INSUFICIENCIA CARDIACA
La insuficiencia cardiaca aguda
(CA) se define, como el inicio súbito de signos y síntomas relacionados con el
aumento de la presión telediastólica del ventrículo izquierdo, que condiciona
disminución de la perfusión de órganos principales. La ICA puede presentarse de
primera vez o como exacerbación de la insuficiencia cardiaca crónica.
Habitualmente estamos acostumbrados a clasificar a los pacientes con ICC; sin
embargo, catalogar (Cuadro 1 y 2) a los pacientes con ICA por definición y
presentación es diferente, por ello las clasificaciones más útiles son las que
se basan en la presentación clínica, ayudando al médico a identificar a los
pacientes con mayor riesgo de complicaciones.
Los perfiles hemodinámicos de
Nohria son muy útiles, debido a que permiten clasificar al paciente con ICA de
acuerdo a signos de congestión y perfusión.
Dentro de los factores más
frecuentes que condicionan riesgo de ICA están los síndromes coronarios agudos
y las complicaciones mecánicas asociadas, fibrilación auricular, taquicardia
ventricular, emergencia hipertensiva, endocarditis, embolismo pulmonar, por
mencionar algunos.
El tratamiento de la ICA debe
de estar enfocado en resolver la causa subyacente Dentro de los fármacos más
empleados se encuentran aquellos que disminuyen la presión telediastólica del
ventrículo izquierdo, la congestión pulmonar y los que mejoran la
contractilidad miocárdica.
Se recomienda medir el péptido
natriurético cerebral (BNP o pro-BNP) en los pacientes con sospecha de ICA: los
valores de BNP <100 pg/ml o pro-BNP <300
pg/ml descartan el diagnóstico de ICA.
En
pacientes adultos con sospecha de ICA y elevación del BNP >100 pg/dl o
proBNP > 300 pg/dl se sugiere realizar la ecocardiografia transtorácica tan
pronto como sea posible para tratar de identificar alteraciones estructurales.
Se sugiere para iniciar el
tratamiento y establecer el pronóstico, clasificar a los pacientes con ICA de
acuerdo a los perfiles clínicos hemodinámicos de Nohria:
- • Seco y caliente
- Seco y frío
- Húmedo y caliente
- Húmedo y frío
PERFIL A (SECO Y CALIENTE), aquí se trata de un paciente que no tiene datos de congestión (está seco) ni tiene datos de hipoperfusión (está caliente). A este paciente lo podemos encontrar, por ejemplo, en la consulta externa, tiene Insuficiencia Cardíaca, pero no tiene actualmente datos de agudización o cuando el paciente ya ha compensado la ICA.
El tratamiento se basa en ajustar los medicamentos vía oral con los que el paciente se irá a casa.
- PERFIL B (HÚMEDO Y CALIENTE), es el perfil más común. Se trata de un paciente con datos de congestión, en esta categoría entra el paciente que tiene un Edema Agudo Pulmonar, pero no tiene datos de choque (sigue caliente). El tratamiento va dirigido a disminuir la congestión con diuréticos de asa (p.ej., furosemida) y en casos seleccionados vasodilatadores (p.ej., nitroglicerina).
PERFIL C (HÚMEDO Y FRÍO), es el perfil más grave, se trata de un Choque Cardiogénico. El paciente está con datos de congestión (está húmedo) y además tiene datos de hipoperfusión (está frío).
El tratamiento en este escenario debe primero mejorar los datos de perfusión con un inotrópico +/- apoyo vasopresor (p.ej., dobutamina +/- norepinefrina) y después agregar diuréticos de asa.
PERFIL L (SECO Y FRÍO), este perfil describe a un paciente que tiene datos de hipoperfusión (está frío), pero no presenta congestión (está seco). En este escenario puede tratarse de un paciente que agudiza su Insuficiencia Cardíaca, por ejemplo, por diarrea, exceso de diuréticos u otras causas que lleven a disminución del volumen intravascular. El tratamiento deberá centrarse en restaurar el volumen intravascular, si el manejo con líquidos no es suficiente, el siguiente paso será el uso de inotrópicos (p.ej., dobutamina).
En pacientes con ICA no se
recomienda el uso rutinario del monitoreo hemodinámico por medio de
cateterización de la arteria pulmonar.
En pacientes con ICA se sugiere
el uso de monitoreo no invasivo.
En pacientes con ICA no se
recomienda el uso de opiáceos de manera rutinaria.
En pacientes con ICA congestiva
se sugiere ministrar diuréticos, ya sea en bolo o en infusión continua.
En aquellos pacientes con ICA,
que previamente se encontraban en tratamiento con diuréticos, se sugiere
incrementar la dosis hasta 2.5 veces en
comparación con la dosis previa que ya tomaba.
En aquellos pacientes con ICA
sin tratamiento previo con diuréticos se sugiere ministrar furosemida a 1mg/kg
como dosis inicial y se ajuste la dosis de mantenimiento de acuerdo a la
respuesta hemodinámica del paciente sin sobrepasar los 6 mg/kg/día.
En pacientes con ICA y
resistencia a los diuréticos se sugiere considerar el uso de la
ultrafiltración.
No se recomienda el uso
rutinario de vasodilatadores en pacientes con ICA.
Se sugiere utilizar
vasodilatadores con precaución en pacientes con ICA que cursen
concomitantemente con emergencia hipertensiva, isquemia miocárdica.
insuficiencia aórtica o insuficiencia mitral.
En pacientes con ICA y choque
cardiogénico se sugiere iniciar tratamiento con vasopresor o inotrópico.
Los pacientes con ICA que
presenten congestión pulmonar o acidemia, sin alteración del estado de alerta
(estupor o disminución de la escala de coma de Glasgow con respecto al valor de
esta a su ingreso), se debe iniciar manejo con ventilación no invasiva (CPAP o
BiPAP).
En pacientes con ICA que
presenten: choque cardiogénico, deterioro neurológico (estupor o disminución de
la escala de coma de Glasgow respecto al valor de esta a su ingreso) o
insuficiencia respiratoria se sugiere manejo con ventilación invasiva.
En pacientes con ICA Y choque
cardiogénico refractario a tratamiento farmacológico, potencialmente reversible
o candidatos a trasplante cardiaco, se sugiere sean manejados en una unidad de
tercer nivel o de alta especialidad para que sean evaluados por un equipo
cardiológico y considerar el uso de balón de contra pulsación intra aórtico o
del dispositivo de asistencia ventricular izquierda.
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