FIEBRE REUMATICA

La fiebre reumática es un problema de salud pública en varios paises del mundo.  En los paises en vías de desarrollo se mantiene como una enfermedad endémica.

La fiebre reumática (CIE 10 100 fiebre reumática) es una enfermedad inflamatoria, causada por una reacción inmunológica previa a una infección faríngea por estreptococo beta hemolítico del grupo A (EBHGA) que afecta principalmente al corazón, las articulaciones, piel, tejido celular subcutáneo y sistema nervioso central. Su complicación más seria, la cardiopatía reumática puede resultar como consecuencia, una vez que el episodio agudo se ha resuelto.

ESTILOS DE VIDA

Evitar hacinamientos, abrigarse adecuada mente y evitar cambios bruscos de temperatura. Orientar a la población para que evite el contacto directo (saludos, abrazos, besos) con personas enfermas.

 

EDUCACION PARA LA SALUD

Implementar sesiones de información y capacitación a los usuarios de primer nivel atención sobre prevención de fiebre reumática.

 

Realizar detección de enfermedad cardiaca no diagnosticada previamente, en poblaciones de alto riesgo, mediante la auscultación dirigida para la búsqueda de soplo cardiaco en niños de edad escolar.

SANEAMIENTO AMBIENTAL

 

Mejorar el saneamiento básico, que permita tener una vivienda que cuente con espacio, luz y ventilación adecuados, con disponibilidad de agua potable, adecuada disposición de excretas y basura, así como el manejo higiénico de los alimentos.

 

El diagnóstico y tratamiento oportuno y adecuado de la faringitis por estreptococo beta hemolítico del grupo A reduce el riesgo de fiebre reumática.

 

La faringoamigdalitis causada por estreptococo beta hemolítico del grupo A es la causa de la fiebre reumática.

 

Los criterios de riesgo de Centor para faringitis por EBHGA, modificados por Warren Mcisaac y sus colaboradores, permiten diferenciar esta faringitis de la de etiología viral.

 

Criterios clínicos de Centor:

• Inflamación o exudados amigdalinos: +1 punto.
• Adenopatía cervical anterior dolorosa
• (linfadenitis): +1 punto
• Ausencia de tos +1 punto.
• Fiebre o historia de fiebre igual o mayor de
• 38°C: +1 punto.
• Edad menor de 15 años: +1 punto
• Edad mayor de 45 años: -1 punto.

 

Cuando el resultado es de 3 o 4 puntos, el riesgo amerita inicio de tratamiento antibacteriano contra estreptococo beta hemolítico del grupo A ó la toma de muestra para cultivo de exudado faríngeo.

 

El estándar de oro para el diagnóstico de estreptococo beta hemolítico del grupo A es el cultivo faríngeo en placa de agar sangre de cordero al 5%.

 

 

Tratamiento específico y profilaxis primaria

 

El tratamiento para faringoamigdalitis por EBHGA en niños es:

 

En mayores de 20 kg de peso corporal: penicilina V, 20mg/kg de peso corporal por día, divido en dos a tres dosis, con dosis máxima de 500 mg tres veces al día (250 mg tres veces al día para niños pequeños) vía oral, por 10 días, En adultos: penicilina V, vía oral, a dosis de 500 mg dos veces al día por 10 días.

 

El tratamiento para la faringoamigdalitis por EBHGA en los niños de menos de 20 kg de peso corporal es: penicilina G benzatínica, 600,000 UI intramuscular, dosis única.

 

Como segunda opción después de la penicilina V, para los niños mayores de 20 kg de peso, adolescentes y adultos: penicilina benzatínica, 1,200 000 UI. intramuscular, dosis única.

 

Otra opción de tratamiento para la faringoamigdalitis por EBHGA es con amoxicilina, vía oral, por diez días: peso menor de 30 kg, 750 mg una vez al día por diez días; mayores de 30 kg, 1500 mg una vez al día por diez días.

 

En pacientes alérgicos a penicilina, administrar succinato de eritromicina, vía oral, por diez días. En niños, 40mg/kg de peso corporal por día, en dos a cuatro dosis, y como dosis máxima, 1 gr/día.

 

En adultos, 400 mg dos veces al día por diez días.

 

Una tercera opción de tratamiento, en caso de intolerancia o resistencia a la eritromicina, o falla terapéutica, para la faringoamigdalitis por EBHGA es: cefalexina, 500 mg cada ocho horas vía oral durante diez días (adultos).

 

En caso de recurrencia, tratar con clindamicina: niños, 20 a 30 mg/kg de peso corporal por día, divido en tres dosis, durante diez días, vía oral; adultos, 600 mg al día, dividido en dos a cuatro dosis, durante diez días, vía oral.

 

En casos de recurrencias, una segunda opción es tratar con amoxicilina con clavulanato: niños, 40 mg/kg de peso por día, en tres dosis iguales, durante diez días (dosis máxima, 750 mg de amoxicilina); adultos, 500 mg dos veces al día  por diez días.

 

En caso de recurrencia, como tercera opción: En niños de menos de 20 kg de peso: penicilina G benzatínica, 600,000 UI dosis única, más rifampicina, 20 mg/kg de peso corporal por día en dos dosis, durante cuatro días, vía oral.

 

En adultos y niños mayores de 20 kg de peso: penicilina G benzatínica, 1, 200,000 UI dosis única, más rifampicina, 20 mg/kg de peso corporal por día, en dos dosis durante cuatro días, vía oral.

En México se registraron 95,000 casos de faringitis y amigdalitis por estreptococo beta hemolítico del grupo A y 1800 casos de fiebre reumática, lo que permite estimar que el 1.7% de estos pacientes desarrollarán fiebre reumática.

Historia clínica

Incluir sistemáticamente, en la historia clínica, los antecedentes de faringoamigdalitis por estrepto- coco beta hemolítico del grupo A, condiciones de la vivienda, y familiares con fiebre reumática.

 

Exploración física

La poliartritis es usualmente asimétrica y migratoria: una articulación se inflama mientras otra remite; pero puede ser aditiva: múltiples  articulaciones se inflaman progresivamente.

 

La identificación clínica de la corea corresponde a la presencia de movimientos involuntarios,incoordinados, especialmente en manos, pies, lengua y cara, que desaparecen con el sueño y  pueden afectar un solo lado del cuerpo (hemicorea). Afecta con mayor frecuencia a las  mujeres en la adolescencia. La corea está asociada con carditis en un 71%.

 

Referir al segundo nivel de atención a todos los pacientes con corea, para realizar electrocardiograma y ecocardiograma.

Las manifestaciones mayores de los criterios de Jones son los que hacen el diagnóstico más probable.

 

Para cumplir con el criterio menor de elevación de reactantes de fase aguda, el nivel de proteína C reactiva debe ser mayor o igual que 30 mcg/L o el de velocidad de sedimentación globular, mayor o igual que 30 mm/hora.

Un resultado de determinación de proteína C reactiva igual o mayor de 30 mcg/l corresponde a una manifestación menor.

 

La determinación de la velocidad de sedimentación globular igual o mayor de 30 mm/hora corresponde a un criterio menor.

 

La determinación de antiestreptolisinas O es positiva en los siguientes niveles:

•  4-5 años: 120UI/ ml.
•  6-9 años: 480 UI/ml.
•  10-14 años: 320 UI/ml.

Idealmente todos los pacientes con sospecha de fiebre reumática (primer episodio o recurrencia) deberán ser hospitalizados tan pronto como sea posible después del inicio de los síntomas.

Hasta que el diagnóstico esté confirmado es recomendable tratar el dolor articular únicamente con paracetamol especialmente en niños.

 

Los salicilatos son recomendados como primera línea (excepto en niños) de tratamiento debido a la amplia experiencia en fiebre reumática aguda (dosis N. de 30-60 mg/kg/día. Deberá iniciarse en pacientes  con artritis o artralgias severas tan pronto como el  diagnóstico se haya confirmado.

 

El naproxeno ha sido usado exitosamente en pacientes con fiebre reumática activa y es una alternativa segura en caso de intolerancia a salicilatos.

 

El medicamento inicial para la corea severa es la carbamazepina. En casos refractarios se recomienda ácido valproico.

 

La inmunoglobulina intravenosa es recomendada para corea severa refractaria por su recuperación más rápida; sin embargo, no reduce la incidencia de enfermedad valvular a largo plazo.

 

Para la carditis, el esteroide de elección es la prednisona 2mg/kg/día o prednisolona. La metilprednisolona se indica en casos severos.

 

El cuidado dental rutinario es muy importante en pacientes con historia de fiebre reumática y/o  cardiopatía reumática. Primordialmente previo a  cirugía valvular, en donde debe valorarse y tratarse toda la patología oral-dental.

Cuando se establezca el diagnóstico probable, posible o definitivo de fiebre reumática y en caso de ataque recurrente de FR: el médico de primer nivel  deberá referir al segundo nivel de atención para  estudio y seguimiento.