HIPERTENSION ARTERIAL
La Hipertensión Arterial Sistémica
(HAS) es un síndrome de etiología múltiple caracterizado por la elevación
persistente de las cifras de presión arterial a cifras ≥ 140/90 ml/Hg
(NOM-030-SSA2-1999). Es producto del incremento de la resistencia vascular periférica
y se traduce en daño vascular sistémico.
La hipertensión arterial es
considerada como un predictor de morbimortalidad para enfermedades
cardiovasculares, entre las que destacan la enfermedad cerebro vascular, el
infarto del miocardio, la insuficiencia cardíaca, la enfermedad arterial
periférica y la insuficiencia renal. Para el control del paciente hipertenso,
existe una gran variabilidad en el tratamiento farmacológico, en muchos casos,
no se han instrumentado medidas no farmacológicas, y en un elevado porcentaje
no existe un adecuado control de las cifras tensionales, con los consecuentes
incrementos en el riesgo de daño en los órganos blanco, la discapacidad, los
costos de la atención y su repercusión en la economía familiar, en los sistemas
de salud y en el país. Proporcionar una herramienta eficiente a los médicos del
primer nivel de atención, en la prevención (primaria y secundaria), el
diagnóstico oportuno, detección temprana de complicaciones y el tratamiento
adecuado de los pacientes con hipertensión.
Hipertensión arterial sistémica
esencial primaria: La hipertensión arterial sistémica es un síndrome de
etiología múltiple caracterizado por la elevación persistente de las cifras de
presión arterial a cifras ≥ 140/90 ml/Hg.
ESTILOS DE VIDA
- Se recomienda aconsejar a las personas mantener un índice de masa corporal entre 18.5 y 24.9 kg/m2, para prevenir el riesgo de hipertensión arterial sistémica.
- Para el manejo del estrés se recomienda terapias conductuales acompañadas de técnicas de relajación.
- Se recomienda un plan de alimentación con consumo alto de frutas y vegetales, así como con ingesta baja de grasas saturadas.
- Aconsejar al paciente la suspensión del hábito tabáquico y ofrecer su integración a grupos de apoyo.
- Aconsejar al paciente la reducción de sal en la dieta diaria familia
- Sugerir al paciente, disminuir el consumo excesivo de café y otros productos con alto contenido en cafeína.
- Proponer al paciente, realizar cambios en su estilo de vida, dado que la suma de varias intervenciones reduce la presión sistólica 10 mm Hg o más, aproximadamente.
El Riesgo Cardio-Vascular (RCV)
consiste en la suma de múltiples factores que comprenden: antecedentes
heredofamiliares y personales, así como factores que pueden determinarse a
través del interrogatorio, la exploración física y pruebas específicas de laboratorio
y gabinete.
La evaluación de Daño a Órgano
Blanco (DOB) se establece a nivel renal, con:
- Identificación de microalbuminuria 30-300 mg/dl en el examen general de orina.
- Tasa de filtración glomerular (calculado): 30-60 ml/min
La determinación de niveles de
perfil de lípidos (colesterol, triglicéridos, lipoproteínas de alta y baja
densidad) es esencial para establecer el RCV y elegir el tratamiento
complementario, cuando se requiera
La determinación de glucosa,
así como la prueba de tolerancia a la glucosa es relevante sobre todo en
pacientes que no tienen el diagnóstico de Diabetes Mellitus (DM);
considerándose como riesgo cifras de glucosa de 102 a125 mg/dl.
Se recomienda realizar
exploración neurológica para identificar probable daño a órgano blanco
(cerebro).
Se recomienda realizar examen
de agudeza visual (tabla de Snellen), así como exploración de fondo de ojo para
identificar retinopatía.
Se recomienda estimar el riesgo
RCV en pacientes adultos
La historia clínica y la
exploración física en todos los pacientes candidatos de escrutinio preventivo
logran la detección oportuna de hipertensión arterial, dirigiendo la búsqueda
de causas de hipertensión secundaria, registro de factores de cardiovasculares
y la identificación de Daño a Órgano Blanco (DOB) y otras enfermedades
cardiovasculares
Con los antecedentes familiares
del historial clínico puede investigarse la predisposición de hipertensión y
enfermedades cardiovasculares.
El
diagnóstico se establece tras dos mediciones de la presión arterial por
consulta en al menos dos citas continuas.
La palpación del pulso en
reposo determina el ritmo cardiaco y permite identificar arritmias,
especialmente fibrilación auricular
Es conveniente el escrutinio de
la hipertensión arterial a través de la toma periódica de la presión arterial
mediante la estrategia oportunista en la consulta médica
Es preferible que las
determinaciones de la presión arterial en las unidades de salud se realicen por
personal de enfermería capacitado (Cuadro IV).
Se considera diagnóstico
probable de HAS cuando exista elevación de la presión arterial sistémica con
cifras iguales o mayores a 140/90 mm Hg, registradas por personal capacitado.
Los
pacientes que acudan por datos de alarma o por urgencia hipertensiva se
diagnostican como HAS, desde la primera consulta médica
De acuerdo a la presión
arterial, los pacientes se estadifican en (Cuadro V):
- Óptima,
- Normal,
- Normal alta,
- Hipertensión (3 grados)
El modelo de SCORE se aplica en
pacientes con HAS asintomáticos, sin enfermedad cardiovascular, renal o
diabetes mellitus
Establecer diagnóstico de HAS
en la segunda consulta médica (al mes de la primera determinación de la presión
arterial) cuando el paciente manifieste:
> 140/90 mm Hg, Bitácora
positiva (registro de presión arterial en su domicilio) o Ambas situaciones
Integrar diagnóstico de HAS
desde la primera consulta médica en todo paciente diabético con DOB o datos de
insuficiencia renal de moderada a grave (filtración glomerular <60
mL/min/m2), que presente cifras de más de 140/90 mm Hg.
Se recomienda en personas con
HAS, asintomáticas, sin enfermedad cardiovascular, renal o diabetes la
estratificación del riesgo cardiovascular utilizando el modelo SCORE.
Se recomienda la búsqueda
intencionada de daño a órgano blanco particularmente, en aquellos casos con
riesgo moderado o alto, dado que predice la mortalidad independientemente del
puntaje de SCORE (Cuadro VI).
Realizar una adecuada historia
clínica con anamnesis detallada incluyendo historia familiar, factores de
riesgo y una exploración física completa, para identificar la presencia de
signos y síntomas relacionados a hipertensión secundaria, así como establecer
el grado de DOB.
La somatometría incluye (en
posición de pie):
- Peso
- Talla
- Circunferencia de la cintura,
- Cálculo del Índice de Masa Corporal (IMC)
La palpación de un pulso
irregular puede sugerir la presencia de fibrilación auricular.
Como parte de la exploración,
la determinación de la presión arterial se realiza conforme a la técnica
previamente descrita.
Se recomienda tomar el pulso en
reposo desde la primera consulta médica.
En la exploración física
inicial se recomienda investigar, a profundidad: Datos clínicos de DOB Datos sugestivos de hipertensión secundaria.
Los exámenes de rutina
aceptados internacionalmente para estudio de la enfermedad y daño a órgano
blanco, así como identificación de comorbilidades asociadas en un paciente con
HAS, son:
- Citometría hemática
- Química sanguínea y
- electrolíticos séricos (cloro, sodio y potasio)
- Ácido úrico
- Perfil del lípidos (HDL, LDL; colesterol total y triglicéridos)
- Electrocardiograma (ECG)
- Examen general de orina
Entre las pruebas específicas que se realizan para búsqueda de DOB, incluyen:
- Hemoglobina glucosilada
- Proteinuria cuantitativa
- Ecocardiograma
- Monitoreo Holter
- Ultrasonografía (vascular, carotideo, arterial periférico, y renal)
- Fundoscopia
El protocolo de estudio del
paciente con HAS consiste en:
- Citometría hemática
- Química sanguínea y
- Electrolíticos séricos,
- Ácido úrico
- Perfil del lípidos incluyendo HDL, LDL;
- colesterol total y triglicéridos
- Examen general de orina
En establecimientos donde se
cuenten con los recursos y el personal capacitado para la realización e
interpretación del monitoreo de Holter (MAPA), se sugiere un estudio en las
siguientes condiciones:
- Discordancia de la presión arterial registrada en casa y el consultorio,
- Sospecha de hipertensión nocturna por daño renal o apnea del sueño,
- Sospecha de hipotensión autonómica.
En aquellos lugares, en los que
se cuenten con el recurso y personal capacitado, se sugiere la realización de
teleradiografía de tórax (posterior-anterior), como parte del protocolo de
estudio
Sin
condiciones especiales
El tratamiento farmacológico
reduce el RCV, y eventos cardiovasculares y cerebrovasculares, así como la
muerte del paciente con HAS.
En el paciente anciano, el tratamiento
se inicia cuando la presión arterial sistólica es ≥160 mm Hg.
El tratamiento antihipertensivo
se considera en el anciano< 80 años de edad continuarlo cuando la PAS sea de
140 a 159 mm Hg, y el régimen terapéutico sea tolerado adecuadamente.
Persistiendo el descontrol
hipertensivo al fármaco de primera línea, después de alcanzar la dosis máxima
tolerada se adiciona un segundo de fármaco de otra clase (primera línea).
Cuando no se inicia con un
diurético de tiazidas de primera elección en el paciente anciano, se recomienda
adicionar este al régimen del tratamiento como segunda línea
Persistiendo el descontrol
hipertensivo con el tratamiento de dos fármacos, se adiciona un tercer de
fármaco de otra clase de primera línea.
Ante la falla terapéutica de 3
fármacos, se recomienda buscar las posibles causas, entre ellas: a. pobre
adherencia al tratamiento b. sobrecarga de volumen diastólico c. interacciones
farmacológicas (ver cuadro medicamentos) d. condiciones asociadas (obesidad,
tabaquismo, consumo excesivo de alcohol, resistencia a la insulina,
pseudoresistencia al tratamiento y pseudohipertensión).
En paciente adulto mayor <80
años, se considera meta terapéutica de PAS < 140 mm Hg, y de PAD no menos de
65 mm Hg, de observarse tolerancia al tratamiento.
En un paciente adulto mayor
>80 años con una PAS inicial >160 mm Hg, se recomienda reducir la PA
entre 140 y 150 mm Hg, una vez probada una buena condición física y mental, así
como disminuir la dosis de los fármacos de acuerdo a la tolerancia y
sintomatología.
En un paciente anciano, se
recomiendan diuréticos y calcio antagonistas como fármacos de primera línea
para la hipertensión arterial sistólica aislada.
Los beta-bloqueadores no se
utilizan como agentes de primera línea en pacientes jóvenes particularmente,
aquellos con intolerancia o contraindicación a IECA y ARA II, y en mujeres de
edad fértil o pacientes con evidencia de aumento de la actividad simpática
Se sugiere incluir en el
esquema terapéutico de un paciente anciano con HAS, fármacos de primera línea
que no sean beta-bloqueadores.
Prescribir terapia
antihipertensiva si PAS es 140 a 160 mm Hg en presencia de DOB
Se recomienda dar tratamiento
farmacológico en pacientes con HAS, con RCV alto por DOB, Diabetes Mellitus
(DM), Enfermedad Cardiovascular (ECV) o Enfermedad Renal Crónica (ERC).
En pacientes de HAS con DM,
iniciar tratamiento cuando la PAS se encuentre >140 mm Hg.
En el paciente con DM se recomienda,
como orden de preferencia en la elección del fármaco (de primera línea), los
siguientes:
1. IECA o ARA II,
2. Calcio-antagonistas, y
3. Tiazidas a dosis bajas
Realizar la elección del
tratamiento farmacológico en el paciente con DM valorando siempre la presencia
de ERC, así como la excreción urinaria de albumina y otras comorbilidades.
Utilizar terapia combinada con:
1) IECA o ARA II especialmente
en enfermos con diabetes y proteinuria o microalbuminuria, 2) Más
calcioantagonistas de efecto prolongado
En el paciente con DM, la meta
recomendada es PAS <130 mm Hg y PAD < 80 mm Hg
Se recomienda en pacientes con
síndrome metabólico:
1) Medidas generales: a. Bajar
de peso y b. Realizar un programa de ejercicios aeróbicos. 2) Utilizar para la
terapia combinada: a. IECA o ARA II, especialmente en enfermos con proteinuria
o microalbuminuria b. Calcio-antagonistas de efecto prolongado c. Diuréticos
ahorradores de potasio
En pacientes portadores de
angina o infarto del miocardio con hipertensión arterial se utiliza la
combinación de un beta-bloqueador y un IECA. En caso de intolerancia a IECA
puede remplazarse con ARA II o calcio antagonistas en caso de existir
contraindicación para el uso de betabloqueadores
La terapia inicial con
beta-bloqueadores es igual de efectiva que otros agentes antihipertensivos para
prevenir desenlaces coronarios en enfermos con infarto reciente y falla
ventricular. Así como, para reducir el riesgo de exacerbaciones y la mortalidad
en enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Los calcioantagonistas tienen
mayor efectividad que los beta-bloqueadores para reducir la hipertrofia
ventricular izquierda.
En pacientes con hipertrofia de
ventrículo izquierdo no se usa vasodilatadores como hidralazina o minoxidil.
En paciente con cardiopatía
isquémica se recomienda mantener cifras de <130/80 mm Hg
Pacientes con angina estable,
se prefiere el uso de los beta-bloqueadores o calcio antagonistas como terapia
inicial.
En enfermos con infarto
reciente se recomiendan betabloqueadores.
En enfermos con alto RCV, se
recomienda la combinación de un IECA y un calcio-antagonista.
No se recomienda prescribir
calcio-antagonistas en presencia de insuficiencia cardíaca con congestión
pulmonar o evidencia radiológica de la misma.
En insuficiencia cardiaca y
disfunción sistólica, los IECA y los beta-bloqueadores se recomiendan como
terapia inicial.
En enfermos con insuficiencia
cardíaca o disfunción grave del ventrículo izquierdo, se recomienda para el
régimen terapéutico: a. Diuréticos, b. beta-bloqueadores, c. IECA o ARA II.
Utilizar calcio-antagonistas
cuando los beta-bloqueadores están contraindicados o no son efectivos.
En enfermedad cardiovascular:
1) Alcanzar la meta
recomendable: PAS <140 mm Hg
2) Utilizar terapia combinada
con: a. IECA o ARA II b. Más calcio-antagonista
En enfermedades
cardiovasculares con daño en arterias coronarias, evitarse el uso de Nifedipino
de acción corta.
En pacientes con un evento
agudo vascular cerebral no emplearse ni ECA ni ARA, a menos que se eleve
extremadamente la presión arterial.
En pacientes con HAS asociada a
enfermedad cerebrovascular se recomienda la combinación de IECA y diuréticos de
tiazidas.
En pacientes con HAS e
insuficiencia renal no asociada a DM y en ausencia de estenosis de la arteria
renal, se recomienda de primera línea: IECA.
Hipertensión arterial y
nefropatía diabética o no diabética, se recomienda:
1) Utilizar terapia combinada
con:
a. IECA o ARA II
b. Calcioantagonistas de efecto prolongado
c. Los
diuréticos de asa reemplazan a las tiazidas cuando la creatinina sérica es 1.5
mg/dL o la TFG es <30 mL/min/1.73 m.
2) Mantener la meta recomendable PAS <130
mm Hg, en presencia de proteinuria.
Estilos
de vida
Los cambios en el estilo de
vida son la piedra angular en el tratamiento de la HAS.
Para mejorar los niveles de la
presión arterial, se recomienda realizar cambios en el estilo de vida que
incluya una mejora en la alimentación y actividad física diaria.
Se ha
demostrado que el consumo de sal menos de 5 gramos, al día reduce la PAS en 4 a
5 mm Hg en pacientes con HAS y 1 a 2 mm Hg en pacientes sin HAS.
La
ingesta de menos de 2 gramos de sodio disminuye la PAS: 3.47 mm Hg (0.76-6.18)
y en PAD: 1.81 mm Hg (0.54-3.08).
Para pacientes con HAS se
recomienda una ingesta de sodio:
1,500 mg/día en menores de 50
años
1,300 mg/día en 51 a 70
años
1,200 mg/ día en mayores de 70
años
En pacientes con sobrepeso y
obesidad, la reducción de 5 Kg. de peso corporal disminuye, en promedio, la PAS
y PAD 4.4 y 3.6 mm Hg, respectivamente.
Aconsejar al paciente un
consumo de sal de 5-6 gramos por día y reducir a 3 gramos por día, por sus
posibles efectos beneficiosos largo plazo.
En pacientes hipertensos se
recomienda reducción de peso corporal para lograr un IMC de 25 Kg/m. 2
Una dieta rica en frutas y
verduras, baja en grasas saturadas y totales (plan DASH) reduce la presión arterial
de 8 a 14 mm Hg.
Proporcionar al paciente los
siguientes consejos para disminuir el consumo de sal y sodio: a. Escoger
comidas y condimentos con poca cantidad de sal.
b. Comprar vegetales frescos,
congelados o enlatados sin sal añadida.
c. Consumir aves frescas,
pescados y cortes de carne delgado sin grasa en vez de los tipos enlatados,
ahumados o procesados.
d. Escoger para el desayuno
cereales con bajo contenido de sodio
e. Evitar el consumo de
alimentos curados (jamón, tocino, etc.), alimentos enlatados en agua salada y
condimentos.
f. Limitar el consumo de salsa
de soya, salsa teriyaki, inglesa, cátsup y mostaza.
g. Cocinar con hierbas,
especias, limón, lima, vinagre o mezclas de condimentos sin sal.
h. Comenzar por reducir la cantidad
de sal que habitualmente se usa a la mitad.
i. Disminuir el consumo de arroz instantáneo y
comidas precocinadas.
j. Escoger frutas y verduras
frescas en lugar de aperitivos o botanas saladas.
Se recomienda 4 a 5 frutas por
día (por ejemplo: naranja, plátano, toronja o melón, entre otros).
Se recomienda aumentar el
consumo de vegetales, fibra soluble, granos enteros y proteínas de origen
vegetal, así como reducir el consumo de grasas saturadas.
En pacientes con HAS, se
recomienda: a. Consumo de pescado por lo menos 2 veces por semana. b. Consumo
de frutas y vegetales de 300 a 400 gr al día.
En pacientes con HAS, se
recomienda:
a. Consumo de pescado por lo
menos 2 veces por semana.
b. Consumo de frutas y
vegetales de 300 a 400 gr al día.
Se recomienda al paciente con
HAS adoptar un plan alimenticio (DASH) con alto consumo de frutas, verduras y
productos lácteos bajos en grasa, fibra dietética y soluble, granos enteros y
proteínas de origen vegetal, así como con bajo contenido grasas saturadas y colesterol.
El plan DASH es rico en
magnesio, potasio, calcio, proteínas y fibra, considerar que la interacción de
todos estos nutrientes ayuda a reducir la presión arterial.
En adultos sanos, se recomienda
limitar el consumo de alcohol a 2 copas o menos por día, sin exceder por
semana: 14 bebidas estándar en hombres y 9 bebidas estándar en mujeres. (Por
ejemplo: una bebida estándar [comercial] equivale a: 13.6 gr o 17.2 ml de
etanol o aproximadamente, 44 ml [1.5 oz] de 80° [40%] bebidas preparadas; 355 ml
[12 oz] de cerveza a 5%; o 148 ml [5 oz] de vino a 12%).
La reducción en el consumo de
alcohol disminuye 2 y 4 mm Hg la PAS y PAD, respectivamente.
El ejercicio se considera como
una estrategia terapéutica en pacientes clasificados en: Grado 1 (140–159/90-99 mm Hg),
Grado 2 (160–179/100–109 mm
Hg).
El ejercicio aeróbico tiene un
efecto favorable para reducir la presión sanguínea y debe ser el principal modo
de ejercicio en un programa diseñado para prevenir y controlar la hipertensión
arterial.
Se aconsejará al paciente
realizar ejercicio aeróbico moderado al menos 30 min al día, de 5 a 7 días por
semana.
El ejercicio aeróbico de 30 a
60 min de 4 a 7 días, a la semana disminuye la PAS y PAD de 4 a 9 mm Hg.
Se recomienda proporcionar al
paciente un programa de ejercicios aérobicos (caminar, trotar, ciclismo,
aeróbico o natación).
Promover la suspensión del hábito
tabáquico, y sugerirse la asistencia a grupos de apoyo, así como a un consejero
profesional.
El registro de la presión
arterial en casa es muy importante para el control y modificación de las dosis
y cantidad de fármacos. En algunos casos especiales como:
Sospecha de hipertensión por
efecto de bata blanca,
Hipertensión en el consultorio
sin factores de riesgo con daño a órgano blanco,
Presión arterial normal en el
consultorio, asintomático y con daño a órgano blanco y Sospecha de episodios de hipotensión
secundaria a medicamento.
El paciente de HAS con RCV bajo
y presión arterial controlada (meta alcanzada) puede evaluarse cada 3 meses, a
criterio del médico tratante según la evolución y respuesta clínica, considerando
que el paciente se encuentre controlado, con modificaciones en su estilo de
vida.
El paciente con un RCV alto o
descontrol en sus cifras de presión arterial se sugiere evaluarse cada 2 a 4
semanas, siendo necesario la individualización de cada caso dependiendo de la
respuesta al tratamiento y evolución clínica.
Después del inicio del
tratamiento antihipertensivo con medicamentos se recomienda citar nuevamente al
paciente en intervalos de 2-4 semanas para valorar respuesta y posibles
reacciones adversas por medicamentos.
En pacientes hipertensos con
otras condiciones de alto riesgo (uso de anticoagulantes orales, enfermedad
vascular cerebral, riñón único, alteraciones de la coagulación, aneurismas,
entre otras), se recomienda control estricto de la presión arterial para
alcanzar la meta recomendada de acuerdo a cada condición asociada en el
paciente
En pacientes hipertensos con
otras condiciones de alto riesgo (uso de anticoagulantes orales, enfermedad
vascular cerebral, riñón único, alteraciones de la coagulación, aneurismas,
entre otras), se recomienda control estricto de la presión arterial para
alcanzar la meta recomendada de acuerdo a cada condición asociada en el
paciente
Se recomienda realizar una valoración
geriátrica integral a todo paciente anciano ≥70 años de edad con HAS, por lo
menos una vez al año en atención primaria.
Ante la sospecha de
hipertensión secundaria (renovascular o endócrina) el paciente debe ser
referido a segundo nivel para evaluación completa por el servicio
correspondiente.
En casos de crisis hipertensiva
con o sin lesión a DOB, iniciar las medidas generales de tratamiento y referir
a 2° o 3° nivel para su evaluación integral y control de la hipertensión
arterial, según sea el caso.
El paciente hipertenso puede
ser enviado anualmente a valoración oftalmológica, y a medicina interna con el
propósito de detectar y controlar oportunamente la aparición de lesiones a
órgano blanco.
Se sugiere enviar al paciente
para valoración cardiológica, por antecedente, sospecha o presencia de daño
cardiovascular, anualmente.
El paciente hipertenso puede
ser enviado a valoración cardiológica, por HAS de difícil control.
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