Patología de la válvula mitral
La enfermedad de la válvula mitral es un conjunto
de alteraciones que comprometen al aparato valvular y subvaluar mitral,
condicionando estenosis e insuficiencia o ambas, así mismo pueden ocasionar
prolapso de las valvas respecto a su anillo, condicionando insuficiencia; las
alteraciones estructurales y hemodinámicas que se dan de manera secundaria son
múltiples y de no tratarse en forma oportuna causan daño miocárdico,
hipertensión arterial pulmonar y en estadios avanzados incluso la muerte.
La prevalencia de la enfermedad valvular mitral
implica desde alteraciones congénitas que se manifiestan en la niñez hasta las
degenerativas en el adulto mayor, de ahí la necesidad e importancia de su
detección, diagnóstico y tratamiento oportunos.
Gran parte
de la patología de la válvula mitral a nivel mundial es por enfermedad
reumática y cada día encontramos con mayor frecuencia estenosis de válvula
mitral; también se presentan alteraciones degenerativas con calcificación del
anillo valvular condicionando estenosis e insuficiencia en adultos mayores sin
tener fusión de comisuras. Otras causas reportadas de obstrucción valvular
mitral es por tumoraciones o masas. Existen algunas enfermedades sistémicas de
tipo autoinmune y de la colágena que también pueden condicionar alteraciones
secundarias a la válvula mitral como son la artritis reumatoide y el lupus
eritematoso, entre otras.
La intervención temprana de la valvulopatía mitral
tiene como objeto no sólo mejorar la sintomatología y/o prolongar la sobrevivencia
sino también minimizar el riesgo de complicaciones algunas ya mencionadas como:
disfunción ventricular, embolismo sistémico, hipertensión arterial pulmonar y
arritmias como la fibrilación auricular. La insuficiencia mitral que es la
falta de coaptación valvar, que ocasiona insuficiencia del ventrículo izquierdo
hacia la aurícula izquierda es otra alteración frecuente valvular en nuestro
medio, cuyo origen puede ser primario o secundario.
La alteración primaria se relaciona a afectación de
diferentes componentes del aparato de la válvula mitral (cuerdas tendinosas,
músculos papilares, anillo y valvas) que en algunos casos ocasiona además
prolapso valvular, que en poblaciones jóvenes se ha relacionado a degeneración
mixomatosa, con valvas redundantes y compromiso del aparato subvalvular mitral
de tipo crónico. Dentro de las causas secundarias está la disfunción y ruptura
del músculo papilar que ocasiona insuficiencia mitral aguda, esta patología
está frecuentemente relacionada a cardiopatía isquémica (infarto agudo del
miocardio) o de origen infeccioso por endocarditis; también por enfermedad
valvular degenerativa, aunque es poco frecuente. La insuficiencia mitral aguda
es un padecimiento que demanda una intervención quirúrgica urgente para salvar
la vida del paciente.
La patología de la válvula mitral se estadifica
considerando los signos y síntomas y su duración, el examen físico, el
ecocardiograma transtorácico o transesofágico en algunos casos. La intervención
específica a llevarse a cabo en el paciente depende de la presencia de síntomas
(clase funcional), severidad de la valvulopatía (grados de estenosis o
insuficiencia), la función ventricular izquierda.
(FEVI), grado de hipertensión arterial pulmonar
(HAP), el grado de sobrecarga ventricular derecha e izquierda y la severidad de
las alteraciones del ritmo cardíaco. La
sintomatología del paciente con valvulopatía mitral es variada y en muchos
casos no específica, incluso poco perceptible en reposo y solo manifiesta al
esfuerzo o ejercicio o de manera progresiva en ciertas actividades. Los
estudios de diagnóstico y gabinete que confirman la valvulopatía mitral son
variados, entre ellos el electrocardiograma que detecta crecimiento de
cavidades y la existencia de arritmias características -como la fibrilación
auricular, la radiografía de tórax para evaluar el grado de cardiomegalia,
repercusión hemodinámica manifestada en signos de HAP y HVCP (hipertensión
venocapilar pulmonar), el ecocardiograma transtorácico y transesofágico que nos
permiten evaluar en forma cuantitativa el grado de estenosis o insuficiencia
mitral y alteraciones estructurales del aparato valvular mitral, así como su
repercusión hemodinámica, la presión sistólica de arteria pulmonar y
correlacionar los hallazgos clínicos que también son característicos y de gran
utilidad; también permite identificar otras lesiones valvulares asociadas.
Otros estudios propuestos cuya indicación es
específica para algunos casos son la tomografía axial computarizada, la
resonancia magnética, prueba de esfuerzo con protocolo de Naughton para definir
clase funcional y cateterismo cardíaco para descartar enfermedad coronaria .
La patología de la válvula mitral comprende todas
las alteraciones anatómicas y funcionales que se presentan por afección de las
estructuras encontradas entre la aurícula y el ventrículo izquierdo llamado
“aparato valvular mitral” (AVM). La enfermedad valvular mitral se estadifica en
3 grados (Leve, moderado y severo) de
acuerdo a la ausencia o presencia de síntomas, severidad de la valvulopatía (grado de calcificacion,
movilidad de las valvas y otros), la respuesta del ventrículo derecho o del
ventriculo izquierdo a la sobrecarga, el efecto en la circulación pulmonar o circulación
sistémica y alteraciones del ritmo cardíaco.
Las afectaciones que sufre la válvula mitral son
por limitación en su apertura (estenosis), falta de coaptación valvar e
insuficiencia o ambas. En la estenosis mitral el estrechamiento valvar
restringe el flujo sanguíneo de la auricular izquierda hacia el ventrículo
izquierdo a través de la válvula, generando aumento en la presión auricular y
de forma retrograda en las venas pulmonares, ocasionando hipertensión
venocapilar e hipertensión arterial pulmonar así como dilatación de cavidades
derechas. En la insuficiencia mitral la afección es proporcional al grado de
insuficiencia y a la cronicidad de la insuficiencia, la sobrecarga en esta
entidad es principalmente en las cavidades izquierdas con dilatación y
sobrecarga de volumen, la falta de cierre valvular completa ocasiona
insuficiencia de la sangre del ventrículo izquierdo a la aurícula izquierda.
El prolapso valvular mitral se define como la falta
adecuada de coaptación valvar condicionando el cierre defectuoso de las mismas
más allá del plano anular (anillo). La alteración también se define por grados
de acuerdo a la alteracion anatómica y la repercusión hemodinámica.
Interrogar al paciente en relación al estado
funcional y disminución de tolerancia al ejercicio para determinar datos clínicos
que puedan coincidir con la sintomatología relacionada a valvulopatía mitral
(Anexo 5.4. Tabla 1. Clasificación funcional de la insuficiencia cardíaca)
De acuerdo a la sospecha clínica apoyar el
diagnóstico con los siguientes estudios auxiliares: electrocardiograma,
radiografía de tórax, ecocardiograma transtorácico doppler.
Estadificar a los pacientes de acuerdo a la
progresión de la sintomatología del paciente con enfermedad de la válvula mitral
en A, B, C y D (Anexo 5.4. Tabla 2. Estadios de progresión de la enfermedad de
la válvula mitral)
Los estadíos de la enfermedad de válvula mitral se
definen considerando la anatomía de la válvula, hemodinamia, complicaciones de
la aurícula izquierda, circulación pulmonar y sintomatología y se estadifican
en:
- Estadío A. Paciente con riesgo de presentar estenosis de válvula mitral
- Estadío B. Paciente con obstrucción progresiva de la válvula
- Estadío C. Paciente con obstrucción severa asintomático
- C1. Pacientes asintomáticos con enfermedad valvular cuyos ventrículos no tienen alteración
- C2. Pacientes asintomáticos con enfermedad valvular mitral con alteración de uno de los ventrículos
- Estadío D. Pacientes sintomáticos severos con sintomatología cardíaca (Anexo 5.4. Tabla 2 Estadíos de progresión de la enfermedad de la válvula mitral)
La ecocardiografía es el estudio para iniciar el
abordaje diagnóstico de un paciente con sospecha de enfermedad valvular
cardíaca, confirmar la etiología, determinar la severidad, investigar lesiones
valvulares asociadas, identificar las complicaciones, el pronóstico y evaluar
cuándo se requiere la intervención quirúrgica
La ecocardiografía transtorácica se recomienda en
pacientes con valvulopatía que tengan cambios en el exámen físico o en la
sintomatología. La sintomatología puede estar condicionada por laprogresión del
daño valvular, deterioro de la respuesta ventricular al volumen o presión de
sobrecarga, grado de HAP y pérdida del ritmo sinusal u otra etiología
En caso de que el paciente refiera alteraciones de
la clase funcional evaluar si requiere una prueba de esfuerzo con protocolo de
Naughton
La periodicidad de la evaluación en un paciente con
valvulopatía mitral depende de la sintomatología clínica, de la severidad de la
valvulopatia mitral, de la severidad de la HAP y presencia de complicaciones.
En este caso ante valvulopatía severa asintomática
se recomienda evaluación clínica, electrocardiográfica, radiológica y
ecocardiográfica cada año y en pacientes sintomáticos periodicidad más cercana
(3 o 6 meses)
Se recomienda hacer seguimiento ecocardiográfico
transtorácico en pacientes asintomáticos con daño valvular y determinar la
periodicidad de acuerdo a la lesión valvular, severidad, tamaño del ventrículo
y su función
El paciente debe acudir a revisión cada año en caso
de estar asintomático, buscando que no existan complicaciones en la función
ventricular e hipertensión pulmonar
Llevar a cabo seguimiento ecocardiográfico cada año
o determinar la periodicidad de las citas con mayor frecuencia de acuerdo a la
evolución del paciente y a su sintomatología (Anexo 5.4. Tabla 3. Periodicidad
del seguimiento ecocardiográfico)
El cateterismo cardíaco y la valoración
hemodinámica se recomienda en pacientes sintomáticos en quienes los estudios no
invasivos son inconclusos o cuando existe discrepancia entre los hallazgos
clínicos, examen físico y pruebas no invasivas en relación a la severidad de la
lesión valvular
El cateterismo cardíaco diagnóstico permite evaluar
severidad de las lesiones, medir presiones y resistencia vascular pulmonar,
lesiones asociadas valvulares y conocer la anatomía coronaria lo que apoya a la
toma de decisiones en relación a la intervención quirúrgica de la válvula
Someter al paciente a la prueba de esfuerzo para
decidir el momento de intervenir quirúrgicamente a los pacientes asintomáticos
con valvulopatía severa.
El estudio ecocardiográfico transtorácico se
recomienda en la evaluación inicial de los pacientes sin conocimiento o sospecha
de valvulopatía y en el seguimiento del paciente con valvulopatía mitral
Estenosis de
la válvula mitral por enfermedad reumática
La sospecha de estenosis mitral se sustenta en el
antecedente de fibre reumática y en la exploración física del paciente quien
presenta ruido cardíaco de apertura después del segundo ruido, así como
murmullo diastólico apical
En los pacientes que secundario a la estenosis
mitral cursen con trastornos del ritmo o de frecuencia cardiaca, deben apegarse
a las recomendaciones que se vierten en el siguiente apartado 4.2.3 de
trastornos del ritmo
Se recomienda que a los pacientes sospechosos de
fiebre reumática aguda se les efectúe una ecocardiografía
El encontrar una carditis subclínica es suficiente
para confirmar el diagnóstico de fiebre reumática aguda en poblaciones con alto
riesgo. La ecocardiografía es esencial en la valoración de los pacientes con corea
de Sydenham, independientemente de la presencia de murmullo cardíaco
La prueba de esfuerzo con doppler o la valoración
invasiva hemodinámica se recomienda para evaluar la respuesta de gradiente
medio a nivel de mitral y la presión pulmonar arterial en pacientes con
estenosis mitral. Esta prueba se indica cuando hay discrepancia entre los
hallazgos de ecocardiografía doppler en reposo con los signos y síntomas
Prevención
de fiebre reumática recurrente
Dar profilaxis para infección endocárdica en pacientes
con prótesis valvular cardíaca, antecedente de infección endocárdica y
trasplante cardíaco con insuficiencia secundaria a anomalía valvular y
manipulación del tejido gingival o periapical y perforación de mucosa oral
Dar profilaxis para endocarditis infecciosa en
pacientes con cardiopatía congénita cianógena no reparada con shunt y cortos
circuitos, cardiopatía con reparación completa y material protésico posterior a
6 meses de cirugía, enfermedad congénita con defectos residuales en el sitio
adyacente a un parche prostético o con prótesis
No se recomienda la profilaxis para prevención de
infección endocárdica en pacientes con procedimientos como la endoscopia
esofagogastroduodenal, colonoscopia o cistoscopia o cateterismo cardíaco
Estenosis de
la válvula mitral por enfermedad no reumática
La estenosis de válvula mitral no reumática se ha incrementado
por la sobrevida de los adultos mayores. La calcificación se presenta en el
anillo mitral y se extiende a las valvas disminuyendo la salida de la sangre e
incrementado la rigidez de las valvas, sin existir fusión de la comisura
La medición del gradiente medio con ecocardiografía
doppler es adecuado, el cálculo del área valvular mitral con el tiempo de
hemipresión diastólico es incierto en los adultos mayores
Medir el gradiente medio con ecocardiografía
doppler para hacer el diagnóstico de estenosis mitral
Las indicaciones de intervención en pacientes
adultos mayores son diferentes a las de valvulopatía reumática. La calcificación
invade el ángulo del anillo mitral y la base de las valvas sin fusión de la
comisura, por lo que no hay posibilidad de usar el balón mitral percutáneo o la
comisurotomía; además la presencia de calcificación anular mitral severa es un
reto para el cirujano ya que el implante de la válvula protésica hace más
pequeño el orificio
La comisurotomía valvular se indica en pacientes
sintomáticos con características favorables. La indicación de comisurotomía
mitral percutánea en estenosis mitral se da cuando hay un área del orificio
valvular igual o < 1.5 cm2
La comisurotomía valvular se indica en pacientes
sintomáticos con contraindicación o riesgo quirúrgico alto
La intervención quirúrgica debe retrasarse el mayor
tiempo posible manteniendo al paciente con tratamiento médico hasta que exista
una limitación física importante o exista otra indicación de cirugía
El tratamiento médico se da de acuerdo a las
complicaciones o evolución del padecimiento. (Ver apartado 4.2.3 Estenosis
mitral. Tratamiento médico de los trastornos del ritmo y frecuencia cardíaca)
El tratamiento quirúrgico está relacionado a la
valvulopatía y su daño, hay que valorar la conveniencia de intervención con
comisurotomía mitral o valvuloplastía. (Ver apartado 4.2.4
Tratamientoquirúrgico. Comisurotomía mitral o valvuloplastía)
Estenosis
mitral. Tratamiento médico de los trastornos del ritmo y frecuencia cardíaca
En el paciente estable la decisión de controlar el
ritmo o la frecuencia depende de múltiples factores como: duración de la
fibrilación auricular, respuesta hemodinámica, tamaño de la aurícula izquierda,
comportamiento de los episodios previos de fibrilación, historia de eventos
embólicos
El tratamiento de la fibrilación auricular es
controlando la frecuencia cardiaca con agentes cronotrópicos negativos y anticoagulantes.
En caso de que los fármacos
El control de la frecuencia cardiaca en pacientes
con estenosis mitral en ritmo sinusal normal o sintomatología asociada con
ejercicio debe considerarse en el tratamiento
Para el tratamiento de los trastornos del ritmo
priorizar los eventos y considerar lo enumerado a continuación:
- Duración de la fibrilación auricular (FA)
- Respuesta hemodinámica durante la fibrilación auricular
- Tamaño de la aurícula izquierda
- Episodios previos de FA
- Antecedente de embolismo
La taquicardia controlada en el paciente con beta
bloqueadores es benéfica cuando hay ritmo sinusal normal
En pacientes con estenosis mitral monitorizar la frecuencia cardíaca, valorar si existe fibrilación auricular y tratarla (Ver tabla 4. Antiarrítmicos y fibrilación auricular) además de evaluar si requiere anticoagulación con cumarínicos
Anticoagulantes
Los anticoagulantes (cumarínicos o heparina) se
indican en pacientes con:
- Estenosis mitral y flutter auricular (paroxístico, persistente o permanente)
- Estenosis con evento embólico previo
- Estenosis mitral y trombo auricular izquierdo
- Protesis valvulares mecánicas
Iniciar anticoagulación oral con cumarínicos
(warfarina o acenocumarina) (Ver anexo 5.6.1 Tabla de medicamentos) en
pacientes con:
- Estenosis y arritmias AF–paroxísticas malignas, persistente y permanente
- Estenosis mitral con evento embólico previo Estenosis mitral y trombo auricular izquierdo
- Prótesis valvulares mecánicas
Mantener INR entre 2.0 y 3.5 en pacientes tratados
con anticoagulante oral
Para el tratamiento con anticoagulantes se sugiere
consultar la guía de práctica clínica “Secretaría de Salud.
Prevención secundaria en el tratamiento con
anticoagulante oral Warfarina, en adultos en el primer nivel de atención
médica. México”
Tratamiento
quirúrgico. Comisurotomía mitral o valvuloplastía
Utilizar el índice ecocardiográfico o Score de
Wilkins (16 puntos) en los casos con estenosis mitral para definir si el paciente
es candidato a valvuloplastia mitral percutánea (VMP) con balón de Inoue o
requiere cambio valvular quirurgico (Ver tabla 5. Clasificación
ecocardiográfica de la anatomía de la válvula mitral)
Considera:
A. Grado de calcificación (1 al 4)
B. Movilidad
valvar (1 al 4)
C.
Engrosamiento valvar (1 al 4)
D.
Compromiso subvalvular (1 al 4)
La cirugía de válvula mitral (reparación,
comisurotomía o reemplazo valvular) se indica en pacientes sintomáticos severos
(NYHA clase III a IV) con:
- Estenosis mitral severa (área de válvula mitral <= 1.5 cm2, estadío D)
- Sin alto riesgo para la intervención quirúrgica
- Falla de la comisurotomía de balón mitral percutáneo o que no son candidatos a comisurotomía
En la indicación de intervención quirúrgica en el
paciente con valvulopatía reumática con estenosis mitral hay que considerar
diversos parámetros (Anexo 5.5.1, 5.5.2. 5.5.4. Diagrama de flujo)
Insuficiencia
de la válvula mitral primaria aguda
La insuficiencia mitral aguda puede estar
ocasionada por alteración de las diferentes partes del aparato valvular mitral.
La endocarditis infecciosa causa perforación de las valvas o ruptura de la
corda tendinosa.
La ruptura de la corda tendinosa se presenta en
pacientes con enfermedad de válvula mitral degenerativa.
La ruptura de los músculos papilares ocurre en pacientes
que tienen un origen isquémico con elevación del segmento ST
La insuficiencia mitral se asocia usualmente con
infarto de cara inferior
La ecocardiografía transtorácica permite hacer el diagnóstico y da otros datos como la presencia de insuficiencia mitral severa, mecanismo por lo que se ocasiona la insuficiencia y la funcionalidad ventricular (hiperdinámico en lugar de un ventrículo con funcionalidad baja)
Si el diagnóstico de endocarditis infecciosa como
causa de la insuficiencia mitral se establece, la terapia con antibióticos y la
cirugía temprana deben considerarse
El ecocardiograma transesofágico es útil para
detectar vegetaciones valvulares y abscesos anulares que pueden acelerar el
manejo quirúrgico
El uso de la ecocardiografía doppler o el
cateterismo cardíaco es de importancia en pacientes sintomáticos con
insuficiencia mitral crónica primaria cuando la sintomatología en reposo no
corresponde a la severidad de la insuficiencia mitral (estadíos B y C)
La resonancia magnética se indica en pacientes con
insuficiencia crónica primaria (estadío B a D) en donde la imágen no invasiva
provee información de la severidad de la insuficiencia mitral, sus mecanismos y
funcionalidad del ventrículo izquierdo
En el tratamiento médico, los vasodilatadores son
de utilidad para lograr la estabilidad hemodinámica -nitroprusiato de sodio o
nicardipina. El objetivo del uso de estos es reducir la postcarga (resistencia
vascular periférica) reduciendo el flujo del ventrículo izquierdo hacia la
aurícula izquierda, lo que disminuye el grado de insuficiencia mitral e
incrementa el gasto cardiaco anterógrado (Ver Tabla 5.6.1 Medicamentos)
El tratamiento médico en el paciente con disfunción
sistólica está indicado en aquellos que son sintomáticos y que presentan
insuficiencia mitral primaria crónica (estadío D) y FEVI (fracción de expulsión
ventricular izquierda) menor de 60%, cuando no se considera cirugía
El tratamiento médico es con beta bloqueadores,
inihibidores de la ECA o ARA II y antagonistas de la aldosterona (Anexo 5.6.
Tabla 5.6.1 Medicamentos)
No indicar terapia en pacientes asintomáticos
normotensos con insuficiencia mitral primaria crónica (estadío B y C1) y
función sistólica normal del vetrículo izquierdo
La cirugía se debe llevar a cabo lo antes posible
en los pacientes sintomáticos con insuficiencia mitral aguda severa.
La severidad de la insuficiencia mitral es variable
entre los pacientes, algunos compensan el estado hemodinámico con dilatación
del ventrículo izquierdo disminuyendo las presiones de llenado ventricular e
incrementando el gasto cardiaco anterógrado, pero en pacientes con ruptura del
músculo papilar la inestabilidad hemodinámica es muy importante
Considerar la cirugía en pacientes asintomáticos
con función de ventrículo izquierdo preservada, reparación durable, bajo riesgo
quirúrgica y ondulación de la válvula mitral y DSFVI (diámetro ventrículo
izquierdo al final de la sístole) >=40 mm
Considerar la cirugía en pacientes con daño severo
de ventrículo izquierdo (FEVI<30% y/o DSFVI>55 mm) refractaria a
medicamentos con pronóstico largo de durabilidad de la reparación y baja
comorbilidad
Considerar la cirugía en pacientes asintomáticos
con función ventricular izquierda normal, durabilidad larga de la reparación de
valva, riesgo quirúrgico bajo y:
- Dilatación de aurícula izquierda (índice volume latido >=60 ml/m2 BSA y ritmo sinusal
- Hipertensión arterial pulmonar en ejercicio (presión pulmonar arterial sistólica >=60 mmHg en ejercicio)
Considerar la cirugía en pacientes asintomáticos
con función de ventrículo izquierdo preservada y un nuevo evento de fibrilación
auricular o hipertensión pulmonar (presión pulmonar sistólica en reposo >50
mmHg)
Insuficiencia
de la válvula mitral crónica
Insuficiencia de la válvula mitral crónica
primaria por causas degenerativas
La insuficiencia de válvula mitral crónica puede
ser primaria (causas degenerativas) o secundaria (causas funcionales)
La insuficiencia valvular crónica primaria se
caracteriza por presentar alteraciones de más de un componente valvular - -corda
tendinosa, valvas, músculos papilares, anillo-- y el retorno del ventrículo a
la aurícula izquierda
La insuficiencia valvular más frecuente en países
desarrollados es el prolapso de válvula mitral ocasionado por varias etiologías
entre ellas enfermedades reumáticas, alteraciones del tejido conectivo y
hendidura de la válvula mitral
La insuficiencia valvular crónica primaria tiene diferentes
estadíos de acuerdo al estado clínico y sintomatología del paciente, anatomía
de la válvula y la hemodinamia con las complicaciones (Ver tabla 7)
Se estadifica en:
Estadío A. Riesgo de insuficiencia mitral
Estadío B. Insuficiencia mitral progresiva
Estadío C. Insuficiencia mitral severa asintomática
Estadío D. Insuficiencia mitral severa sintomática
En la insuficiencia mitral primaria el
ecocardiograma transtorácico es útil para evaluar la función y tamaño del ventrículo
izquierdo, la función y tamaño del ventrículo derecho, la presión de la arteria
pulmonar y el mecanismo y severidad de la insuficiencia primaria para
estadificarla (A a D)
Indicar ecocardiografía en pacientes con
insuficiencia mitral primaria (estadíos B a D) para evaluar el estado del
aparato valvular mitral y la función del ventrículo izquierdo; así mismo se
indica cuando el paciente tiene signos y síntomas nuevos como son la disnea,
ortopnea, tolerancia disminuída al ejercicio (Tabla 7. Estadíos de la
insuficiencia mitral primaria)
Hacer ecocardiografía transtorácico en pacientes
con aparición de fibrilación auricular para ver si hay cambios en la severidad
de la insuficiencia mitral y el estado del ventrículo izquierdo
La ecocardiografía debe hacerse anualmente o cada 6
meses con el fin de conocer la funcionalidad ventricular izquierda (estimada
por FEVI y DSFVI y la presión arterial pulmonar en pacientes asintomáticos con
insuficiencia mitral primaria
El cateterismo cardíaco se indica cuando la
valoración clínica y otras pruebas no son concluyentes para determinar:
1. Severidad de la insuficiencia mitral
2. Función ventricular
3. Indicación de cirugía
4. Anatomía coronaria
5. Búsqueda intensionada de otras lesiones
valvulares
La cirugía de válvula mitral se recomienda en
pacientes asintomáticos con isuficiencia mitral crónica primaria severa
(estadío D) y FEVI >30%
La cirugía de válvula mitral se recomienda en
pacientes asintomáticos con insuficiencia mitral primaria crónica severa y
disfunción del ventrículo izquierdo (LVEF 30% a 60% y/o LVESD > o igual a 40
mm, estadío C2)
La reparación de la válvula mitral se puede hacer
en pacientes con enfermedad valvular reumática cuando el tratamiento quirúrgico
se indica para pacientes con insuficiencia mitral valvular crónica primaria
limitada a la valva posterior
La reparación de la válvula mitral se recomienda en
lugar del recambio valvular. Considerando que va a ser una intervención exitosa
a largo plazo se indica en pacientes con insuficiencia mitral crónica primaria
severa que involucra la valva anterior o ambas valvas
La reparación concomitante de la válvula mitral o
remplazo se indica en pacientes con insuficiencia mitral crónica severa
primaria que tuvieron intervención cardíaca por otras causas
La reparación mitral valvular está indicada en
pacientes asintomáticos con insuficiencia crónica primaria severa
(estadío C1), con función preservada del ventrículo
izquierdo (LVEF >60% y LVESD <40mm), en quienes se considere la
intervención sea útil por largo tiempo y sin insuficiencia mitral > al 95%
considerando una mortalidad < 1% en centros de excelencia
La reparación mitral valvular está indicada in
pacientes asintomáticos con insuficiencia crónica primaria severa no reumática
(estadío C1) y función preservada del ventrículo izquierdo en quienes la
reparación será durable y exitosa y hay fibrilación auricular de reciente
aparición con una presión pulmonar arterial en reposo de >50mm Hg
La reparación mitral valvular está indicada in
pacientes asintomáticos con insuficiencia crónica primaria severa no reumática
(estadío C1) y función preservada del ventrículo izquierdo en quienes la
reparación será durable y exitosa y hay fibrilación auricular de reciente
aparición con una presión pulmonar arterial en reposo de >50mm Hg
La reparación concomitante de la válvula mitral se
hace en pacientes con insuficiencia mitral crónica moderada (estadío B) en
quienes se realizará una cirugía cardiaca por otras indicaciones
La reparación de la válvula mitral se considera en
pacientes asintomáticos con insuficiencia mitral crónica severa y LVEF < o
igual 30% (estadío D)
La reparación de la válvula mitral se considera en
pacientes con enfermedad reumática cuando el tratamiento quirúrgico está
indicado, se considera durable y exitoso o la anticoagulación a largo tiempo no
es conveniente
La reparación de la válvula mitral transcatéter se
considera en pacientes con sintomatología severa (NYHA clase II a IV) con
insuficiencia mitral primaria severa crónica (estadío D) que tiene anatomía
favorable para la reparación quirúrgica y un buen pronóstico relacionado a las
comorbilidades
Insuficiencia
de la válvula mitral crónica secundaria o funcional
La insuficiencia valvular crónica secundaria tiene
diferentes estadíos de acuerdo al estado clínico y sintomatología del paciente,
anatomía de la válvula y la hemodinamia con las complicaciones (Anexo 5.4.
Tabla 9. Estadíos de la insuficiencia mitral secundaria)
Se estadifica en:
Estadío A. Riesgo de insuficiencia mitral
Estadío B. Insuficiencia mitral progresiva
Estadío C. Insuficiencia mitral severa asintomática
Estadío D. Insuficiencia mitral severa sintomática
La enfermedad se caracteriza por insuficiencia
mitral, disfunción ventricular izquierda, enfermedad coronaria o enfermedad
idiopática del miocardio
La insuficiencia crónica secundaria de válvula
mitral presenta generalmente una válvula normal con disfunción del ventrículo
izquierdo secundaria a enfermedad arterial coronaria (EAC) a infarto del
miocardio o enfermedad idiopática del miocardio
La ecocardiografía transtorácica se indica para la
evaluación de:
- Función y tamaño del ventrículo izquierdo
- Función del ventrículo derecho y tamaño de la aurícula izquierda
- Presión de la arteria pulmonar
- Mecánica y severidad de la insuficiencia mitral primaria (estadio A al D)
- Pacientes en el que se sospecha insuficiencia mitral crónica primaria
La ecocardiografía transtorácica es útil para el
diagnóstico y seguimiento: Establecer la etiología de la insuficienica mitral
crónica secundaria (estadío B a D), la extensión y localización de las
anormalidades de la pared, la funcionalidad ventricular global, la severidad de
la insuficiencia mitral y la magnitud de la hipertensión pulmonar
Hacer a los pacientes un ecocardiograma
transtorácico para su diagnóstico y seguimiento para establecer etiología,
anormalidades de la pared, funcionalidad ventricular, severidad de la valva y
gravedad de hipertensión pulmonar
Realizar de primera instancia ecocardiografía en
reposo y en caso de estar indicado en estrés. En los casos en los que hay
dificultad diagnóstica se pueden solicitar estudios de medicina nuclear,
tomografía, resonancia magnética, cateterismo cardíaco izquierdo y derecho,
incluyendo coronariografía
Secundario a la importancia del pronóstico de la
insuficiencia mitral isquémica el ecocardiograma transtorácico urgente está
indicado para evaluar la función valvular y ventricular izquierda. La toma de
decisiones del equipo médico se basará en el diagnóstico ecocardiográfico y
grado de severidad de la lesión lo que permitirá decidir la revascularización
(percutanea o quirúrgica) dependiendo de las condiciones hemodinámicas
El grado de severidad de la insuficiencia mitral
isquémica puede determinarse por ecocardiograma siguiendo los parámetros
utilizados para la insuficiencia mitral primaria como son: Jet regurgitante,
vena contracta, área de isovelocidad proximal (PISA), fracción y volumen
regurgitante (Anexo 5.4. Tabla 7, 8 y 9)
En el caso de la insuficiencia mitral isquémica
crónica es necesario realizar una coronariografía para valorar la anatomía
coronaria, la función ventricular y las presiones pulmonares
La evaluación invasiva urgente está indicada para
pacientes con síndrome coronario agudo complicado con insuficiencia cardíaca
aguda o shock cardiogénico
La ACTP (angiografía coronaria trasluminal
percutánea) urgente está indicada para pacientes en shock cardiogénico debido a
IAMCEST o IAMSEST siempre que la anatomía coronaria sea adecuada
La revascularización aorto-coronaria urgente se
recomienda para pacientes en shock cardiogénico si la anatomía coronaria no es
adecuada para angiografía coronaria trasluminal percutánea
En caso de inestabilidad hemodinámica, está
indicada la cirugía urgente para el tratamiento de complicaciones mecánicas del
infarto agudo de miocardio como la insuficiencia mitral aguda
Debe considerarse la colocación de un BCIA (balón
de contrapulsación intraaórtico) en pacientes con inestabilidad
hemodinámica/shock cardiogénico debido a complicaciones mecánicas
El grupo de asistencia cardiovascular debe valorar
con oportunidad a los pacientes con complicaciones mecánicas posteriores a
infarto agudo de miocardio
La insuficiencia mitral aguda debida a la ruptura
del músculo papilar debe tratarse inmediatamente con cirugía y
revascularización
La cirugía está indicada para pacientes con infarto
de miocardio grave que van a someterse a revascularización aorto-coronaria y
con FEVI <30%
Se debe considerar la cirugía para pacientes con
infarto de miocardio moderado que van a someterse a revascularización
aorto-coronaria
Se debe considerar la cirugía para pacientes
asintomáticos con infarto de miocardio grave y FEVI
La cirugía de válvula mitral está indicada en
pacientes con insuficiencia mitral crónica severa secundaria (estadío C y D)
que se les realizó revascularización aorto-coronaria
La cirugía de válvula mitral se debe considerar
para pacientes con sintomatología severa (NYHA clase III/IV) con insuficiencia
mitral severa secundaria (estadío D)
La cirugía de válvula mitral se debe considerar para
pacientes con insuficiencia mitral moderada secundaria (estadío B) que cursen
con otras cirugías cardiacas
La cirugía se indica en pacientes con insuficiencia
mitral severa con CABG y LVEF >30%
La cirugía se debe considerar en pacientes con
insuficiencia mitral moderada con CABG
La cirugía se debe considerar en pacientes con
insuficiencia mitral severa, LVEF >30% que permanece asintomático a pesar
del manejo médico adecuado (incluyendo resincronización cardíaca) y tiene
comorbilidad disminuída cuando la revascularizacion no está indicada
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