo la segunda y tercera décadas de la vida la edad de
predilección. En los niños la caída de bicicleta y el golpe directo con objetos
es la forma de trauma más común y los accidentes automovilísticos y contusiones
en el área medio facial con objetos sólidos y por violencia lo es en los
adultos.
La
naturaleza y la extensión de la lesión dependen de las características del
trauma; la relación de fuerza por masa es uno de los elementos básicos en el
mecanismo físico de estas lesiones.
Una vez
realizada una buena historia clínica se orienta el manejo a definir y controlar
las dos principales urgencias de las fracturas nasales: la epistaxis y el
hematoma septal. Aunque la mayoría de las fracturas nasales pueden manejarse
mediante una reducción cerrada simple, el tipo de fractura y el daño septal
concomitante influyen en los pormenores del plan para la reducción y también en
el pronóstico.
En su
tratamiento inicial se observa un alto porcentaje de deformidad nasal postraumática.
Las
fracturas nasales se definen como la pérdida de continuidad ósea, que ocurre
como resultado de las fuerzas transmitidas por un trauma facial directo en la
pirámide nasal.
PROMOCION A LA SALUD
Las fracturas de huesos nasales se presentan con mayor frecuencia en individuos de 15 a 30 años de edad, predominando en el sexo masculino (2:1).
Las
causas más frecuentes de fracturas nasales son: agresión física, actividades
deportivas, caídas, y accidentes de vehículos automotores.
Las
causas más frecuentes de fracturas nasales son: agresión física, actividades
deportivas, caídas, y accidentes de vehículos automotores.
Se
recomienda promover entre la población:
- • Utilizar el cinturón de seguridad
- • Conducir automóviles con bolsas de aire
- • No manejar en estado de intoxicación etílica o con efectos de estupefacientes
- • Usar protectores bucales al practicar cualquier deporte: football, basketball, jockey o patinaje, entre otros
- • Utilizar casco al andar en bicicleta y realizar actividades deportivas
- • Emplear caretas en la jornada laboral
- • Utilizar asientos con cinturones de seguridad especiales para niños menores de 12 años, los cuales se deben adaptar de acuerdo a la edad y talla del niño
- • Evitar que los niños viajen en el asiento delantero del automóvil.
Las
lesiones faciales producidas a baja velocidad habitualmente causan fracturas de
septum nasal o dislocaciones a lo largo del surco vomeriano; las lesiones
provocadas a alta velocidad con frecuencia ocasionan fracturas septales a través de los cartílagos cuadrangulares
más delgados.
Los
traumatismos frontales directos aplicados sobre el dorso nasal producen
fracturas de la parte delgada de los huesos nasales, causando fracturas
nasoetmoidales. Los traumatismos laterales son los responsables de la mayor
parte de las fracturas nasales.
Investigar
los antecedentes relacionados con la lesión en cara: etiología, mecanismos,
dirección y fuerza del traumatismo.
Cuando se evalúa a un paciente con lesión nasal aguda se recomienda inspeccionar además, todas las estructuras óseas de la cara (eminencias malares, orbitas, arco cigomáticos, maxilares) y los dientes, así como verificar la permeabilidad de la vía aérea.
Establecer si existía deformidad antes del trauma preguntándole directamente, al paciente, algún familiar, o bien solicitándole una fotografía previa.
Debido a la alta irrigación sanguínea en la región nasal (plexo de Kiesselbach), la epistaxis puede ocurrir posterior a traumas nasales menores.
Además del plexo de Kiesselbach, el sangrado
puede proceder de otros vasos de la nariz; la ubicación de la epistaxis puede
orientar sobre su origen:
- • Sangrado nasal anterior: arteria etmoidal anterior o rama de la arteria oftálmica
- • Sangrado nasal posterior: rama de la arteria esfenopalatina
Algunas fracturas nasales no producen deformidad ósea, la presencia de epistaxis puede ser el único dato clínico.
Las
laceraciones en la mucosa pueden indicar la presencia de una fractura nasal
subyacente.
Para realizar el diagnóstico clínico de fractura de huesos nasales se recomienda en la:
Inspección visual:
- • Identificar epistaxis: unilateral o bilateral (sin este signo es poco probable que exista fractura)
- • Buscar edema y tumefacción
- • Identificar hundimiento del dorso o paredes laterales
- • Revisar la presencia de desviación lateral
- • Buscar heridas cutáneas
- • Investigar telecanto (fracturas naso- etmoidales)
Palpación manual:
- • Evaluar el dorso y las paredes laterales de la nariz
- • Investigar crepitación
Rinoscopia:
- • Identificar si el tabique está desviado o luxado
- • Buscar la presencia de hematomas
- • Investigar la presencia de lesión en la mucosa nasal, así como perforación o desplazamiento del septum.
Una complicación frecuente que se presenta en fracturas nasales es el hematoma septal, el cual se puede observar durante la exploración en la pared media (septal) como un abultamiento bajo en la mucosa fluctuante, y se puede confundir con una desviación septal.
Buscar de manera dirigida la presencia de hematoma septal. Para distinguirlo se puede utilizar un objeto romo y tocar el hematoma, si éste se hunde sin ofrecer resistencia es un hematoma.
Es importante hacer el diagnóstico temprano de fracturas relacionadas, particularmente las que involucran el hueso etmoides con daño de la lámina cribiforme resultando con esto en fístulas de líquido cefalorraquídeo.
Un hallazgo que debe alertar al clínico para la pronta derivación del paciente al especialista es la salida de líquido cefalorraquídeo a través de la nariz.
Durante la exploración física investigar si existe salida de líquido cefalorraquídeo manifestado como rinorrea clara o transparente, frecuentemente unilateral.
Las estructuras nasales internas se visualizan mejor si se examinan después del taponamiento de la nariz (con un vasoconstrictor) durante varios minutos.
Para el control de la epistaxis se coloca un algodón empapado con agua oxigenada atornillándolo. También puede utilizarse para empapar o ser aplicado en pulverizaciones, oximetazolina al 0,05%, lidocaína al 2% con epinefrina o adrenalina 1:1000, si no existen contraindicaciones.
Para evaluar las estructuras nasales, se recomienda:
- • Utilizar un rinoscopio
- • Retirar los coágulos por medio de irrigaciones con solución salina y succión
- • Empacar la nariz con gasas embebidas en soluciones vasoconstrictoras durante 5 minutos.
En
aquellos casos en los que esté contraindicado su uso (como es el caso de
pacientes con hipertensión arterial sistémica) se recomienda como alternativa
la utilización de agua oxigenada al 50%.
Las fracturas nasales se pueden clasificar,
en:
• Grupo 1: fracturas nasales no relacionadas con desplazamiento de los fragmentos ni con deformidad septal
• Grupo 2: Fracturas nasales con Grupo 2 deformidad septal, desplazamiento de los fragmentos y evolución no mayor de los cinco días
• Grupo 3: Fracturas nasales con deformidad septal importante o fracturas que exceden los cinco días de evolución.
Es recomendable distinguir el tipo de las fracturas nasales desde el inicio de la atención, lo cual definirá su manejo.
Se
recomienda clasificar las fracturas expuesta de nariz con base a la
clasificación propuesta por Gustillo (ver anexo 6.3, cuadro 1).
Dos
proyecciones radiográficas son de utilidad para el estudio de los traumatismos
nasales:
•
Perfilograma nasal, que ayuda a definir con detalle los huesos nasales y
generalmente, hace evidente una fractura nasal
•
Proyección de Waters, la cual muestra el dorso de la pirámide ósea, el septum
nasal, la apertura piriforme y los huesos faciales adyacentes (órbita y
etmoides).
Las radiografías simples (lateral de huesos de la nariz y Waters) y la tomografía computarizada son herramientas esenciales para realizar el diagnóstico y la clasificación de la fractura nasal.
Se recomienda solicitar perfilograma nasal con técnica blanda y radiografía de Waters, a todo paciente con sospecha clínica de fractura en los huesos nasales.
La
tomografía axial computarizada puede ser de utilidad en traumatismos faciales
graves con sospecha de lesión de estructuras adyacentes.
La
tomografía computarizada esta indicada en pacientes con fractura nasal cuando
existe:
•
Salida de líquido cefalorraquídeo.
•
Movimientos oculares anormales.
Se recomienda realizar tomografía computarizada en aquellos pacientes de fracturas nasales con sospecha de lesión ósea o de tejidos blandos adyacentes (ejemplo: politraumatizados, pérdida del estado de conciencia, alteraciones visuales o salida de líquido cefalorraquídeo a través de narinas)
TRATAMIENTO NO QUIRURGICO
Se recomienda que después de asegurar la permeabilidad de la vía aérea, adecuada ventilación y estabilidad general del paciente, se inicie la atención a la propia fractura nasal.
El
manejo inicial de las fracturas nasales está orientado a definir y controlar
las dos principales urgencias: la epistaxis y el hematoma septal.
Para
controlar la epistaxis se recomienda como primera elección: colocar un algodón
con extensión aproximada de 10 cm impregnado con vasoconstrictor (oximetazolina
al 0.05% o fenilefrina al 0.25%), esperar el efecto uno o dos minutos, retirar
y reexplorar la cavidad nasal. Cuando este contraindicada la utilización de
vasoconstrictores nasales (como es el caso de pacientes con hipertensión
arterial sistémica) y, alternativa el uso de agua oxigenada al 50%.
En los casos de fracturas expuestas es recomendable la administración de antimicrobianos desde el ingreso a urgencias, por vía intravenosa y en las 3 primeras horas después de la lesión.
En las
infecciones de las fracturas abiertas tipo I y II los organismos más frecuentes
son Staphylococcus. aureus, Estreptococo y gérmenes aerobios Gram negativos.
Las cefalosporinas de primera generación son el tratamiento de elección para el manejo antimicrobiano de las fracturas expuestas tipo I y II, en las tipo III se agrega un aminoglucósido al régimen; cuando existe la sospecha de anaerobios se debe valorar el uso de penicilina.
El tratamiento antimicrobiano que se recomienda para las fracturas tipo I y II es cefalosporinas de primera o segunda generación y como alternativa quinolonas; para las fracturas tipo III se recomienda agregar un aminoglucósido.
En las
heridas contaminadas con tierra o heces o en aquellas que presentan tejidos con
áreas de isquemia es recomendable agregar penicilina (ver anexo 6.3, cuadro 2).
Es recomendable mantener el tratamiento antimicrobiano 3 días en las fracturas tipo I y II y durante más de 5 días en las de tipo III.
Se recomienda la administración de paracetamol para el manejo del dolor.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
El
diagnóstico y el tratamiento del hematoma septal deben realizarse en las
primeras 24 horas posteriores al accidente, para evitar infección y la pérdida
del cartílago por necrosis.
La
falta de detección de un hematoma septal puede originar deformidad de la nariz
“en silla de montar”, lo cual puede requerir una reconstrucción quirúrgica mas
extensa.
Si durante la exploración de la cavidad nasal se identifica un hematoma septal deberá ser evacuado y drenado de forma inmediata, junto con el uso de una ferulización oportuna y empaquetamiento nasal para prevenir la reacumulación de sangre.
Para
fracturas sin desplazamiento ni deformidad de los fragmentos (grupo 1) se utiliza
fijación nasal externa.
Los pacientes con fracturas nasales, con deformidad septal, desplazamiento de los fragmentos y evolución no mayor de los cinco días (grupo 2) generalmente requieren de reducción cerrada.
Para el
tratamiento de las fracturas nasales del grupo 1 y 2 se recomienda seguir los
pasos señalados en el cuadro 3 del anexo 6.3
Los pacientes con deformidad septal importante o fracturas que exceden los cinco días de evolución (grupo 3) requieren manejo quirúrgico.
Para el
tratamiento de las fracturas nasales del grupo 3 se recomienda el abordaje
quirúrgico abierto.
Las técnicas de reducción abierta pueden incluir la septumplastía, las osteotomías y la rinoseptumplastía completa. En caso de fractura nasal (grave) con desviación septal realizar reducción abierta y septumplastía como manejo inicial.
En los pacientes con desviación lateral del dorso nasal mayor al 50% del ancho de la nariz, se recomienda realizar reducción abierta y septumplastía. Se recomienda que en los casos con fracturas impactadas o en rama verde se realicen osteotomías.
Se
recomienda referir los siguientes casos con el cirujano maxilofacial:
- Pacientes que presenten síntomas de fractura nasal inmediatamente después del traumatismo o en su evaluación inicial de urgencias y que se encuentran en los primeros 5 días de evolución.
- Pacientes que desarrollan obstrucción de la vía aérea, deformidad nasal o ambos, en las tres semanas posteriores al traumatismo
- Pacientes con historia previa de deformidad y exacerbación de los síntomas posterior al traumatismo
Para
los pacientes con fractura nasal del grupo 1 se recomienda:
- • Citar a la consulta externa una semana después del tratamiento inicial para control y cambio de férula (de micropore)
- • Cita cada semana durante 2 semanas para control y cambio de férula (de micropore) • Valorar egreso y continuar control en unidad de primer nivel de atención
Para
los pacientes con fractura nasal del grupo 2 se recomienda:
- • Citar a la consulta externa 5 días después de la reducción cerrada para retiro de taponamiento nasal anterior, y a los 7 días para retiro de férula de yeso y colocación de férula (de micropore)
- • Cita cada semana durante 2 semanas para retiro de férula de yeso y colocación de férula (de micropore)
- • Valorar egreso y continuar control en unidad de primer nivel de atención
Pacientes
con fractura nasal que requirieron reducción abierta (manejo quirúrgico):
- • Retiro del taponamiento nasal al quinto día con recambio de la férula (de micropore y de yeso)
- • Cita a la consulta externa de otorrinolaringología a los 10 y 14 días después de la cirugía y valorar alta.
Pacientes
que presentaron hematoma septal sin fractura nasal :
- • Retirar el taponamiento al tercer día y valorar formación de recurrencia del hematoma
- • Citar a la consulta a los 7 y 14 días
