Enfermedades de transmisión sexual en el adolescente y adulto que producen ulceras genitales.

Las ETS son un problema de salud pública principalmente en países en vías de desarrollo debido a que 85% de su población es sexualmente activa, por lo que el riesgo de contraer esas infecciones se incrementa. Los mecanismos de transmisión son complejos y ligados a grupos con prácticas de riesgo; el problema es aun mayor debido a que las personas infectadas lo transmiten a sus parejas a través de contacto sexual sin protección.

Las ETS se sitúan entre los cinco primeros motivos de demanda de consulta en el primer nivel de atención médica y se encuentran entre las diez primeras causas de morbilidad general en el grupo de 15 a 44 años de edad (NOM, 1999).

Enfermedades de transmisión sexual: grupo de padecimientos que se adquiere y trasmite por actividad sexual. Se han denominado también “infecciones de transmisión sexual” bajo el argumento de que abarcan ambos, la presentación sintomática y asintomática y que facilita legitimizar la necesidad para la evaluación integral del paciente y el tamizaje de aquellos con riesgo identificado, a pesar de la sintomatología

Proporcionar educación sexual y consejería en personas con actividad sexual promoviendo:

- monogamia

- uso de condón

-prácticas sexuales protegidas

Identificación de grupos de riesgo

Se han identificado como factores de riesgo para ETS que producen úlceras el pertenecer a los siguientes grupos:

- adolescentes

- sexo servidores

- drogadictos

-con múltiples parejas sexuales

-parejas de pacientes portadores de ETS.

Promoción de:

- uso de condón

- control médico de sexo servidores

-consejería a personas adolescentes y/o con adicciones

- relaciones monogámicas

- notificación y manejo a la(s) pareja(s).

Educar al paciente en el uso adecuado del condón:

- demostrar a cada paciente como usar el condón correctamente

- la clínica debe proveer condones (12-15 mensual).

Prueba de tamizaje

Ante la presencia de factores de riesgo para ETS y en embarazo la prueba de serología VDRL con una titulación mayor 1:8 se considera positiva para sífilis. Ante un paciente de VIH positivo puede asociarse otra ETS, como sífilis

Realización del tamizaje a personas con factores de riesgo y en embarazadas

DIAGNÓSTICO CLINICO

Realizar historia clínica completa, existen datos en el examen físico en la primera consulta que ayudan a integrar el diagnóstico.

La sífilis primaria

se manifiesta por la presencia de una úlcera genital que suele ser única, de fondo limpio y bordes elevados.

Explorar en búsqueda de adenomegalias inguinales; en algunos casos tiene presentaciones atípicas con úlceras dolorosas, múltiples, purulentas y destructivas, puede causar balanitis sifilítica de Follman; su periodo de incubación promedio es de 3 semanas (3- 90 días).

El herpes genital

se asocia a múltiples úlceras acompañadas de vesículas, ardor y prurito; se acompaña de disuria, exudado vaginal y/o uretral

Explorar adecuadamente al paciente buscando la presencia de vesículas, valorar si los cuadros son recurrentes lo que sustentará mejor el diagnóstico; el periodo de incubación es en promedio 6 días; se asocia a síntomas sistémicos como fiebre y artromialgias.

En chancroide

la úlcera suele ser única (poco frecuente que sea múltiple) de fondo sucio, necrótico y purulento, bordes mal delimitados, sangra al contacto, dolorosa que aumenta a la presión, suele progresar de una pápula a pústula y posteriormente se ulcera.

la úlcera en el prepucio, frenillo y surco balano-prepucial; en las mujeres es más frecuente en el horquilla vaginal; se debe buscar linfadenopatía que se presenta hasta en 50%, suele ser dolorosa, unilateral y supurativa, lo cual sugiere fuertemente el diagnóstico; el periodo de incubación del H. ducreyi es de 48 a 72 h.

En el linfogranuloma venéreo

la úlcera genital o pápula desaparece rápidamente, en algunas ocasiones no se presenta; en esta enfermedad el signo predominante es la linfadenopatía inguinal y/o femoral bilateral dolorosa

Explorar regiones inguinales y/o femorales en hombres que tienen sexo con hombres, puede verse manifestado por proctocolitis o úlceras rectales; el periodo de incubación de la clamidia es de 5 a 7 días.

En el granuloma inguinal

se desarrollan pápulas o nódulos en el sitio de inoculación las cuales con el paso de los días se ulceran, no son dolorosos y tienen fondo eritematoso con sangrado al contacto.

Los pacientes con granuloma inguinal se presentan con adenopatías inguinales y formaciones de pseudobubones que se ulceran y puede llevar a lesiones extensas. El periodo de incubación de K. granulomatis es de semanas a meses

Pruebas diagnósticas

Cuando sea posible se deben realizar pruebas confirmatorias como son:

1. Demostración del treponema pallidum

2. RCP

3. Prueba de inmuno ensayo para detección de IgG e IgM

4. Prueba de ensayo iluminiscente

5. Prueba de hemaglutinación

6. Prueba de anticuerpos fluorescentes absorbidos

7. Prueba de inmuno ensayo recombinante de antígenos.

La prueba de VDRL es altamente sensible pero poco específica, se recomienda se realice antes del tratamiento. Ya que otras trepanomatosis como Yaws o mal de pinto pueden dar resultados positivos, a VDRL/ Prueba de medición rápida de reagina en plasma (1:8). Y no es posible excluir la sífilis latente en esta situación.

Un VDRL cuantitativo /Prueba de medición rápida de reagina en plasma se debe realizar el día que se inicia el tratamiento, ya que esta proporciona una base precisa para el seguimiento de respuesta a tratamiento

Se recomienda repetir siempre las pruebas positivas en una segunda muestra para confirmar el resultado con una prueba diferente

Se recomienda para el tamizaje:

1. Prueba de inmuno ensayo

2. Prueba de hemaglutinación

3. VDRL / Prueba de medición rápida de reagina en plasma

La prueba de inmunoblot se recomienda cuando la prueba no confirma el resultado positivo del tamizaje.

Tratamiento farmacológico de la sífilis primaria

Esquemas recomendados en sífilis en incubación y/o tratamiento epidemiológico:

1. Penicilina benzatínica G 2.4 MUI IM dosis única

2. Dicloxacilina 100 mg VO por 14 días

3. Azitromicina 1g VO.

Sífilis temprana (primaria, secundaria y latente)

1. Penicilina benzatínica G 2.4 MUI IM dosis única

2. Penicilina procaínica G 600 000 UI IM por 10 días.

Esquemas alternativos para sífilis temprana:

(como en pacientes alérgicos a la penicilina o que no acepten tratamiento parenteral)

1. Doxiciclina 100 mg VO por 14 días III, B

2. Azitromicina 2 g VO (1b, B) o

Azitromicina 500 mg al día 10 días (II, B)

3. Eritromicina 500 mg. VO por 14 días (III, B)

4. Ceftriaxona 500 mg IM diario por10 días (si no tiene alergia a las penicilinas)

5. Amoxicilina 500 mg VO + Probenecid 500 mg por 14 días III, B

Sífilis latente tardía, gomosa y sífilis cardiovascular

1. Penicilina benzatínica 2,4 MUI IM semanal por dos semanas (tres dosis)

2. Penicilina procaína 600.000 unidades IM dosis única por 17 días

Esquema alternativo de sífilis latente tardía, sífilis cardiovascular y gomosa

1. Doxiciclina 100 mg VO por 28 días

2. Amoxicilina 2 g VO + Probenecid 500 mg por 28 días

Sífilis temprana en el embarazo

1. Penicilina G benzatina 2,4 MUI IM dosis única en el primer y segundo trimestre (II, B). Cuando el tratamiento es la maternidad iniciado

2. En el tercer trimestre, una segunda dosis de benzatina penicilina G 2,4 MUI IM debe darse después de una semana (día 8).

3. Penicilina G procaínica 600.000 unidades IM. diario 10 días (III, B)

Esquemas alternativos

1. Amoxicilina 500 mg VO + Probenecid 500 mg VO 14 días (III, B)

2. Ceftriaxona 500 mg IM a diario 10 días (III, B)

3. Eritromicina 500 mg VO 14 días o Azitromicina 500 mg PO diario 10 días más la evaluación y el tratamiento de recién nacidos en el parto con penicilina (III, B)

La sífilis congénita

1. Bencilpenicilina sódica 100,000- 150.000 unidades / kg al día IV (divididas en dosis de 50.000 unidades / kg 12 horas en los primeros 7 días de vida y 8 horas después) 10 días

2. Penicilina procaína 50.000 unidades / kg al día IM10 días

Neurosífilis incluyendo afectación neurológica y oftálmica de la sífilis temprana

1. Penicilina procaínica 1.8-2.4 MUI IM + Probenecid 500 mg por 17 días

2. Bencilpenicilina 18-24 MUI diario

Esquemas alternativos

1. Doxiciclina 200 mg VO 28 días

2. Amoxicilina 2g VO. + Probenecid 500 mg VO 28 días

3. Ceftriaxona 2g IM (con lidocaína como diluyente) o IV (con agua como diluyente,) 14 días

Doxiciclina es el antibiótico recomendado en pacientes alérgicos a la penicilina

Prescribir doxiciclina 100 mg VO cada 12 h por 14 días

Prescribir ceftriaxona 1 g IV o IM diario por 10 días

Se recomienda prednisolona 40-60 mg diarios durante tres días, a las 24 horas de iniciar el tratamiento antitreponema

Tratamiento farmacológico para herpes simple genital

El aciclovir se debe administrar a dosis de 200 mg en 5 dosis por día por un periodo de 5 días, vía oral. O prescribir 400 mg, vía oral, tres veces por día por 5 días.

El valaciclovir se debe administrar en períodos de tratamiento cortos, a dosis de 500 mg en una dosis por día por 3 días (Nota: en caso de no contar con ella, valorar la subrogación en pacientes específicos).

El famciclovir se administra en un episodio inicial a una dosis de 250 mg tres veces al día, por 5 días.

Se prescribe 1 gr al día, dosis única, como terapia de manejo corto.

(Nota: en caso de no contar con ella, valorar la subrogación en pacientes específicos).

Tratamiento farmacológico de chancroide

La azitromicina se administra en dosis de 1 gr, vía oral en dosis única.

La dosis de ceftriaxona es de 250 mg intramuscular en dosis única

Prescribir ciprofloxacino 500 mg, vía oral, dos veces al día por 3 días

La eritromicina a altas dosis por 7 días es recomendada por la OMS en el manejo del chancroide, con un alto índice de eficacia.

Prescribir eritromicina 500 mg cuatro veces al día VO por 7 días

Tratamiento farmacológico de granuloma venereo

Doxiciclina es el fármaco de primera línea para linfogranuloma venéreo

Prescribir 100 mg VO cada 12 h por 21 días

Eritromicina es el fármaco alternativo para el tratamiento

Prescribir 500 mg VO cada 6 h por 21 días

Tratamiento farmacológico de granuloma venéreo

Azitromicina es el fármaco de elección para el tratamiento del granuloma inguinal

Prescribir azitromicina 1 g VO cada semana por 3 semanas

Doxiciclina es el fármaco alternativo para el tratamiento del granuloma inguina

Prescribir doxiciclina 100 mg VO cada 12 h por 3 semanas

Ciprofloxacino o norfloxacino es otro fármaco alternativo para este problema

Prescribir ciprofloxacino 500 mg VO cada 12 h por 3 semanas o norfloxacino

El médico familiar valorará el envío al servicio de Psicología y Psiquiatría

El riesgo obstétrico se eleva cuando se diagnostica ETS en cualquier trimestre del embarazo

Envió a 2do nivel (servicio Gineco-obstetricia) para tratamiento oportuno, evitar secuelas y complicaciones en el binomio materno-infantil

Envío al servicio de Medicina Interna

En caso de cuadro severo por herpes o complicación (infección diseminada, encefalitis o neumonitis) o complicaciones en SNC (meningitis o encefalitis) ameritará incapacidad y valoración por segundo nivel.

Ante un caso de herpes severo expedir incapacidad por al menos 10 días y canalizar a segundo nivel (tratamiento con aciclovir IV).

Valorar el envío urgente al servicio de Neurología o Medicina Interna

Persistencia de úlceras genitales tras la administración de tratamientos preventivos, sintomáticos y sistémicos acorde a la guía de manejo y tratamiento de ETS en hombres.

Envió al servicio de Urología

Persistencia de úlceras genitales tras la administración de tratamientos preventivos, sintomáticos y sistémicos acorde a la guía de manejo y trasmisión sexual en mujeres.

Envió al servicio de Ginecología

Puede existir persistencia de úlceras en región genital, perianal y anal, después de tratamientos preventivos, sintomáticos y sistémicos acordes a la guía de manejo y trasmisión sexual.