Hipertensión arterial en el adulto mayor
Las hipertensión es más frecuente conforme avanza
la edad, ya que con el envejecimiento existe mayor acúmulo de lípidos en las
fibras de elastina de las arterias, lo que facilita el incremento de depósitos
de calcio en estas; además se incrementa el grosor de la capa media arterial y
existe hipertrofia e hiperplasia de las células musculares lisas, lo que genera
un aumento en la síntesis de colágeno y de la actividad de las elastasas,
ocurriendo como consecuencia la destrucción de la elastina e incrementando el
índice colágeno/elastina aumentando la rigidez de las arterias. Al perderse la
elasticidad se transmite el volumen cardíaco directamente a la periferia
aumentando la presión sistólica y provocando una brusca caída de la presión
diastólica
Estas alteraciones
vasculares son las responsables de la destrucción focal de nefronas
evolucionando a nefroangioesclerosis. En los sujetos mayores de 80 años puede
afectarse hasta el 40% de los glomérulos. Con el tiempo también se pierde
efectividad en el funcionamiento tubular con afectación de la capacidad de
reabsorción tubular de glucosa y fosfato, así como dificultad en el asa de
Henle para retener el sodio y el potasio
También en el adulto mayor se observa disminución
de la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona, los bajos niveles
de renina provocan inadecuada respuesta a los diuréticos así como a los cambios
de posición
Asimismo, la noradrenalina plasmática aumenta con
la edad disminuyendo la sensibilidad del vaso sanguíneo por pérdida de los
receptores adrenérgicos; estos cambios son responsables de los cambios bruscos-
de tensión arterial con los cambios posturales, la pérdida de pequeños
volúmenes plasmáticos y efectos inesperados con el empleo de los fármacos
antihipertensivos. Hipertensión arterial se establece con valores de tensión
arterial sistólica igual o mayor de 140 mm Hg y tensión arterial diastólica
mayor o igual de 90 mm Hg, al menos en tres ocasiones en diferentes días.
Estos criterios son utilizados para el
diagnóstico inicial en población joven, de mediana edad y en adultos mayores
La etiología de la hipertensión arterial es
desconocida, sin embargo se considera el resultado de numerosos factores
genéticos y ambientales que se combinan para provocar efectos en el sistema
cardiovascular y en la estructura renal
Los factores de riesgo no modificables que
independientemente están asociados con hipertensión arterial sistémica esencial
son: edad avanzada, historia familiar y la raza, de la cual, la raza negra es
más común, grave y con mayores complicaciones a órgano blanco, le siguen los
hispanoamericanos, asiáticos y blancos.
Los factores de riesgo modificables asociados a
hipertensión arterial sistémica esencial son: obesidad, dieta con alto
contenido de sodio, consumo de alcohol en exceso, inactividad física, diabetes
y dislipidemia, reducción en el número de nefronas, enfermedad renal aguda o
crónica, personalidad depresiva o depresión y en algunos estudios poblacionales
tipo meta-análisis la deficiencia de vitamina D también parece estar asociada
con un incremento en el riesgo de hipertensión
Cabe señalar que el proceso de envejecimiento se
acelera con la coexistencia de enfermedades metabólicas y cardiovasculares y el
riesgo de presentar estas enfermedades se incrementa con la edad,
retroalimentándose de manera negativa un proceso a otro. Es por ello que
distintas condiciones como obesidad, resistencia a la insulina, inflamación o
cambios en la actividad del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal, incrementan
el estrés oxidativo, y de esta forma la incidencia de enfermedad cardiovascular
La
hipertensión en el adulto mayor se asocia a enfermedad vascular cerebral, así
como alteraciones en la estructura y función, perfusión y metabolismo cerebral
por lo que es frecuente encontrar alteraciones en la función cognoscitiva.
Aunado a lo anterior, la coexistencia de
hipertensión arterial con síndromes geriátricos como fragilidad, depresión y
deterioro cognoscitivo, genera activación de vías fisiopatológicas comunes como
el estrés oxidativo, hipercatabólismo, resistencia a la insulina, deficiencia
de vitamina D que lleva a desenlaces adversos como la disminución de la
funcionalidad, institucionalización, caídas y muerte
La hipertensión arterial constituye un factor de
riesgo directo para demencia, algunos estudios hablan también sobre la
repercusión sobre la prevalencia de Enfermedad de Alzheimer. Asimismo la
depresión se asocia a enfermedad cardiovascular y a factores de riesgo
cardiovascular como hipertensión, diabetes, sobrepeso y hábitos no saludables
como el tabaquismo, consumo de alcohol
En adultos mayores predomina la hipertensión
sistólica aislada como resultado de la pérdida de elasticidad de los vasos con
ateroesclerosis progresiva, por lo que la presión sistólica se incrementa,
mientras que la presión diastólica tiende a disminuir
Las
complicaciones de la hipertensión arterial se relacionan con el grado de
incremento de la tensión arterial y el tiempo de evolución de la enfermedad; la
hipertensión sistólica aislada se asocia con riesgo 2 a 4 veces mayor de
presentar infarto al miocardio, hipertrofia ventricular izquierda, disfunción
renal y mortalidad cardiovascular
Los cambios en los vasos periféricos incluyen:
- Arteriosclerosis.
- Incremento en la presión sistólica por dicha rigidez arterial.
- Incremento en la presión de pulso (diferencia entre la tensión arterial sistólica y la diastólica).
- Mayor resistencia vascular periférica.
- Disminución del volumen intravascular.
- Incremento de la presión de la arteria pulmonar
Alteraciones endoteliales asociadas al
envejecimiento:
- Disminución de la respuesta vasodilatadora a la acetilcolina.
- Disminuye la biodisponibilidad del óxido nítrico.
- Incrementa la sensibilidad de las células endoteliales a estímulos apoptóicos. Disminuye el proceso de angiogénesis y la capacidad regenerativa del endotelio.
- La permeabilidad del endotelio es menor.
- Incremento en la formación de especies reactantes de oxígeno (daño oxidativo).
Hay cambios neuroendocrinos en el envejecimiento
que pueden afectar la fisiología cardiovascular, dentro de los cuáles se
encuentran:
- Disminución de la renina plasmática.
- Desregulación en la secreción de epinefrina.
- Incremento de la actividad simpática (por aumento en los niveles de catecolaminas). Intolerancia a la glucosa / Resistencia a la insulina.
- Disminución de la hormona de crecimiento.
- Disminución de las hormonas sexuales. Incremento en la secreción de glucocorticoides.
- Disminución de la respuesta a los barorreceptores alfa y beta
La hipertensión arterial sistémica se define
tradicionalmente como una tensión arterial sistólica (PAS) 140 mm Hg o tensión
arterial diastólica (PAD) 90 mm Hg, como promedio de 3 mediciones tomadas
adecuadamente en 2 o más en visitas médicas
De acuerdo al séptimo reporte de “Joint National
Committee (JNC-7) el diagnóstico de hipertensión arterial sistémica, se basa en
2 mediciones “con técnica apropiada” en 2 o más visitas médicas:
- Estadio 1: Tensión arterial sistólica 140 a 159 mmHg o diastólica 90 a 99 mmHg.
- Estadio 2: Tensión arterial sistólica ≥160 mmHg o diastólica ≥ 100 mmHg.
El octavo reporte de la JNC no menciona
recomendaciones diagnósticas, ya que siguen vigentes las definiciones del
séptimo.
Es necesario que se realice una medición precisa
de la tensión arterial. Se requiere tener el tamaño adecuado del brazalete o
“manguito” y el tipo de instrumento, hay que hacer énfasis en realizar
mediciones repetidas antes de hacer el diagnóstico de hipertensión arterial.
La tensión arterial sistólica medida en el brazo
izquierdo y derecho debe ser “aproximadamente equivalente”, cuando existe una
discrepancia de más de 15 mmHg puede indicar enfermedad arterial periférica.
De acuerdo a los cambios fisiológicos esperados
con la edad, existe una marcada heterogeneidad funcional en la población
geriátrica, por lo que es necesario subdivisiones con fines de tratamiento. La
guía Europea de manejo de hipertensión arterial sugiere la siguiente
subdivisión: Adulto mayor de 65-79
años. Adulto mayor de 80 años o más
La hipertensión
sistólica aislada
se define como la tensión arterial ≥ 140 mmHg de presión sistólica y ≤ 90 mmHg
de presión diastólica.
La hipertensión
diastólica aislada
se define como la tensión ≤ 140 mmHg en presión sistólica y ≥ 90 mmHg en la
presión diastólica.
Para realizar el diagnóstico de hipertensión
diastólica aislada se recomienda utilizar la misma técnica diagnóstica referida
para diagnóstico de hipertensión arterial sistémica.
Se diagnostica hipertensión de bata blanca cuando existe evidencia de elevaciones
persistentes de la tensión arterial en consultorio arriba de 140/90 mmHg con
registros diurnos de toma de presión en casa dentro de límites inferiores a
140/90 mmHg sin daño a órgano blanco.
Para diagnosticar hipertensión arterial
sistémica, se puede utilizar la “determinación domiciliaria de la tensión
arterial” (realizada con mediciones secuenciales por paciente/familiar en
domicilio) o utilizando “Monitorización Ambulatoria de la Presión arterial”
(MAPA), de acuerdo a las siguientes parámetros diagnósticos: Promedio de 24 horas ≥ 130/80 mmHg. Horas diurnas (en estado de despierto)
promedio ≥ 135/85 mmHg. Horas nocturnas
(en estado de dormido) promedio ≥ 120/70 mmHg.
Promedio ≥ 135/85 mmHg en determinaciones domiciliarias repetitivas
durante el día.
El diagnóstico de
hipertensión en el monitoreo ambulatorio de la tensión arterial es: En el periodo de 24 horas: si las lecturas
ambulatorias promedian 130/80 mmHg. En
la medición de las presiones diurnas: si el promedio es mayor a 135/85
mmHg. En la medición de las presiones
nocturnas: si el promedio es mayor de 120/70 mmHg, ya que en la noche durante
los ritmos de sueño la tensión arterial tiende a disminuir.
La
pseudohipertensión es definida como una falsa lectura de tensión arterial debida a
arteriosclerosis, donde el ruido de apertura de la arteria calcificada es
confundido con el primer ruido de Korotkoff. Frecuentemente está presente en
adultos mayores y es considerada con frecuencia como hipertensión resistente.
La prevalencia estimada mediante análisis Doppler continuo es de 7%.
Ante la sospecha clínica de pseudohipertensión
mediante el signo de Osler (arteria radial palpable sin evidencia de pulso por
la insuflación del brazalete del esfigmo), la presencia de soplos braquiales o
tensión arterial menor en extremidades superiores con respecto a extremidades
inferiores, se sugiere la complementación con Doppler continuo arterial, para
evitar la sobremedicación de pacientes hipertensos que incluso se han clasificado
como resistentes.
Se considera hipertensión
enmascarada
a las cifras de tensión arterial significativamente más elevada en casa que en
el consultorio. Se considera diagnóstico, valores ≥130/85 mmHg en el escenario
ambulatorio con cifras menores en consultorio. La prevalencia en adultos
mayores llega a ser hasta del 16%.
Se han correlacionado algunos factores clínicos o
ambientales con hipertensión enmascarada:
- Incapacidad para conciliar el sueño por más de 6 horas.
- Apnea del sueño. Trabajar o vivir con alto grado de estrés.
- Alta ingesta periódica de sal.
Se recomienda tener en cuenta los siguientes factores de riesgo para incremento en la tensión arterial ambulatoria, cuando se sospecha de hipertensión enmascarada:
- Sexo masculino.
- Obesidad.
- Ansiedad o estrés.
- Tabaquismo.
- Consumo de alcohol.
El diagnóstico positivo de hipertensión
enmascarada debe ser confirmado por el monitoreo ambulatorio de la tensión
arterial en 24 horas antes de comenzar tratamiento antihipertensivo
El monitoreo ambulatorio de la tensión arterial
en 24 horas debe considerarse en las siguientes circunstancias: No se llega al objetivo de control de la
tensión arterial a pesar del tratamiento antihipertensivo crónico. Síntomas sugestivos de hipotensión. Mediciones fluctuantes en consultorio de la
tensión arterial.
DIAGNÓSTICO EN EL PACIENTE MAYOR
Debido a las variaciones de tensión arterial en
los adultos mayores, la determinación domiciliaria de tensión arterial, es una
alternativa particularmente útil para la toma de decisiones en el diagnóstico y
tratamiento.
No se recomienda presiones arteriales sistólicas
menores a 120 mmHg en mayores de 85 años, debido al incremento en la
morbi-mortalidad posterior al ajuste de comorbilidades como edad, sexo, estatus
funcional, demencia, cáncer y enfermedad cardiovascular.
La American Heart Association/American College of
Cardiology/American Society, recomienda que en adultos con enfermedad arterial
coronaria o con síndrome coronario agudo la tensión arterial objetivo sea de
acuerdo a la edad: En pacientes de 80
años o menores, mantener por debajo de 140/90 mmHg. Si tienen más de 80 años, mantener por debajo
de 150/90 mmHg.
Se recomienda descartar hipotensión ortostática
(postural) en todo adulto mayor de 65 años, y sobre todo en los que
experimenten mareo o debilidad en la posición de bipedestación o a los cambios
posturales abruptos.
La hipotensión ortostática clásica se define como
una reducción sostenida en la tensión arterial sistólica de al menos 20 mmHg ó
de al menos 10 mmHg de presión diastólica dentro de los primeros 3-5 minutos de
pie o con la cabeza inclinada hacia un ángulo de 60 grados con o sin
reproducción de síntomas
En el adulto mayor se debe tener en cuenta la
potencialización de otros factores para hipotensión ortostática que con
frecuencia acompañan al enfermo:
Efectos secundarios de medicamentos (nitratos y
diuréticos, fármacos dopaminérgicos, anticolinérgicos, antidepresivos
tricíclicos, bloqueadores alfa-1). Otros
medicamentos antihipertensivos.
Anemia.
Pérdida de volumen (p. ej., deshidratación, vómitos intensos o
diarrea). Desacondicionamiento
físico.
Infecciones (por ejemplo, infección del tracto
urinario, neumonía).
Enfermedades sistémicas que involucran nervios
autónomos (p. ej., amiloidosis, diabetes mellitus, enfermedad de
Parkinson).
La presión de
pulso
se define como la diferencia entre la presión sistólica y la presión
diastólica. Se considera un parámetro normal entre 40-50 mmHg. Conforme avanza
la edad y con el envejecimiento, la tensión arterial sistólica se incrementa y
la tensión arterial diastólica disminuye, tanto en pacientes sanos como
hipertensos, por lo que la presión de pulso también se incrementa
Al momento del diagnóstico y durante las
evaluaciones subsecuentes, se recomienda evaluar la presión de pulso. Ya que su
elevación es un factor de riesgo independiente para desenlaces cardiovasculares
adversos (ej. muerte por enfermedad coronaria isquémica y eventos
cerebrovasculares).
Se recomienda en adultos mayores con hipertensión
sistólica asilada disminuir al menos en 20 mmHg la presión sistólica de acuerdo
a la basal pre-tratamiento. Sobre todo en pacientes frágiles mayores de 80
años.
Se recomienda en todos los adultos mayores
mantener metas de tratamiento antihipertensivo para prevenir deterioro
cognoscitivo/demencia.
Causas de hipertensión secundaria
Se recomienda evaluar en busca de las causas médicas de hipertensión secundaria más comunes en adultos mayores: Enfermedad renal: primaria, aguda o crónica. Hipertensión renovascular: la causa más común es la enfermedad ateroesclerosa (nefropatía isquémica). Síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño. Enfermedad endocrina: hipotiroidismo, hipertiroidismo, hiperparatiroidismo. Uso de fármacos analgésicos anti-inflamatorios no esteroideos (AINE).
Se deberá revisar y evaluar a otros fármacos
descritos como causas de hipertensión secundaria en adultos mayores, como
son: Antidepresivos. Glucocorticoides. Descongestionantes nasales (fenilefrina,
pseudoefedrina). Eritropoyetina. Medicamentos para control de peso. Estimulantes del SNC: metilfenidato,
modafinilo. Cafeína y alcohol. AINE.
Evaluación del riesgo cardiovascular
El riesgo cardiovascular se define como la
probabilidad de padecer un evento cardiovascular o cerebrovascular en un
determinado periodo de tiempo que habitualmente se establece en 5 o 10 años y
su estratificación o cuantificación es fundamental para establecer la
intensidad de intervención, la necesidad de iniciar o modificar tratamiento
farmacológico e incluso la periodicidad de las visitas de seguimiento
La evaluación de riesgo cardiovascular mediante
las escalas validadas tiene las siguientes ventajas:
Permite tener una evaluación objetiva del riesgo
cardiovascular con un lenguaje común entre los diferentes profesionales de la
salud.
Toma en cuenta la naturaleza multifactorial de la
enfermedad cardiovascular. Aborda el
problema de pacientes jóvenes con bajo riesgo absoluto y múltiples factores de
riesgo; en este contexto las tablas de riesgo cardiovascular ayudan a ilustrar
como la re-estratificación de este grupo de pacientes los puede clasificar con
alto riesgo
En individuos mayores de 40 años con alguno de
los siguientes factores, se recomienda realizar una evaluación del riesgo
cardiovascular o escala de riesgo:
- Historia de enfermedad cardiovascular a edad
- prematura (hombre menor de 55 años y mujer
- menor de 65 años).
- Hiperlipidemia familiar.
- Tabaquismo.
- Hipertensión.
- Diabetes mellitus.
- Concentraciones de lípidos elevados.
En individuos mayores de 40 años se recomienda
realizar la evaluación sistemática del riesgo cardiovascular mediante el
instrumento “Globorisk” ya que ha sido validado en población mexicana (Ver
Anexo 3.2 Cuadro 3A y 3B).
Se recomienda repetir la evaluación sistemática
del riesgo cardiovascular cada 5 años a las personas catalogadas con riesgo
bajo en el abordaje inicial.
La escala de Fragmingham estima el riesgo global para eventos cardiovasculares mayores como infarto al miocardio, muerte de causa cardiovascular. Se considera:
- Riesgo bajo con <10% a 10 años
- Riesgo moderado de 10-20%
- Riesgo alto >20%.
La evaluación del riesgo cardiovascular global
del adulto mayor debe incluir: Historia
familiar de enfermedades cardiovasculares y trastornos hereditarios del
metabolismo de los lípidos. Edad, género
e historia de tabaquismo Somatometría
que incluya: Peso, talla, circunferencia de cintura, circunferencia de cadera e
índice cintura/cadera. Exámenes de
laboratorio que incluyan: Niveles de colesterol incluyendo colesterol total,
colesterol HDL, colesterol LDL y triglicéridos, glucosa de ayuno. Exámenes de gabinete: Electrocardiograma de
superficie para 12 derivaciones.
Además de la evaluación del riesgo cardiovascular
global, se recomienda la búsqueda intencionada de daño a órgano blanco y la
coexistencia con algunos comórbidos de relevancia como lo son: enfermedad renal
estadio 3ª o menor, diabetes Mellitus 2 o enfermedad cardiovascular
establecida.
Evaluación clínica y paraclínica de la lesión a
órgano blanco
Se recomienda el escrutinio completo de daño a
órgano blanco y la complementación del riesgo cardiovascular global a todo
paciente con presión de pulso mayor de 60 mmHg
La hipertrofia ventricular izquierda es una
respuesta adaptativa a la sobrecarga crónica de presión que se convierte en un
factor de riesgo para el desarrollo de fibrilación auricular, falla cardiaca
diastólica, falla cardiaca sistólica y muerte cardiaca súbita de 2 a 4 veces
más que en el paciente hipertenso con masa ventricular normal.
Se recomienda realizar un electrocardiograma en
reposo en todo paciente con hipertensión, en busca de datos compatibles con
hipertrofia ventricular izquierda, fibrilación auricular, arritmias o
enfermedad isquémica concomitante.
Se recomienda determinar el índice de Cornell* en
el electrocardiograma, ya que ha mostrado utilidad para predecir
hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca en adultos mayores de 65 años con
hipertensión arterial sistémica, descompensada
El ecocardiograma debe ser considerado para
confirmar alteraciones electrocardiográficas (cambios compatibles con
hipertrofia ventricular izquierda, dilatación auricular, o sospecha de
enfermedad cardiaca concomitante)
Si existe la sospecha de cardiopatía isquémica concomitante
se recomienda envió al especialista para realizar mayores estudios de estrés
miocárdico (ecocardiografía con estrés, resonancia magnética con estrés,
gammagrama cardiaco con estrés, etc.).
La ateroesclerosis avanzada tiene un valor
predictivo para eventos cardiovasculares fatales y no fatales, además está
asociada con una mortalidad al doble por eventos coronarios, cuando se compara
con otros factores cardiovasculares
El escrutinio de ateroesclerosis asintomática o
hipertrofia de la íntima vascular puede realizarse con el uso de un ultrasonido
doppler carotideo. Sin embargo solo se recomienda cuando existe alta sospecha
de enfermedad arterial ateroesclerosa.
Se recomienda utilizar el índice “tobillo-brazo”
como parámetro clínico para detectar enfermedad arterial periférica.
Se recomienda realizar la estimación del filtrado
glomerular en todo paciente con hipertensión, desde su primera visita y a lo
largo de su vigilancia médica.
La presencia de microalbuminuria (definida como
presencia de albúmina en orina con una concentración de 30-300 mg/dl) es
considerada como un marcador temprano de nefropatía hipertensiva, con buena
correlación con el tiempo de evolución de hipertensión y con la severidad de la
misma. La presencia de microalbuminuria en paciente hipertenso sin diabetes
concomitante incrementa la probabilidad de evento cardiovascular a 5 años en
54%.
Se recomienda la determinación de proteinuria y/o
microalbuminuria a los pacientes hipertensos con diabetes mellitus
concomitante.
La presencia de retinopatía hipertensiva grado I
y II de la clasificación de Keith, Wagener y Barker (Ver Anexo 3.2 Cuadro 1)
incrementa 2 veces la probabilidad de hipertrofia ventricular izquierda, aunque
este hallazgo clínico puede perder especificidad en el adulto mayor,
encontrándose hasta en el 15% de personas normotensas mayores de 40 años. Los
grados III y IV, son indicadores más fidedignos de daño a órgano blanco e
incrementa hasta 2 veces más la probabilidad de presentar un evento vascular
cerebral.
Se recomienda realizar fondoscopia directa a todo
paciente mayor de 65 años, que presente hipertensión arterial acompañado de
disminución de la agudeza visual, ya sea de larga evolución o de inicio agudo.
La fondoscopia no está recomendada en pacientes con
hipertensión leve y que no tiene Diabetes mellitus concomitante.
Medidas de tratamiento no farmacológico
Las modificaciones en el estilo de vida mejoran
la calidad de vida en pacientes con hipertensión, los cambios en la dieta y la
pérdida de peso son igualmente importantes
Las medidas no farmacológicas que han mostrado reducción en las cifras tensionales son:
- Reducción y mantenimiento del peso.
- Actividad física regular.
- Dieta con alto consumo de vegetales y frutas.
- Dieta baja en grasas.
- Restricción de sal.
- Consumo moderado de alcohol
La pérdida de peso es importante para la
prevención y tratamiento de la hipertensión. Una pérdida de 5.1 kg se asocia a una reducción de 4.4 mmHg en la
tensión arterial sistólica y de 3.6 mmHg en la tensión arterial diastólica.
Se debe recomendar
la actividad física aeróbica de acuerdo al estado funcional del adulto mayor ya
que disminuye la tensión arterial sistólica y diastólica, en promedio de 2 a 5
mm Hg y 1 a 4 mmHg, respectivamente.
Para pacientes que se encuentran inactivos, se recomienda
iniciar de manera lenta y progresiva, en un lugar confortable por 30 minutos al
día. Si son incapaces de realizar la actividad por 30 minutos, se sugiere hacer
sesiones de 10 a 15 minutos durante el transcurso del día hasta completar los
30 minutos.
El correr, andar en bicicleta, saltar la cuerda y
la natación se consideran actividad física, sin embargo en el caso del adulto
mayor de no poder realizar estos se sugiere caminar a paso ligero o actividades
de jardinería.
La dieta DASH es
efectiva como terapia de primera línea en el tratamiento de hipertensión
arterial, disminuyendo en promedio 11.2 mmHg (146/85 a 134/82 mm Hg).
Se recomienda la dieta DASH (Dietary Approaches
to Stop Hypertension) que hace hincapié en el consumo de vegetales, frutas
granos enteros y que incluye alimentos bajos en grasas saturadas, grasa total y
colesterol; pescados, legumbres, aceites vegetales, nueces; limitando la
ingesta de dulces, bebidas azucaradas y carnes rojas; rica en proteínas y fibra
así como magnesio, potasio y calcio.
En pacientes
normotensos una reducción de 5g/día de ingesta de sal mostró una disminución de
1-2 mmhg en la tensión arterial sistólica, alcanzando hasta 4-5 mmHg en
hipertensos
Se recomienda una ingesta diaria de 5 a 6 g de
sal en la población general, debiendo tener cuidado en el adulto mayor ya que
se incrementa su efecto sobre la tensión arterial.
La reducción de sodio en el adulto mayor no debe
de ser muy estricta dado que hay predisposición a presentar hiponatremia por
los cambios asociados a envejecimiento:
Alteración de la capacidad renal de dilución y de
la reabsorción renal de sodio. Reducción
del agua corporal total.
Disminución del flujo renal y de la tasa de filtrado
glomerular.
Aumento de la secreción del péptido natriurético
auricular y de hormona antidiurética.
Disminución de la actividad del eje renina
angiotensina aldosterona.
Falta de supresión de la hormona antidiurética en
respuesta a estímulos osmóticos o farmacológicos y disminución de la respuesta
renal a la hormona antidiurética
La disminución en
el consumo de alcohol reduce la tensión arterial sistólica y diastólica en 4
mmHg y 2 mmHg, respectivamente.
Se aconseja la suspensión del hábito tabáquico a
todos los fumadores para la prevención de enfermedad cardiovascular (infarto al
miocardio, evento cerebral vascular, enfermedad vascular periférica).
Se recomienda la automonitorización ha mostrado una reducción significativa de 1.8 mmHg en tensión arterial sistólica y de 2.5 mmHg en tensión arterial diastólica.
Indicaciones para el inicio de tratamiento
farmacológico
Se debe iniciar tratamiento antihipertensivo
farmacológico a todos los pacientes 65-79 años con tensión arterial diastólica
mayor o igual a 90 mmHg o sistólica mayor o igual a 140 mmHg.
En el caso de adultos mayores de 80 años solo se
debe iniciar tratamiento antihipertensivo cuando la tensión arterial sistólica
sea mayor o igual a 160 mmHg.
No se recomienda la reducción de la tensión
arterial sistólica más allá de los 130 mmHg en adultos mayores de 80 años
frágiles.
Las metas de tratamiento antihipertensivo en
adultos mayores de 80 años son: Mantener
la tensión arterial sistólica entre 140-150 mmHg. Mantener la tensión arterial diastólica 66-90
mmHg.
El tratamiento antihipertensivo de inicio en
adultos mayores debe cumplir con las siguientes características:
- Iniciar con un solo fármaco a la menor dosis eficaz.
- Se deberá ajustar gradualmente hasta la dosis máxima sin que se presenten efectos adversos.
- Sólo se agregará un segundo antihipertensivo si una vez alcanzada la dosis máxima persiste con descontrol.
Los fármacos considerados como primera línea de
tratamiento antihipertensivo en adultos mayores de 65 años son:
- Diuréticos tiazídicos.
- Bloqueadores de canales de calcio de acción prolongada.
- Inhibidores de la ECA. ARA II.
- Se excluyen como primera línea de tratamiento los betabloqueadores y solo se consideran como adyuvantes en situaciones especiales.
Las recomendaciones específicas para la
prescripción y los efectos adversos más frecuentes
El principal efecto adverso relacionado al uso de diuréticos tiazídicos en adultos mayores es la hiponatremia, suele presentarse en el primer mes de tratamiento y sus principales factores de riesgo son:
- Edad mayor a 75 años.
- Género femenino.
- Hipopotasemia al inicio del tratamiento.
Se recomienda determinar concentraciones de sodio
y potasio sérico en adulto mayores tratados con diuréticos tiazídicos al inicio
y al mes del tratamiento.
Se debe monitorizar en adultos mayores que
utilizan diuréticos tiazídicos los niveles de: glucosa, ácido úrico, sodio,
potasio y lípidos ya que el uso de éstos fármacos se ha relacionado a
descontrol metabólico hiperuricemia, diabetes de nuevo inicio e hipercolesterolemia.
Los diuréticos de asa y los diuréticos
antagonistas de los receptores de aldosterona solo tienen indicaciones
específicas en aquellos pacientes con hipertensión acompañados de insuficiencia
cardíaca o renal con sobrecarga hídrica.
El uso de bloqueadores de los canales de calcio
para el control de la tensión arterial poseen las siguientes ventajas:
- Han demostrado efectividad para prevenir eventos vasculares cerebrales.
- Son fármacos de primera línea en hipertensión sistólica aislada que reducen la mortalidad global.
- Son los medicamentos que menos tasa de abandono tienen.
- Se asocian a menor presentación de cuadro de angina y menos procedimientos de revascularización coronaria.
- Son fármacos recomendados de primera línea de tratamiento en guías internacionales en pacientes mayores de 60 años.
Se recomienda el uso de bloqueadores de los
canales de calcio en adultos mayores en las siguientes situaciones:
- Aterosclerosis asintomática.
- Enfermedad arterial coronaria.
- Enfermedad arterial periférica.
- Antecedente o presencia de evento vascular cerebral.
- Demencia vascular acompañante.
- Enfermedad renal en etapa G3a. (Ver Anexo 3.2, Cuadro 4).
- Contraindicación o reacción adversa para otro tipo de fármaco.
Se deben de tener en cuenta los siguientes efectos adversos con el uso de bloqueadores de los canales de calcio cuando se prescriban en adultos mayores:
- Evitar indicarlos durante la noche, previo a recostarse ya que se asocian a reflujo gastroesofágico.
- Vigilar salud bucal debido a que provocan hipertrofia gingival acompañándose de enfermedad periodontal y pérdida de piezas dentales.
- Evitar indicarlos previo a la hora de dormir por la nicturia/poliuria que pueden provocar sobre todo si hay enfermedad prostática.
- Vigilar la presencia de edema o úlceras en presencia de insuficiencia venosa
En casos en los que se presente edema de miembros
inferiores cuando se trate con calcio-antagonistas se recomienda agregar un
inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o un antagonista de
receptores de angiotensina II a dosis baja para reducir el edema. Evitar el uso
de diuréticos para tratar el edema.
El uso de inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina/antagonistas del receptor de angiotensina II para el control de
la tensión arterial en adultos mayores tiene las siguientes ventajas:
- Reduce la mortalidad en pacientes con infarto al miocardio.
- Disminuye la mortalidad y las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca. Enlentece la progresión de enfermedad renal sobre todo en pacientes con diabetes mellitus.
- Disminuye la nefroangioesclerosis.
- Reducen la frecuencia de demencia en pacientes con evento vascular cerebral. Disminuyen el deterioro cognoscitivo.
Se recomienda el uso de inhibidores de enzima
convertidora de angiotensina/antagonistas del receptor de angiotensina II en
adultos mayores en las siguientes situaciones:
- Pacientes con insuficiencia cardíaca. Pacientes con disfunción sistólica severa del ventrículo izquierdo.
- Pacientes con hipertrofia del ventrículo izquierdo.
- Pacientes que cursen con enfermedad renal sobre todo si se acompaña de microalbuminuria o proteinuria.
Se deben tener en cuenta los siguientes efectos
adversos con el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina/
antagonistas del receptor de angiotensina II:
Siempre iniciar a dosis bajas cuando la tasa de filtración glomerular se
encuentre por debajo de 45ml/min/1.73m2
Pueden causar deterioro de la función renal cuando la tasa de filtración
glomerular está por debajo de 30 ml/min/1.73m2 y especialmente cuando se usan
de forma concomitante con AINE, inhibidores de la COX-2 y en situaciones de hipovolemia.
Están contraindicados ante sospecha de estenosis
de la arteria renal. Riesgo elevado de
hiperpotasemia sobre todo bajo consumo de suplementos con potasio o fármacos
que disminuyan su eliminación. Se debe
evaluar la filtración glomerular al mes de iniciado el tratamiento y con los
ajustes de dosis. Se sugiere reducción
de dosis o suspensión temporal en las siguientes situaciones: o Enfermedades
que cursen con hipovolemia. o Administración de contraste intravenoso. o
Preparación intestinal para procedimientos diagnósticos o terapéuticos en colón
El uso de bloqueadores de receptores B- adrenérgicos en el tratamiento de la hipertensión arterial como monoterapia no tiene indicación actual y solo se utilizaran como terapia adyuvante en:
- Pacientes hipertensos con infarto agudo al miocardio.
- Pacientes con cardiopatía isquémica.
- Pacientes con insuficiencia cardíaca estable.
En aquellos pacientes en los que se utilice como terapia adyuvante el bloqueador de receptores B- adrenérgicos deberán buscarse efectos adversos relacionados al fármaco como:
- Depresión.
- Disfunción sexual.
- Dislipidemia.
- Alteraciones en la glucosa plasmática.
Consideraciones especiales
En adultos mayores frágiles se recomienda
sustentar las decisiones sobre el inicio y mantenimiento del tratamiento
antihipertensivo tomando en cuenta las comorbilidades y monitorizando los
efectos adversos relacionados al tratamiento.
En adultos mayores frágiles y en octogenarios se
debe hacer una evaluación sobre las presencia de fragilidad utilizando
instrumentos validados así como estimar el riesgo cardiovascular tomando en
cuenta:
- Tabaquismo
- Diabetes mellitus
- Hipercolesterolemia
- Lesión a órgano blanco (hipertrofia ventricular, proteinuria o deterioro dela función renal).
Existen importantes efectos secundarios del
tratamiento antihipertensivo que deben vigilarse especialmente en adultos
mayores frágiles y en aquellos mayores de 80 años los más relevantes son:
- Hipotensión ortostática.
- Caídas.
- Desequilibrio hidro-electrolítico.
- Deterioro cognoscitivo
Se recomienda la evaluación del riesgo de caídas
en adultos mayores de 80 años para considerar el riesgo/beneficio del inicio
del tratamiento antihipertensivo en éste grupo de pacientes.
La causa más frecuente de hipotensión ortostática
en el adulto mayor es la inducida por fármacos, por lo que se recomienda
realizar una historia completa de estos, incluyendo herbolaria y otros.
La hipotensión ortostática clásica se caracteriza
por: Disminución de TAS ≥20 mmhg o TAD ≥10 mmhg en los primeros 3 minutos de
ponerse en bipedestación.
En todos los adultos mayores a los que se les
inicie o estén recibiendo tratamiento antihipertensivo, durante el examen
físico se debe evaluar la presencia de hipotensión ortostática así como las
condiciones asociadas a ésta:
- Deshidratación.
- Polifarmacia e interacciones de riesgo.
- Trastornos de la conducción auriculo-ventricular.
- Insuficiencia cardíaca.
- Diabetes mellitus.
- Enfermedad de Parkinson.
- Sepsis. Insuficiencia adrenal.
- Falla autonómica pura.
- Atrofia sistémica múltiple.
- Con la finalidad de realizar intervenciones específicas o modificaciones en el tratamiento.
Se deben vigilar las cifras de tensión arterial
con la finalidad de realizar ajustes en el tratamiento en adultos mayores con
deterioro cognoscitivo o demencia cuando se presenten:
- Caídas.
- Síntomas depresivos.
- Hipotensión ortostática.
- Deterioro en las manifestaciones cognoscitivas.
- Deterioro en los síntomas psicológicos y conductuales.
En las clínicas médicas de primer nivel que no
cuenten con la infraestructura suficiente para el cumplimiento de las
recomendaciones de la presente guía, deberán, en los términos de la
regionalización de los servicios y los lineamientos delegacionales en la
materia, referir al paciente para su atención a otra unidad de mayor capacidad
de resolución.
Se deberá referir a segundo nivel en las
siguientes condiciones: Pacientes con
tensión arterial que no se controle a pesar de tratamiento agresivo con un
mínimo de 3 ó 4 antihipertensivos.
Pacientes inusualmente jóvenes con hipertensión Pacientes con complicaciones crónicas por
hipertensión (nefropatía, retinopatía, etc.).
Ante la sospecha de hipertensión secundaria el
paciente debe ser referido a segundo nivel para evaluación completa por el
servicio correspondiente.
Enviar a tercer nivel los pacientes con
Hipertensión secundaria para completar diagnóstico y tratamiento en los casos
que no se cuente con el recurso tecnológico o humano
No hay comentarios.:
Publicar un comentario