DERMATITIS DE CONTACTO

La dermatitis por contacto es un reacción inflamatoria aguda o crónica que se desencadena por una repuesta a un agente externo

 

Existen dos tipos principales; la dermatitis de contacto irritativa que ocurre por el resultado del daño directo al estrato corneo por agentes físicos y químicos llamados contactantes (reacción no inmunológica), y la de tipo alérgica que es una reacción de hipersensibilidad retardada tipo IV a agentes químicos externos (alérgenos), que solo ocurre en individuos susceptibles que han sido previamente sensibilizadas.

 

Se estima que la dermatitis de contacto irritativa es responsable del 80% de todos los casos, siendo el 20% secundario a dermatitis de contacto alérgica. Dentro de la clasificación de la dermatitis por contacto, existe un subgrupo que incluye a la dermatitis por contacto fototóxica y fotoalérgica que requiere exposición a radiación ultravioleta para desencadenar una reacción; así como la urticaria por contacto que puede ser no inmunológica e inmunológica (mediada por IgE), que dada su baja frecuencia no son motivos de esta revisión.

 

Los alérgenos más frecuentes son el níquel (8.6%), el timerosal y la combinación de fragancias. La dermatitis de contacto es la tercera causa de enfermedades ocupacionales, representando del 70 al 90% de las causas laborales que afectan la piel.

 

Existen factores predisponentes para el desarrollo de dermatitis por contacto, estos son una combinación de factores relacionados con el individuo (endógenos) o el ambiente (exógenos).

 

Dentro de los factores endógenos encontramos:

Edad: considerando que hay disminución de la reactividad cutánea a mayor edad.

Sexo: se ha visto que es más común en mujeres por mayor exposición a agentes, así como por la propia susceptibilidad individual.

Topografía: la cara, el dorso de las manos y pliegues interdigitales son los que están más expuestos a irritantes químicos.

Atopia: personas con antecedente de dermatitis atópica debido a la alteración en la barrera cutánea.

Factores genéticos: estudios en gemelos indican que puede existir mayor susceptibilidad independientemente de la atopia.

Los factores ambientales más comunes son temperatura, humedad y oclusión debido a la alteración de la barrera cutánea que favorece la penetración de sustancias irritantes y alérgenos.

 

 

Entre las causas más frecuentes de dermatitis por contacto irritativa encontramos a los cosméticos, jabones, detergentes, productos en aerosol, cemento y pegamento, entre otros.

Existen profesiones de mayor riesgo para el desarrollo de este problema y en algunos casos puede tener un origen ocupacional. Dentro de los irritantes laborales podemos distinguir los irritantes inmediatos que son sustancias corrosivas que provocan la aparición de lesiones a los pocos minutos de la exposición, y los irritantes acumulativos como los disolventes que provocan lesiones tras una exposición repetida con un periodo de latencia de días, semanas o meses.

 

Los alérgenos responsables de dermatitis de contacto son pequeñas moléculas que al ser identificados por las células de Langerhans inducen una respuesta inflamatoria mediada por linfocitos T con un perfil de citoquinas específico, es necesario que un individuo se exponga en más de una ocasión a la molécula para inducir esta respuesta de hipersensibilidad, depende de la cantidad, duración y frecuencia de la exposición así como el sitio de aplicación el tiempo en que se desarrolle este fenómeno, que puede ser desde pocos días a meses o años.

 

Los sensibilizantes pueden variar de acuerdo a la población estudiada y su estilo de vida, de tal manera que en un estudio en población española se observó que los sensibilizantes más frecuentes son: cromo, níquel, formaldehído, cobalto, plásticos, resinas acrílicas, cosméticos y medicamentos.  El estilo de vida y ocupación de las personas es fundamental en la historia clínica dirigida para el estudio de las dermatitis por contacto

 

A nivel mundial la dermatitis por contacto es una de las diez dermatosis más frecuentes tanto en niños como en adultos.

 

En la mayor parte de los casos es una enfermedad crónica cuyo principal factor de riesgo es la exposición laboral a sustancias irritantes y/o sensibilizantes. Las formas graves de la dermatitis por contacto tienen un alto impacto en la calidad de vida del paciente, independientemente si es una dermatitis de contacto irritativa o alérgica. De hecho, cuando la topografía afectada son las manos, ésta enfermedad puede ocasionar incapacidad y pérdida de la actividad laboral de quien la padece.

 

En estos pacientes, principalmente en los hombres, se ha detectado una prevalencia alta de ansiedad y depresión cuando existe un desencadenante ocupacional.

 

Además del impacto en la vida del paciente, la dermatitis por contacto tiene una repercusión en los costos directos e indirectos de la atención médica cuando se retrasa la identificación del agente causal.

 

Lo anterior demuestra que el retraso en la identificación del agente irritante o sensibilizante dificulta que el paciente pueda evitarlo y de esta forma prolonga el cuadro clínico y las repercusiones psicológicas y laborales de la enfermedad.

 

El cuadro clínico de la dermatitis por contacto se caracteriza por eritema, escama, vesículas y ampollas durante la fase aguda; mientras que en la fase crónica se presenta la liquenificación y fisuras.

 

La morfología de la dermatitis alérgica de contacto, también denominada eczema de contacto alérgico, es eritema, pápulas, edema y posiblemente vesículas. En una

etapa posterior, si la exposición al alérgeno continúa, la dermatitis puede volverse crónica y presentarse con escamas, fisuras y liquenificación.

 

Ninguna clasificación del eczema es completamente satisfactoria y no es exclusiva de la dermatitis por contacto, sin embargo es la manifestación clínica más común; Sehgal en su revisión simplifica las etapas en:

 

1. Aguda: las características clínicas van desde el eritema hasta la dermatitis florida con eczema, inflamación, vesículas dolorosas, exudado, formación de ampollas y necrosis tisular.

2. Subagudo: caracterizado por eritema, pápulas y costras.

3. Crónica: liquenificación caracterizada por engrosamiento exagerado de la piel, escama e hiperpigmentación.

 

La clasificación anterior es fácil de entender y facilita el enfoque del tratamiento. (Ver Figuras 1 a 4)

 

Durante el curso del tratamiento, deben vigilarse las posibles variaciones del cuadro clínico. Se propone como variantes:

 1. Dolor crónico,

2. Manifestación cutánea recurrente, manifestación cutánea hiperqueratósica, pulpitis y eczema interdigital.

 

 

PRUEBA DEL PARCHE

 

El pilar del diagnóstico en la dermatitis por contacto alérgica es la prueba del parche. Esta prueba tiene una sensibilidad y especificidad que oscila entre el 70% y 80%.

Se recomienda el uso de la prueba del parche como prueba diagnóstica en pacientes con sospecha clínica de dermatitis por contacto de tipo alérgico.

La prueba del parche deberá de emplearse en la identificación del agente causal.

 

En varias revisiones, diversos autores concuerdan en describir como indicaciones para realizar la prueba de parche las siguientes:

1. Localización en manos, pies, cara y párpados, así como presentaciones unilaterales.

2. Ocupaciones de alto riesgo. (Ver Cuadros 2 y 4)

3. Dermatitis de etiologia desconocida.

4. Empeoramiento de una dermatitis previamente estable;

5. Falla al tratamiento y

6. Otras afecciones que pueden simular una reacción alérgica de contacto tales como eritema multiforme, liquen plano, psoriasis y reacciones granulomatosas o linfomatoides.

 

La interpretación de la prueba del parche deberá de ser realizada por dermatólogos ó alergólogos con adiestramiento formal en la interpretación de resultados.

 

En las revisiones realizadas por la Sociedad Europea de Dermatitis por Contacto y en la de la Academia de Alergia, Asma e Inmunología coinciden en posponer la prueba del parche en pacientes que presenten las siguientes condiciones:

-Dermatitis grave y generalizada,

-Tratamiento inmunosupresor sistémico,

 -Dermatitis en la espalda u otras áreas del cuerpo elegidas para aplicar pruebas de parche,

-Sitios tratados recientemente con corticoesteroides tópicos, 7 días son considerados adecuados;

-Exposición UV reciente del área de prueba.

 

No existe evidencia que contraindique la aplicación de la prueba del parche durante el embarazo, como precaución se sugiere posponerla.

 

La prueba del parche es útil en el diagnóstico de dermatitis por contacto alérgica; sin embargo, en muchos de los casos existen pruebas falsas positivas para el níquel cobalto, timerosal y fragancias

Se sugiere que todo paciente se aplique humectantes en diversos momentos del día, independientemente si el problema se encuentra controlado o activo y/o utiliza otro tratamiento tópico farmacológico.

 

La dermatitis aguda es generalmente húmeda y requiere tratamiento con una preparación hidrofílica (geles, lociones, cremas), mientras que la dermatitis crónica comúnmente requiere ungüentos como petrolato sólido ó emolientes con silicona y glicerol.

Se recomienda elegir los emolientes en base al cuadro clínico de la dermatitis por contacto.

 

Se recomienda implementar cuidados especiales de manos como medidas preventivas y de control en casos de dermatitis por contacto ya sea en área laboral o para las tareas diarias. (Ver cuadro 6)

El uso de fomentos secantes como polvos coloides o sulfato de cobre, y pastas secantes como óxido de zinc, es de utilidad en caso de dermatitis agudas con lesiones húmedas y costras, los cuales además de mejorar los síntomas ayudan a disminuir riesgo de sobreinfecciones.

 

Se deberá evitar la sustancia(s) irritante o sensibilizante (alérgeno) que sean responsables de la dermatitis por contacto, así como otras sustancias o prácticas de riesgo para prevenir sensibilización secundaria.

Se deberán utilizar los esteroides tópicos de mediana y baja potencia en el tratamiento inicial de la dermatitis por contacto sintomática.

Se deberá considerar al elegir el esteroide tópico la topografía de las lesiones: en cara, pliegues y genitales de baja potencia; áreas como palmas y plantas de alta potencia. El tiempo debe ser el conveniente para prevenir la atrofia (ver cuadro de esteroide tópicos)

 

Se debe determinar y dejar claro al momento de la atención al paciente la cantidad de medicamento que debe aplicar por zona y la duración del tratamiento, con el fin de conseguir una mejoría rápida, tratando de limitar efectos adversos

 

Se recomienda el uso de esteroides tópicos e inhibidores de la calcineurina para la restauración de la barrera cutánea, que justifica el tratamiento en los casos de eccema crónico, donde predomina liquenificacion, fisuras y escama.

 

Los inhibidores de calcineurina como tacrolimus y pimecrolimus, inhiben la actividad de los linfocitos T y células de Langerhans, que se traduce en un efecto antinflamatorio directo en la piel sin los efectos adversos de los esteroides tópicos, por lo que se plantea como una opción de tratamiento en el eccema.

 

Los inhibidores de calcineurina son una opción de tratamiento antinflamatorio por periodos de tiempo más prolongados que los esteroides tópicos, con un buen perfil de eficacia y seguridad en pacientes con dermatitis por contacto.

Se deberá además de instaurar un tratamiento farmacológico en dermatitis por contacto, investigar la causa específica y evitarla, de no ser asi el control de la enfermedad será pobre aún con un tratamiento específico.

 

El tratamiento tópico que incluye intervenciones no farmacológicas y farmacológicas es en la mayoría de los casos suficiente para el control y/o curación de la dermatitis por contacto, pero es necesario asegurarse de la adherencia al tratamiento, de lo contrario se podría clasificar como refractaria aunque no lo sea.

 

Corticosteroides (Eficacia)

Se recomienda el uso de corticosteroides sistémicos en casos graves de dermatitis por contacto, el que se sugiere es la prednisona a dosis de 0.5 mg/kg/día, sin exceder los 60 mg/día, durante los primeros 7 días. Posteriormente reducir el 50% de la dosis los siguientes 7 días y suspenderlo entre las 2 semanas siguientes.

 

Antihistamínicos (Eficacia)

No se recomienda el uso de antihistamínicos orales en el tratamiento de la dermatitis por contacto en adultos.

 

Azatioprina (Eficacia)

Se recomienda el uso de la azatioprina como segunda línea de tratamiento para la dermatitis por contacto crónica y  con tendencia a la generalización, en los pacientes cuyo alergeno causal sea imposible de evitar o cuyo origen sea ambiental.

La dosis recomendada es de 100 mg/dia dividida en 2 tomas vía oral hasta por 6 meses. En algunos pacientes, puede indicarse la dosis de 300 mg por semana.

 

Se recomienda que antes de considerar el tratamiento farmacológico con azatioprina en adultos con dermatitis por contacto se insista en las medidas generales del cuidado de la piel y evitar el agente causal.

 

Se recomienda solicitar biometría hemática completa y pruebas de función hepática y renal antes del inicio del tratamiento con azatioprina y repetir estos estudios de laboratorio cada 3 meses durante el mismo con la finalidad de detectar eventos adversos.

 

Metotrexato (Eficacia)

Se recomienda el uso del metotrexato como segunda línea de tratamiento para la dermatitis por contacto crónica y con tendencia a la generalización. La dosis recomendada es de 15 mg/semana hasta por 6 meses.

 

Se recomienda suspender el metotrexato en caso de eventos adversos graves como mielosupresión y hepatotoxicidad.

 

Ciclosporina (Eficacia)

Se recomienda el uso de ciclosporina a una dosis de 3 mg/kg/día hasta por 8 semanas en el tratamiento de la dermatitis por contacto en adultos con dermatitis atópica.

Su uso se sugiere en casos de dermatosis generalizada.

 

Alitretinoína (Eficacia)

 

Se recomienda el uso de alitretinoína vía oral a una dosis de 30 mg/día en el tratamiento de la dermatitis por contacto en manos resistente a tratamiento con esteroides tópicos de larga evolución.

 

Se recomienda solicitar un perfil de lípidos completo antes y durante el tratamiento con alitretinoína en adultos con dermatitis por contacto en manos.

Se recomienda referir al dermatólogo a los pacientes que requieran pruebas al parche. El dermatólogo debe contar con un entrenamiento formal de al menos 6 meses en la realización de este tipo de pruebas o en una unidad de investigación sobre esta enfermedad.

 

En las instituciones en las que las pruebas al parche las realice el alergólogo, el dermatologo valorará la referencia de los pacientes con dermatitis por contacto alérgica para la identificación del alergeno.

 

Se recomienda referir al dermatólogo a los adultos con dermatitis por contacto recidivante en manos y/o que tengan más de 3 meses de evolución, para valorar la realización de las pruebas al parche.

 

Se recomienda una vigilancia estrecha de los aduttos con dermatitis por contacto que requieran tratamientos con esteroides tópicos de forma continua durante más de 6 semana

 

Se recomienda referir al dermatólogo a los adultos con dermatitis por contacto en manos que requieran tratamiento con esteroides tópicos por más de 3 meses.

Se sugiere que después de 6 semanas de tratamiento continuo se cambie a un tratamiento intermitente, es decir, una aplicación 3 veces por semana en días alternos.

 

Se recomienda referir al dermatólogo a los adultos con dermatitis por contacto que después de 4 semanas de tratamiento con esteroides tópicos de forma continua no presenten una mejoría de al menos el 50%.

Se recomienda referir al dermatólogo a los adultos con dermatitis por contacto que presenten recidivas del cuadro clínico inmediatamente después de la suspensión del tratamiento farmacológico tópico.

 

Se recomienda referir al dermatólogo a los adultos con dermatitis por contacto generalizada, principalmente aquellos con topografía en cara, cuello y extremidades superiores.