PITIRIASIS VERSICOLOR

Las micosis de la piel y las mucosas, o micosis superficiales, constituyen un problema sanitario; y se calcula que ocupan al menos de 5% a 10% de las consultas de medicina general lo que hace evidente que son importantes en términos de morbilidad,

La pitiriasis versicolor es una micosis superficial benigna, crónica, recurrente, de distribución cosmopolita, observada en todas las razas y edades Mejía, con la mayor prevalencia, llegando a reportar hasta 32% de todas las micosis superficiales ; es producida por un hongo dimorfo lipofilico denominado Malassezia sp, considerado como parte de la flora cutánea normal de la piel en la mayor parte de los individuos

Generalmente no provoca complicaciones sistémicas sin embargo, hay reportes aislados de fungemia en prematuros, relacionado con el uso de catéteres intravenosos; lo común es que logra impactar de forma importante la constitución psicológica y estética de los pacientes.

Las diferencias en la atención médica de este problema, sus consecuencias e impacto en la salud, reflejado en los elevados costos de atención, justifican contar con un instrumento que nos permita establecer pautas y recomendaciones útiles que apoyen en la práctica diaria, que contribuyan a la prevención, el diagnóstico y el tratamiento adecuados, asi como la referencia oportuna de los casos que lo ameriten, contribuyendo a mejorar la calidad de vida de quienes padecen esta enfermedad.

La pitiriasis versicolor (836.0 Pitiriasis versicolor CIE 10) es una micosis superficial, crónica de la piel, benigna, cosmopolita, que predomina en zonas húmedas, tropicales y subtropicales producida por un grupo de hongos levaduriformes y lipofilicos pertenecientes al género Malassezia, que forman parte de la biota cutánea.

Sinonimias: también se le conoce como tiña versicolor, cromofitosis, manchas hepáticas, dermatomicosis furfuracea, tiña flava, acromia parasitaria, mal de amores y paño blanco.

ESTILOS DE VIDA

Evitar el uso de ropa de alto contenido en fibras sintéticas y oclusivas, se recomienda usar ropa fresca y adecuada para el medio.

Evitar la aplicación continua de cremas, ungüentos, aceites y bronceadores en personas con tendencia a la enfermedad.

ORIENTACION Y CONSEJERIA

Los factores predisponentes para la pitiriasis versicolor son la humedad relativa, altas temperaturas, piel seborreica, hiperhidrosis, herencia, tratamiento con corticoides sistémicos, tratamiento inmunosupresor, malnutrición por defecto o exceso y deficiencias en la inmunidad celular.

La orientación-consejería debe encaminarse al control de la obesidad, la dieta sana y el uso de ropa fresca, adecuadas al medio, considerar el uso de medicamentos exclusivamente bajo prescripción médica.

Muchos factores predisponentes han sido propuestos para esta enfermedad, tales como adolescencia tardía y adulto joven, clima tropical y subtropical (un clima con temperatura extrema), inmunosupresión, uso de anticonceptivos orales, hiperhidrosis, malnutrición y pobre higiene personal.

La pitiriasis versicolor puede relacionarse con una respuesta inmune alterada del organismo, como en el sindrome de inmunodeficiencia adquirida y en la leishmaniasis visceral, en donde la pitiriasis versicolor puede ser más prevalente y manifestarse con formas o localizaciones poco frecuentes o con más severidad que en los individuos inmunocompetentes,

En pacientes con algún tipo de inmunosupresión debe recomendarse autoexploración periódica de la piel con la finalidad de detectar tempranamente alguna alteración de la piel y acudir oportunamente al médico.

Se ha reportado que los factores genéticos pueden jugar un papel en la patogénesis de la pitiriasis versicolor, ya que la enfermedad ocurre con más frecuencia entre los miembros de la familia en primer grado.

En los recién nacidos la aparición de pitiriasis versicolor se relaciona con influencias climáticas y genéticas o circunstancias anormales como prematurez, hospitalización, uso de vendajes oclusivos y la infección sistémica por el uso de catéteres.

El requerimiento de ácidos grasos exógenos parece ser la razón por la cual estos hongos son prevalentes en zonas seborreicas de la piel, en hiperhidrosis y en aquéllas donde la aplicación de ungüentos y cremas es más frecuente.

Malassezia se encuentra comúnmente en áreas seborreicas en hasta 90% de los adultos y se convierte en patógeno en ciertas circunstancias, tales como el medio ambiente cálido y húmedo.

La pitiriasis versicolor es una enfermedad común, crónica recurrente de la piel, asociada con levaduras lipidodependientes del género Malassezia, las cuales forman parte de la flora normal de la piel humana.

Al género Malassezia se le ha asignado un papel causal en la patogénesis de pitiriasis versicolor, este hongo es parte de la flora normal de la piel y de las diferentes especies, el género más comúnmente aislado de las lesiones de la piel es la Malassezia globosa

Se ha demostrado que Malassezia furfur produce un gran número de pigmentos y producción de fluorocromos que han crecido con el triptofano (Trp) como única fuente de Mayser, 2009 nitrógeno, lo que puede explicar algunas caracteristicas clinicas de pitiriasis versicolor (variedad de color fluorescencia)

La patogénesis de la pitiriasis versicolor y pitiriasis versicolor alba no está clara, incluyendo sus síntomas clinicos y los signos histológicos, como la hiper e Hort, hipopigmentación

In vitro, M. furfur produce una amplia gama de pigmentos y fluorocromos cuando se cultivan con triptofano. Se ha demostrado recientemente que la ruta biosintética por la que Malassezia conduce a pigmentos se basa en la actividad de una sola enzima, una de las transaminasas 1 (Taml)

Malassezia (antes Pityrosporum) es un género de levaduras, se encuentra naturalmente en la piel de muchos animales y de los seres humanos.

HISTORIA CLINICA

La pitiriasis versicolor, también llamada tiña versicolor, es una micosis superficial leve recurrente del estrato córneo.

Se presenta en todos los grupos de edad, pero los más afectados son los jóvenes y adultos.

La mayor parte de los pacientes son asintomáticos, sólo ocasiona problemas de tipo estético

Esta dermatosis se presenta más comúnmente con cambios en la pigmentación de la piel, pero también puede ser acompañada con seborrea y prurito.

EXPLORACION FISICA

El diagnóstico de la pitiriasis versicolor es clínico, se basa en la topografía y morfología de la dermatosis, y se puede apoyar con el signo de la uñada.

Es más frecuente en cara anterior y posterior del tronco, parte posterior del cuello, y raices de extremidades superiores, debido a la actividad de las glándulas pilosebáceas de estas áreas. Es menos frecuente en cara, ingles, piernas y región glútea.

Las zonas más afectadas se ubican en la parte posterior del cuello y los brazos, debido a la actividad de las glándulas pilosebáceas de estas áreas.

Las lesiones en pitiriasis versicolor se observan más comúnmente en las áreas protegidas del sol.

La pitiriasis versicolor clínicamente se caracteriza por lesiones lenticulares de color ocre al marrón, cubiertas de fina escama, confluentes, especialmente en las áreas de la piel ricas en sebo.

Existen tres variantes clínicas de la dermatosis: eritematosa, hipocromiante e hipercromiante. La variante hipocrómica es la más frecuente, seguida por la eritematosa y por último, la hipercromiante.

Las lesiones hipercrómicas pueden ser seguidas por una despigmentación de larga duración conocida como pitiriasis versicolor alba (PVa).

La hipopigmentación suele permanecer después de la curación de la infección y resolverse por si sola lentamente semanas después

Laboratorio y gabinete

El diagnóstico clínico de pitiriasis versicolor se verifica mediante el examen directo al microscopio de la toma de muestra de la lesión por raspado y su reacción con hidróxido de potasio (KOH).

Bajo la lámpara de Woods (366 nm), las lesiones en la pitiriasis versicolor pueden mostrar una fluorescencia de pálido a fuerte amarillo-naranja o amarillo dorado.

El método de la cinta adhesiva transparente para cultivar a M. furfur se considera eficaz, sencillo y muy útil en aquellos casos en los que es de interés cuantificar la población de este hongo (prueba de cinta Scotch).

El diagnóstico clínico de la pitiriasis versicolor puede ser confirmado por examen directo con KOH y la demostración microscópica con apariencia de "espaguetis y albóndiga" causado por Malassezia spp.

El cultivo se hace en un medio selectivo para hongos, cuyo C examen directo revelará esporas y filamentos.

Para evaluar la distribución de los diferentes subtipos de Malassezia relacionados con pitiriasis versicolor y cómo los métodos no moleculares consumen tiempo y los resultados son dificiles de interpretar, fueron desarrollados los métodos moleculares.

La prueba PCR-RFLP (reacción en cadena de la polimerasa - polimorfismo por restricción de fragmento largo) es un método relativamente simple y rápido, completamente comparable con los métodos de uso rutinario para la identificación de Malassezia.

TOPICO

El tratamiento para la pitiriasis versicolor suele tener éxito, ya sea por antimicóticos tópicos o sistémicos dentro de 2 semanas o menos, especialmente con los azoles.

El tratamiento de la pitiriasis versicolor debiera ser tópico para pacientes con lesiones leves y localizadas, y se dejará el sistémico sólo en los casos de recurrencia o lesiones diseminadas

El champú con flutrimazol al 1% tiene una eficacia comparable con el de ketoconazol al 2% en el tratamiento de la pitiriasis versicolor. Teniendo en cuenta la mejor tolerancia de la formulación del flutrimazol al 1%, para el cumplimiento terapéutico de los pacientes, debe ser considerado como una terapia alternativa excelente para el tratamiento de pitiriasis versicolor.

Ketoconazol champú (SEPARAR) al 2% o flutrimazol champú al 1% una vez al día durante 14 días.

La aplicación de terbinafina solución al 1% aplicada dos veces al día por una semana es más efectiva que aplicada una vez al día en el mismo lapso.

Terbinafina solución al 1% dos veces al día durante una semana,

El clotrimazol de uso tópico en crema al 1% es más eficaz que el fluconazol por vía oral en el tratamiento de la pitiriasis versicolor, en pacientes de primera vez.

Clotrimazol crema al 1% dos veces al dia durante 2 semanas.

La crema de nitrito acidificado es una terapia efectiva para el tratamiento de la pitiriasis versicolor, promete ser una alternativa innovadora para el tratamiento antifúngico actual.

La cicloserina se conoce como un antibiótico eficaz contra las bacterias y como terapéutica de segunda línea para la infección por Mycobacterium tuberculosis. Se supone que su efecto en el tratamiento de la pitiriasis versicolor se basa en la inhibición especifica de TAM 1 y no en su actividad antimicrobiana.

El uso tópico de óxido nítrico promete ser una alternativa innovadora para el tratamiento antifúngico actual.

SISTEMICO.

Los agentes sistémicos son recomendados en el tratamiento a corto plazo para pacientes con pitiriasis versicolor con lesiones extensas, para evitar recurrencias, a pesar de los efectos secundarios que puede provocar.

El ketoconazol tabletas 200 mg una vez al día, por 10 días.

Itraconazol tabletas 200 mg una vez al día, vía oral, por 7 días

La frecuencia observada de recurrencia de pitiriasis versicolor, en la semana 12 posterior a la toma de un tratamiento de fluconazol, una cápsula de 400 mg. dosis única, es menor que con el tratamiento a base de clotrimazol en crema al 1%, dos veces al día, durante 2 semanas.

El fluconazol en dosis única de 400 mg es mejor que el clotrimazol crema al 1%, para los pacientes con recurrencia de pitiriasis versicolor.

Dos dosis de 300 mg de fluconazol con un intervalo de 2 semanas es igual de efectivo que una dosis única de 400 mg de ketoconazol.

Los pacientes con trastornos dermatológicos tienen un riesgo mayor de ansiedad y depresión que la población general, lo cual indica la necesidad de considerar factores emocionales para un manejo efectivo de las alteraciones dermatológicas.

Las alteraciones en la imagen corporal y la recurrencia de la enfermedad son las mayores preocupaciones en pacientes con pitiriasis versicolor.

El tratamiento de la pitiriasis versicolor debe considerar consejería de médicos y enfermeras para investigar el impacto psicológico de la enfermedad. Esto servirá para revertir el subdiagnóstico del estado psicopatológico del paciente disminuyendo la carga de la enfermedad.