urticaria
La
urticaria en general afecta el 15 al 25% de la población en algún momento de su
vida. La urticaria crónica es de origen multifactorial, se presenta con mucho
más frecuencia en la edad adulta, es de muy difícil diagnóstico por su alta
complejidad
La
prevalencia en Estados Unidos de urticaria crónica se reporta hasta de 0.5-0.8%
de la población en general, en nuestro país es de 3.4%, afecta la edad adulta
con mucho más frecuencia, así como al género femenino.
El 80%
de la urticaria crónica es de origen idiopático y de esta el 30 a 40% es de
origen autoinmune del 12 al 1496 de los pacientes con urticaria crónica tienen
en la circulación autoanticuerpos antitiroideos (antitiroglobulina o
antiperoxidasa), de estos pacientes el 5 al 34% son clinicamente y
bioquimicamente eutiroideos. Alrededor del 50 % de los pacientes que cursan con
urticaria se asocia a angioedema. La urticaria crónica persiste hasta por 5
años en el 71% de los casos y el 56% persiste por 10 años, afectando la calidad
de vida.
Es una
reacción delimitada de la piel que se distingue por la aparición de ronchas,
con edema central y un halo eritematoso, acompañada de prurito o sensación de
quemadura, que desaparece en 1-24 horas, no deja huella y persiste por más de 6
semanas
La
urticaria en general afecta del 15 al 25% de la población en algún momento de
su vida. La prevalencia en nuestro país es de 3.4%.
La urticaria crónica es de origen multifactorial, se presenta más frecuentemente en adultos, entre 20 40 años, en el género femenino y el 70 a 80% es de origen idiopático.
La urticaria crónica es de muy difícil diagnóstico y tratamiento.
La
etiología alérgica en la urticaria crónica es la causa menos frecuente.
La
clasificación de la urticaria crónica, desde el punto de vista etiopatogénico
es:
1.
Idiopática (70%)
2. Enfermedades Autoinmunes (40%) siendo la más frecuente la enfermedad tiroidea autoinmune (30%)
3. Física (dermografismo, colinérgico, inducida por frio, solar, acuagénica, ejercicio, por presión)
4. Otras (infecciones, cáncer, etc.)
En la
urticaria crónica idiopática se deberá buscar la causa y considerarse que
dentro de la más frecuente de éstas, se encuentran las enfermedades autoinmunes
o procesos infecciosos, dentro de éste último apartado deberá descartarse la
infección por Hepatitis B ó C, así como infección por Helicobacter pylori.
En los
países en desarrollo, como México, además de las infecciones por virus o
bacterias, deberán descartarse infecciones parasitarias, principalmente por
helmintos como Toxocara cannis.
Las
manifestaciones clínicas de la urticaria crónica son: la roncha con un halo
eritematoso y centro pálido, con desarrollo de nuevas lesiones de forma
continua y de tamaño variable, así como de naturaleza migratoria y con una
resolución completa de las lesiones en menos de 24 horas; se acompaña de
prurito de moderado a intenso.
En los
pacientes con lesiones con una duración de más 24 horas y que se acompaña de
sensación ardorosa o quemante, deberá descartarse vasculitis urticariana.
La urticaria
deberá persistir por más de 6 semanas para considerarse como urticaria crónica.
El
diagnóstico es clínico en la primera etapa, y deberá incluir la historia
clínica completa y las pruebas diagnósticas recomendadas serán de acuerdo con
la etiología, en el caso de la urticaria idiopática se solicitará prueba con
suero autólogo.
En la
enfermedad tiroidea autoinmune solicitar perfil tiroideo, anticuerpos
antitiroglobulina у antiperoxidasa
En
relación a la vasculitis urticariana solicitar biometría hemática completa,
reactantes de fase aguda, anticuerpos antinucleares, examen general de orina y
biopsia.
En caso
de procesos infecciosos es de acuerdo al agente infeccioso, estando dentro de
los más frecuentes panel de hepatitis B y C.
Es de
suma importancia interrogar los factores desencadenantes: tiempo de evolución
de la enfermedad, frecuencia y duración de la roncha, variación diurna, forma,
tamaño y distribución de la roncha, asociación con angioedema (40%), si la
roncha se acompaña de prurito, dolor, antecedentes familiares de urticaria o
atopia, cuadros infecciosos o enfermedades crónicas subyacentes, inducción
relacionada con el ejercicio o agentes físicos, ingestión de medicamentos,
relación con algún alimento, tabaquismo, pasatiempo, si las lesiones
aparecieron en viajes, días festivos o fin de semana, implantaciones
quirúrgicas, reacción a picaduras de insectos, relación con el ciclo menstrual,
si tuvo reacción o no al tratamiento, relacionado con el estrés, calidad de
vida relacionada con la urticaria.
En el
primer nivel de atención deberá diagnosticarse la urticaria crónica si dura más
de seis semanas y se solicitará exámenes de rutina para descartar si hubiera
algún proceso infeccioso.
En el
segundo nivel de atención deberá descartarse la etiología infecciosa e iniciar
tratamiento si hubiera alguna enfermedad autoinmune, en caso de no identificar
la etiología se clasificará como urticaria crónica idiopática.
En el
tercer nivel de atención se descartará urticaria física y se complementarán los
estudios para descartar la enfermedad autoinmune, ya que ésta representa el 40
% de las urticarias idiopáticas.
Se
deberá hacer diagnóstico diferencial con Síndrome de Sjögren, dermatomiositis,
enfermedad mixta del tejido conectivo, artritis reumatoide juvenil, enfermedad
Churg-Strauss, granulomatosis de Wegener, poliarteritis nodosa, dermatosis
urticariana neutrofilica, linfoma de hodgkin de células B, macroglobulinemia de
Waldenstrom, crioglobulinemia, síndrome hipereosinofílico, síndrome de
Schnitzler, gamapatía monoclonal, síndrome de Gleich: angioedema episódico con
eosinofilia, policitemia vera.
La
levocetirizina 5mg/día es mejor que la desloratadina 5mg cada 12 horas.
Los
antihistaminicos de primera generación son útiles en la noche, cuando el
paciente tiene problemas de insomnio; sólo se indica si no conduce automóvil.
El
tratamiento debe tener la finalidad de identificar la causa para poderla
eliminar, así como disminuir la sintomatología.
Se
utilizará antihistamínicos de segunda generación no sedantes (loratadina,
cetirizina, desloratadina, levocetirizina, epinastina, fexofenadina) a dosis
habituales.
Si los
síntomas persisten después de un periodo de una a cuatro semanas se agregará al
tratamiento un antagonista de antihistamínico. leucotrienos cambiar el
Si la
urticaria persiste después de dos semanas, se aumentará hasta cuatro veces la
dosis de los antihistaminicos.
Si los síntomas persisten de una a cuatro semanas se utilizará ciclosporina A, dapsona u omalizumab y antihistaminicos H2.
Durante las exacerbaciones se indicará esteroides sistémicos de tres a siete días.
Se recomienda seguir el algoritmo propuesto.
No se recomienda el empleo de antihistamínicos de primera generación.
No se recomienda el empleo de terfenadina y astemizol. Se recomienda el mismo manejo en adultos y niños.
Se
sugiere el mismo algoritmo en embarazadas y durante la lactancia, aunque la
información de seguridad se limita a la loratadina.
Importante: se puede requerir dosis más elevadas de los medicamentos, pero su perfil de seguridad necesita ser evaluado del beneficio y el efecto adverso.
Los
alimentos histamino liberadores deberán eliminarse por un mínimo de una semana,
entre éstos se encuentran los embutidos, mariscos, etc.
Los antihistaminicos de primera generación en caso de tener insomnio por la enfermedad, pueden ser utilizados por la noche
La
urticaria crónica afecta considerablemente la calidad de vida por la
persistencia de los síntomas en forma impredecible, restringe la asistencia a
sus diferentes actividades, se limita el consumo de alimentos histamino
liberadores, produce alteraciones del sueño, afecta en las áreas fisico, social
y emocional. La calidad de vida es similar a la de un paciente con cardiopatía
isquémica.
Se debe
de evaluar la actividad de la urticaria crónica con la siguiente puntuación:
O= ronchas ausentes y prurito ausente;
1=ronchas <20/24 horas (leve), prurito no molesta (leve);
2=ronchas 21-50/24 horas (moderada), prurito molesta sin interferir actividades; con
3=ronchas >50/24 horas o confluentes (intenso), prurito interfiere actividades de vida diaria.
El
tratamiento de la urticaria crónica debe ser multidisciplinario.
El pronóstico de la urticaria crónica persiste hasta por 5 años en el 71% y el 56% persiste por 10 años.
Se debe
tener presente la asociación angioedema, ya que representa el 40 %.
La vacuna con histamina es útil en la urticaria crónica idiopática.
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