DERMATITIS SEBORREICA
Se define como
una dermatosis eritematoescamosa inflamatoria crónica que se caracteriza por
presentar eritema y descamación en las zonas afectadas que se puede asociar con
prurito de leve a moderada intensidad.
Hasta el momento,
la etiología de la dermatitis seborreica es incierta, se ha implicado a las
levaduras del género Malassezia furfur (Pityrosporum ovale) que se encuentran
en forma saprofita en la piel aunque esta relación sigue siendo controvertida.
La dermatitis
seborreica se ha asociado a diversos factores endógenos (lípidos y hormonas,
estado inmunológico, enfermedades asociadas) y exógenos estilos de vida, estrés
emocional, depresión, malnutrición y fatiga, estación del año).
La tipografía
habitual son las zonas con un mayor número de glándulas sebáceas, como la piel
cabelluda, la cara (en la región centro facial), la región retroauricular y
determinadas zonas del tronco, como el tórax superior, la región interescapular
y el área alrededor de las nalgas.
La dermatitis
seborreica afecta del 1 al 5% de la población general, con una mayor
prevalencia en hombres que mujeres. Aunque puede aparecer a cualquier edad, la
más alta prevalencia de la dermatosis se observa en los primeros tres meses de
vida, en la forma infantil de la enfermedad, y en personas de 30 a 60 años de
edad.
En los adultos el
curso es crónico y recidivante, ya que implica periodos de exacerbación y
remisión independientemente de los tratamientos administrados. Si bien la
enfermedad rara vez causa complicaciones serias, casi siempre conduce a un
marcado deterioro estético que lleva a dificultades emocionales y sociales para
la persona afectada.
Lo anterior
justifica contar con un instrumento que nos permita establecer pautas y
recomendaciones útiles que apoyen en la práctica diaria, la prevención, el
diagnóstico, tratamiento adecuado y referencia oportuna de los casos que así lo
ameriten, contribuyendo a mejorar la calidad de vida de quienes padecen esta
dermatosis.
La dermatitis
seborreica, se define como una dermatosis eritematoescamosa inflamatoria de
evolución crónica con remisiones y exacerbaciones; su etiología es incierta y
se ha implicado a las levaduras del género Malassezia furfur (Pityrosporum
ovale) y se ha asociado a diversos factores tanto endógenos como exógenos,
afecta principalmente las áreas con mayor número de glándulas sebáceas como la
piel cabelluda, la cara (en la región centro facial), la región retroauricular
y determinadas zonas del tronco, como el tórax superior, la región
interescapular y el área alrededor de los glúteos, que se caracteriza por
presentar eritema y escamas blanco-amarillenta en las zonas afectadas y que
puede asociarse con prurito de leve a moderada intensidad.
En la literatura
también se puede encontrar como eccema seborreico, caspa, seborrea, pitiriasis
capitis, pitiriasis seca y esteatoide,
Si bien la
enfermedad rara vez causa complicaciones serias, casi siempre conduce a un
marcado deterioro estético que lleva a dificultades emocionales y sociales para
la persona afectada.
ESTILOS DE VIDA
En pacientes con
dermatitis seborreica se debe evitar el consumo de alcohol, así como evitar los
alimentos muy picantes o condimentados, ya que estos pueden exacerbar la dermatosis.
Debe realizarse
ejercicio para disminuir el estrés y la ansiedad durante el tiempo que dura la
enfermedad.
Orientación y consejería
La dermatitis
seborreica del adulto, no es contagiosa. Es un proceso crónico, que cursa con
brotes de agravamiento asociado a factores emocionales y cambios estacionales
entre otros. El tratamiento se dirige a controlar las manifestaciones clínicas,
no a curar la enfermedad.
Informar al
paciente que la dermatitis seborreica del adulto, es un crónico no contagioso,
que cursa con remisiones y exacerbaciones, por ende el tratamiento se dirige a
controlar las manifestaciones clínicas no a curar la enfermedad.
Debe Informarse
al paciente que la dermatitis seborreica se exacerba con factores emocionales,
por la sequedad ambiental y empeora en otoño-invierno para las lesiones
de cara y la piel cabelluda, como en verano las lesiones de los pliegues.
Otorgar información
sobre la dermatitis seborreica, permite que durante el tiempo que dure el brote
pueden controlarse factores que la perpetúan
La dermatitis
seborreica se desarrolla con más frecuencia e intensidad en los pacientes con
diferentes trastornos neurológicos como la parálisis troncal mayor, la
depresión, y en pacientes con enfermedad de Parkinson, esto a menudo dado
porque desarrollan hiperseborrea, igualmente los sujetos con síndrome de
parkinsoniano inducido por neurolépticos.
El stress
emocional, disturbios neurológicos, enfermedades nutricionales, son los
factores más comunes que originan enfermedades dermatológicas y con
predisposición genética
La dermatitis
seborreica es una condición muy frecuente de la piel entre las personas
infectadas por el VIH y estrechamente relacionada con la etapa de la infección.
Los dos
principales factores que se han asociado a la fisiopatología de la dermatitis
seborreica son: la seborrea y la presencia de Malassezia.
En la dermatitis
seborreica la seborrea se ha considerado un factor predisponente, pero no
el factor etiológico primario.
La participación
de la seborrea en la fisiopatología de la dermatitis seborreica se basa en
argumentos históricos, ya que esto ocurre en las edades donde las glándulas
sebáceas tienen actividad máxima: en los recién nacidos y adultos jóvenes.
Otro argumento es
por la topografía: ya que la dermatosis se localiza en zonas donde hay mayor
número de glándulas sebáceas, como lo es la zona medio-facial, piel cabelluda y
la región pre esternal
Se ha observado
una fuerte correlación temporal entre la caspa (dandruff) y la actividad de
las glándulas sebáceas. Esta correlación
incluye:
incremento de la
incidencia durante la infancia, baja incidencia después de la infancia hasta la
pubertad, incremento en la adolescencia y adultos, y un decremento de la
incidencia en la senectud
Otro factor que
causa inflamación es la activación de la lipasa de Pityrosporum ovale que
genera ácidos grasos inflamatorios de los lípidos de la piel
Aunque el
tratamiento en la dermatitis seborreica con antimicóticos disminuye el número
de los organismos, la recolonización y la recaída se producen por la
interrupción del tratamiento. Esto podría explicarse por un déficit
inmunológico subyacente.
Muchos
medicamentos, como clorpromazina, cimetidina, etionamida, oro, griseofulvina,
haloperidol, interferón, litio, metoxaleno, metiIdopa, fenotiazinas,
psoralenos, estanozolol. son conocidos por inducir a una dermatitis
seborreica-like mediante un mecanismo desconocido
Algunas
deficiencias nutricionales, especial mente de riboflavina, piridoxina, niacina
y zinc, también causan una dermatitis seborreica-like por un mecanismo
desconocido.
La enfermedad
habitualmente se inicia tras la pubertad y la incidencia más elevada es
alrededor de los 40 años. Se trata de una entidad más frecuente en los hombres
que en las mujeres.
Es una enfermedad
que se presenta en dos etapas de la vida, una durante los tres primeros meses y
la segunda de la cuarta a la séptima década, más común en hombres que en
mujeres.
La enfermedad
tiende a ser crónica y con brotes recurrentes.
La duración
promedio de cada brote de dermatitis seborreica es de 14 días aproximadamente.
Existen
clasificaciones de severidad de la dermatitis seborreica basada
semicuantitativas tomando en escalas en cuenta la intensidad con que se presentan
las lesiones elementales, dando lugar a tres grados: leve, moderada y severa.
El diagnóstico
diferencial de dermatitis seborreica se debe hacer con otras dermatitis
descamativas, tales como dermatitis atópica, candidiasis, dermatofitosis,
histiocitosis de células de Langerhans, psoriasis, rosácea, lupus eritematoso
sistémico y tiña.
Las zonas más
afectadas en la dermatitis seborreica es donde se localizan en un mayor número
de glándulas sebáceas, como cara, piel cabelluda o el tórax.
La presentación clínica de la dermatitis seborreica en el adulto se caracteriza por acompaña escama, eritema, piel grasa, infiltración y se acompaña en ocasiones con prurito de leve a moderada intensidad.
Para el examen
directo, las muestras de dermatitis seborreica, se obtienen mediante Estudio
clínico. papel adhesivo transparente con la técnica habitual de KOH (hidróxido de potasio) más
tinta Parker.
El examen directo
muestra la presencia de un número variable de blastosporos de morfologia
desigual, formas globosas u ovaladas de diferente tamaño.
La biopsia de
piel solo se hará cuando exista duda del diagnóstico o como criterio de
exclusión.
Cuando la
dermatitis seborreica se presenta de manera brusca, repentina y muy
sintomática, se sugiere realizar serología para VIH (virus de inmunodeficiencia
humana).
TÓPICO
El tratamiento
con corticoesteroides es útil para reducir la inflamación y el eritema de las
lesiones de la dermatitis seborreica.
Los
corticoesteroides de baja potencia y tratamiento fungicida, no producen efectos
adversos con tratamientos de repetición.
El tratamiento
tópico primario es a base de agentes antimicóticos, esteroides de baja potencia
y agentes queratolíticos (ácido salicilico).
El tratamiento
con corticoesteroides de baja potencia es útil para disminuir la inflamación y
el eritema, no se ha demostrado efectos adversos con tratamientos cortos.
Los agentes
antifúngicos tópicos en sus diferentes presentaciones y grupos:
1. Azoles:
a. imidazoles:
bifonazol, climbazol, ketoconazol, metronidazol y miconazol.
b. Triazoles:
fluconazol.
2. Alilaminas: terbinafina.
3. Benzilaminas:
butenafina.
4.
Hidroxipiridonas (ciclopirox) que han demostrado efectividad y buena
tolerabilidad en el tratamiento de la dermatitis seborreica .
Además de sus
propiedades antifúngicas, algunos azoles, incluyendo bifonazol, itraconazol, y
ketoconazol han demostrado actividad antiinflamatoria
Pimecrolimus y
tacrolimus son inmunomo duladores tópicos que forman parte de una nueva clase
de agentes no-esteroideos, ambos disminuyen la inflamación y el tacrolimus ha
demostrado tener un potente efecto fungicida contra M. furfur.
El Flutrimazol
gel en las concentraciones al 1%, 2% y 4% son eficaces en el tratamiento de la
dermatitis seborreica. Al buscar la dosis minima eficaz del flutrimazol el gel
al 1% es la idónea.
El uso de
flutrimazol gel al 1% y ketoconazol es gel al 2% son eficaces, tolerados y
seguros en el tratamiento de la dermatitis seborreica.
El uso de
flutrimazol gel al 1% y ketoconazol es gel al 2% son eficaces, tolerados y
seguros en el tratamiento de la dermatitis seborreica.
El gel de
ketoconazol al 2% aplicado una vez al día es bien tolerado y efectivo en el
tratamiento de dermatitis seborreica moderada a severa, con una respuesta
clínica que es significativamente mejor que el vehículo de gel y similar al
desonide gel al 0,05%
La
ciclopiroxolamina en crema aplicada dos veces durante 29 días es una
considerada como una alternativa de tratamiento para los pacientes con
dermatitis seborreica facial.
La aplicación
tópica del pimecrolimus crema al 1% dos veces al día por cuatro a siete
semanas, puede ser una alternativa efectiva y segura en el tratamiento de la
dermatitis seborreica de la cara
Las aplicaciones
tópicas:
- Pimecrolimus crema al 1% dos veces al día por cuatro a siete semanas.
- Valerato de betametasona al 0.1% en crema dos veces al día por 24 días. Son una alternativa efectiva y segura para el tratamiento de la dermatitis seborreica de la cara.
La espuma de
valerato de betametasona al 1% tópica, aplicando 2 gr una vez al día por 15
días y después 2 gr cada tercer día por 15 días, es efectiva y bien tolerada
para el tratamiento de la dermatitis seborreica de piel cabelluda.
La espuma de
valerato de betametasona al 1%
2gr al día por 15
días y posteriormente 2gr cada tercer día por 15 días. Es un tratamiento
efectivo y bien tolerado, que además ofrece un efecto clínico después de dos
meses de haber interrumpido su uso.
El uso de los
siguientes tratamientos:
El champú de ciclopirolamina 1.5% y el pitirionato de zinc 1% dos veces a la semana por 28 días ó
La espuma en gel de ketoconazol al 2% aplicado tres veces por semana de 21 a 31 días.
Tienen una
eficacia similar en el tratamiento de la dermatitis seborreica de piel
cabelluda.
El uso de champú de cicloprixon al 1.5% /pitirionato de zinc al 1%, es eficaz en el tratamiento de la dermatitis seborreica de la piel cabelluda usado dos veces a la semana durante por 28 días.
La concentración
ideal del champú del cicloprixon es al 1% que demuestra ser eficaz en el tratamiento de la dermatitis seborreica
la piel cabelluda.
Utilizar champús
que solo contengan pitirio nato de zinc (ptz) en concentraciones de 1-30 ppm
aplicada una vez al día por 28 días, que sean libres de ingredientes cosméticos
o adicionados con salicilato de zinc, lo anterior aumenta la efectividad del
champú.
El metronidazol
en gel al 0,75% aplicado una vez al día durante cuatro semanas, es eficaz en el
tratamiento de la dermatitis seborreica facial.
El metronidazol
en gel al 0,75% aplicado una vez al día por cuatro semanas muestra ser efectivo
en el tratamiento de la dermatitis seborreica de la cara, que puede ser usado
solo o en combinación con otras terapias (antifúngicos)
El metronidazol
en gel al 0.1% aplicado dos veces al día por ocho semanas es eficaz y seguro en
el tratamiento de la dermatitis seborreica facial.
El pimecrolimus
crema al 1% representa una opción terapéutica nueva y eficaz para el
tratamiento de la dermatitis seborreica facial en pacientes con VIH positivo.
Manteniendo desde 21 hasta 35 días posteriores al uso del medicamento sin
síntomas.
SISTEMICO
En casos de
dermatitis seborreica generali zada o eritrodérmica; se sugiere el uso de
prednisona a dosis de 0.5 a 1 mg/kg/día ó itraconazol 100 mg/día. Edl tiempo de
administración será de acuerdo a la respuesta terapéutica.
El acido 13
cis-retinoico (isotretinoina) a 0.5 a Img/kg/día. y fototerapia con luz
ultravioleta (UVA) o fototerapia con UVB serán utilizados para casos
excepcionales y bajo supervisión del dermatólogo e igual- mente el tiempo de
administración será de acuerdo con la respuesta terapéutica.
La terbinafina al
ser administrada por vía oral es rápidamente liberada en el estrato córneo,
uñas y pelo, vía grasa y también por difusión directa a través de la dermis y
epidermis; además de poseer un efecto antiinflamatorio, Se administra una tableta
al día por cuatro a siete semanas, y es efectiva para el tratamiento de la
dermatitis seborreica.
Se han propuesto
los siguiente esquemas de tratamiento sistémico de la dermatitis seborreica,
todos han demostrado su efectividad:
Azoles
imidazólicos: ketoconazol 200mg/día por cuatro semanas.
Azoles triazoles:
itraconazol 200mg/día por siete días, como dosis de inicio y posteriormente
200mg los dos primeros
días de cada mes
por tres meses. Alilaminas: terbinafina 250mg/día por cuatro semanas.
Existe una buena
tolerancia a las medidas higiénicas, como son el lavado enérgico con agua y
jabón.
Los
corticosteroides y antifúngicos aunque son el pilar de la terapia en la dermatitis
seborreica, el uso crónico de corticoesteroides está asociado con efectos
secundarios tales como: atrofia cutánea, dermatitis perioral y telangiectasias.
Aunque los
corticosteroides solos o asociados a un antifúngicos pueden presentar efectos
no deseados o complicaciones como atrofia cutánea, dermatitis perioral y
telangiectasias; se recomienda el uso de corticoesteroides de baja potencia y
con esquemas de reducción o cortos (de 21 a 30 días máximo).
Utilizar, de no
existir contraindicación tratamiento sistémico de mantenimiento como
itraconazol 200mg los dos primeros días de cada mes por tres meses, aunado a
esto, los cuidados generales de piel lo que permitirá espaciar recurrencias y
por ende el uso tópico y frecuente de corticosteroides.
Deberán ser
derivados al servicio de dermatología los casos de dermatitis seborreica
generalizada o eritrodérmica o la asociación con otros procesos dermatológicos
que dificulten el tratamiento (acné rosácea o inmunosupresión).
También deberán
ser derivados al servicio de dermatología cuando exista corticoestropeo o
cuando la respuesta al tratamiento habitual haya fallado
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