NEUMONIA VIRAL GRAVE

 

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) representa la causa más frecuente de hospitalización y mortalidad de origen infeccioso en países en desarrollo; cerca de la mitad de los casos no se diagnostican y constituyen un riesgo para el uso inapropiado de antimicrobianos.

 

Otros virus que pueden ocasionar neumonía en adultos son: citomegalovirus (CMV) en pacientes inmunocomprometidos, especialmente en aquellos con trasplante de médula ósea; Virus Epstein- Barr, hantavirus en pacientes con edema intersticial prolongado, coxsackievirus, rinovirus y más recientemente mimivirus y parechovirus.

 

 

Por sus consecuencias, se considera a la influenza una de las causas más importantes de NAC de origen viral. Puede presentarse típicamente con inicio súbito de alteraciones respiratorias agudas  y síntomas febriles; aunque en la mayoría de las veces se auto limita, la infección grave o con complicaciones puede requerir hospitalización. Los adultos mayores, los niños pequeños, las  embarazadas o aquellos con enfermedad crónica subyacente, están en riesgo de contraer influenza grave y algunos pueden morir por falla respiratoria o por falla orgánica múltiple.

 

Otras complicaciones no respiratorias que pueden presentarse por la infección por el virus de influenza son las siguientes: neurológicas, incluyendo encefalopatía y encefalitis que pueden dejar secuelas e incluso causar la muerte; el síndrome de Guillain-Barré no relacionado a vacuna (40-70 casos por 1,000,000 casos de influenza, comparado con 1 a 2 casos en un millón de vacunados); miocarditis, en pacientes con leucemia aguda, y síndrome hemofagocítico asociado con alta mortalidad. La influenza grave puede inducir rabdomiolisis posterior al trasplante de médula ósea.

Neumonía Viral. En pacientes que se presentan durante la fase aguda de enfermedad por virus influenza con datos clínicos sugerentes y ocupación alveolar evidente, con cultivos bacterianos  negativos de vías respiratorias y sangre.

 

Neumonía Adquirida en la Comunidad. Signos y síntomas consistentes con una infección del aparato respiratorio bajo, asociada con nuevo infiltrado pulmonar en la radiografía de tórax, para el cual no exista otra explicación y que se desarrolla en la comunidad o en las primeras 48 horas de la hospitalización.

 

Neumonía Grave Adquirida en la Comunidad. Individuos con neumonía moderada a grave que incluye polipnea (>30 respiraciones /minuto en adolescentes y adultos), dificultad respiratoria e hipoxemia (saturación sostenida de oxígeno periférico por debajo del 90%).

 

Enfermedad Infecciosa por virus respiratorios adquiridos en la comunidad:

- Caso posible: Incluye criterios clínicos.

- Caso probable: además de los criterios clínicos, existe asociación epidemiológica.

- Caso confirmado: además de los criterios clínicos, incluye criterios de laboratorio.

Criterios Clínicos:

 Nuevo inicio de síntomas y al menos uno de los siguientes síntomas respiratorios:

- Tos

- Dolor faríngeo

- Respiración superficial

- Coriza Y criterio médico de que la enfermedad se debe a una infección

 

Criterios Epidemiológicos:

 Asociación epidemiológica de transmisión humano-humano (actividad en la comunidad, contacto con visitas, otro paciente o personal de salud)

Criterios de Laboratorio:

 Detección de virus respiratorios adquiridos en la comunidad en una muestra clínica de preferencia del sitio afectado con al menos uno de los siguientes:

- Aislamiento del virus en cultivo celular

- Detección directa del antígeno viral

- Pruebas de amplificación del ácido nucleico  Y exclusión de otras etiologías 

Por Grupos de Edad

 

El VSR también se reconoce como causa frecuente en adultos mayores con elevada mortalidad. AV se ha encontrado en brotes en bases militares y el bocavirus es poco común en adultos.

 

En el abordaje en niños de NAC con métodos convencionales la etiología viral va hasta el 50% de los casos y más del 60% con PCR. Considerar agentes en la etiología como el VSR, RV, bocavirus, MPVh, y adenovirus. Tabla 1

 

En adultos es posible identificar agentes virales causantes de NAC desde 22 a 50% de los casos. Los virus más frecuentes son influenza, VSR, PIV, RV, CV,

AV, en proporciones menores que en los pacientes pediátricos.

 

 

En población pediátrica, considerar la etiología viral ya que se encuentra hasta en 83% de pacientes con infecciones de vías respiratorias bajas. RV es un  agente viral significativo asociado a neumonía, especialmente en pacientes hospitalizados y se observa durante todo el año; VSR, FluA y FluB muestran picos al final de otoño y durante invierno.

Las coinfecciones de 2 o más virus se observa en 12% de los pacientes. Tabla 3 y 5

 

En adultos la etiología viral en neumonía grave se encuentra en 36.4% de los casos, y el RV se identifica  con más frecuencia seguido de PIV, MPVh, Flu, VSR, CMV, CV y adenovirus. Los virus se encuentran con frecuencia en vías aéreas de pacientes que requieren

UCI y pueden causas formas graves de neumonía. Los pacientes con infección viral tienen tasas comparables de mortalidad.

 

En adultos la etiología viral en NAC también debe ser considerada, aunque en menor proporción que en niños. Los virus más frecuentes son VSR, Flu, RV, MPVh, CV y PIV.

Factores de Riesgo para el desarrollo de Neumonía Viral Grave

 

La edad es un factor de riesgo adicional para la gravedad de la neumonía y la necesidad de  hospitalización. La incidencia de neumonía y el riesgo de neumonía grave es mayor en lactantes que en  escolares.

 

 

Las tasas de ataque de NAC por cada 1000 pacientes son: 35-40 (edad <12 meses), 30-35 (2-5 años), 15 (5-9 años), y 6-12 en niños de 9 años de edad. Los  lactantes y escolares son más propensos a tener neumonía grave con una mayor necesidad de hospitalización y un mayor riesgo de insuficiencia respiratoria. Un factor de riesgo independiente de  mortalidad en niños hospitalizados por infecciones de las vías respiratorias agudas en África central fue la  edad entre 2 y 11 meses. La malnutrición por si sola también puede contribuir a la gravedad de la neumonía en los países en desarrollo.

 

Los lactantes y escolares que tienen neumonía grave con diversos factores de riesgo incluyendo distrés respiratorio e hipoxemia (saturación de oxigeno  menor de 90%), deben ser hospitalizados para tratamiento.

 

Los lactantes menores de 3 a 6 meses de edad en quienes se sospecha neumonía se benefician con la hospitalización.

 

Los lactantes y escolares con sospecha o neumonía documentada con patógenos muy virulentos deben ser hospitalizados.

 

Los niños de la comunidad con fiebre persistente o preocupación de los padres en relación con fiebre persistente deben ser revalorados y considerar de forma temprana la evaluación de gravedad.

 

Los niños que tienen saturación de oxigeno <92% deben ser referidos a un hospital para evaluación y manejo.

 

Si la auscultación evidencia ausencia de ruidos respiratorios, matidez a la percusión debe considerarse neumonía grave, complicada y referirse a un hospital.

 

El uso de inhibidores de Acido gástrico debe ser evitado tanto en los niños con neumonía ya que como en el adulto es un factor de riesgo asociado.

 

Cuando se atiende a pacientes adultos al presentarse en los servicios de atención primaria, para evaluación de gravedad de la neumonía se utiliza la escala CURB65 y el criterio médico para determinar el riesgo bajo, medio y alto.

 

Los parámetros que fueron asociados a neumonía grave son: Índice de neumonía grave IPS, escala CURB 6, patrón radiológico (alveolar, intersticial, mixto, derrame pleural), los signos al momento de su ingreso asociados a gravedad (confusión, hipotensión = presión sistólica <90mmHg), insuficiencia renal, infiltrado bilateral, choque séptico con criterios de ingreso a unidad de terapia intensiva, ventilación mecánica, tratamiento previo y sin vacunación.

Los datos clínicos de neumonía grave son tos o dificultad para respirar, más uno de los siguientes: cianosis, distrés respiratorio grave, dificultad para ingerir o vómito, letargia, inconciencia.

Está bien establecido que la hipoxemia es un factor de riesgo mal pronóstico en niños y lactantes con algún tipo de  enfermedad, especialmente respiratoria. Aunque la cianosis es difícil de detectar, su presencia indica hipoxemia grave. Una revisión sistemática encontró que la cianosis central tenía una mayor especificidad para predecir la hipoxemia en niños.

 

La taquipnea es un signo clínico no específico, pero puede representar un marcador de dificultad respiratoria y/o hipoxemia. La respiración rápida  como lo percibe la madre fue estadísticamente  asociada con hipoxemia en un estudio de niños con neumonía. Aunque taquipnea en lactantes con neumonía pueden correlacionarse con la presencia de hipoxemia, taquipnea también puede ser causada por la fiebre, deshidratación o una acidosis metabólica concurrente. Tabla 7

 

Las retracciones intercostales y el quejido son indicadores de mayor gravedad en las Infecciones de Vías Respiratorias Inferiores en niños hospitalizados en Argentina. Las retracciones intercostal, subcostal o supraesternal indican una mayor gravedad de la neumonía. Aleteo nasal y cabeceo también han sido  estadísticamente asociados con hipoxemia. Tabla 8

 

Las condiciones crónicas de gravedad son enfermedad cardiaca congénita, enfermedad pulmonar crónica del prematuro, importantes condiciones respiratorias como fibrosis quística, bronquiectasias, deficiencia de la inmunidad.

 

Los signos clínicos y síntomas de gravedad y riesgo de mortalidad en neumonías en niños son taquipnea, disnea, tiro intercostal, quejido, apneas, alteración del estado mental, saturación por oximetría de pulso menor a 90%, derrame pleural o empiema, absceso pulmonar, falla respiratoria aguda, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.

 

Criterios de neumonía grave en niños son criterios mayores (estado de choque, ventilación mecánica invasiva, ventilación mecánica no invasiva, hipoxemia con requerimientos altos de FiO2), criterios menores (incremento del esfuerzo respiratorio, tiro intercostal, aleteo nasal, disnea, quejido, PaO2/FiO2 <250, infiltrado multilobar, escala de PEWS >6, alteración del estado mental, hipotensión, derrame pleural, acidosis metabólica inexplicable, inmunosupresión, inmunocompromiso)

 

Un lactante debe ser hospitalizado a la unidad de terapia intensiva si requiere ventilación mecánica invasiva, si requiere monitorización continua con ventilación mecánica no invasiva, hipotensión, necesidad de aminas. Tabla 10.

 

Un lactante debe ser ingresado a una unidad de terapia intensiva si tiene estado mental alterado, hipercarbia o hipoxemia por neumonía.

 

Son dos los escenarios cuando el niño necesita ser admitido en una unidad de cuidados intensivos:

 (1) Cuando la neumonía es grave y el niño tiene insuficiencia respiratoria y requiere ventilación asistida y (2) una neumonía complicada por septicemia.

 

Un niño debe ser admitido a la UCI (unidad de Cuidados Intensivos) si requiere ventilación mecánica por una vía artificial no permanente (tubo endotraqueal).

 

Un niño debe ser admitido en la UCI o una sala con la capacidad para monitorización continua si amerita ventilación con presión positiva no invasiva.

 

Los lactantes y escolares que tienen neumonía moderada a grave definida por varios factores incluyendo el distrés respiratorio e hipoxemia (saturación de O2 <90% a nivel del mar) deben ser  hospitalizados incluyendo el cuidado de enfermería especializado.

 

En adultos cuando el diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad se realiza en el hospital, se determinará a los pacientes con bajo, intermedio y alto riesgo de muerte usando la escala de CURB65.  Tabla 11 y 12

Población pediátrica

 

No recomendamos intentar distinguir clínicamente la etiología de las neumonías virales.

Los reactantes de fase aguda no pueden ser usados como determinante único para distinguir entre neumonía viral y bacteriana.

 

En niños con NAC que requieren ventilación mecánica se recomienda que después de la colocación del tubo  endotraqueal se obtenga de forma inmediata una muestra de aspirado traqueal y se haga en ella tinción  de Gram, cultivo y búsqueda de patógenos virales incluido influenza por medio de RCP

 

Población adulta

 

Para personas que presentan síntomas de infección respiratoria baja en unidades de primer nivel de atención, considerar el uso de PCR si en la evaluación clínica el diagnóstico de neumonía no es concluyente y la decisión de prescripción de antibióticos no es clara.

Recomendamos usar el resultado de la PCR de la siguiente forma:

 

No ofrecer antibióticos de forma rutinaria si la concentración de PCR es <20mg/l

 Considerar retrasar la prescripción de  antibiótico (revalorar la decisión después, si el paciente tiene deterioro clínico) si la  concentración de PCR está entre 20mg/l y

100mg/l. Ofrecer tratamiento antibiótico si la concentración de PCR es mayor de 100mg/l

 

El uso de PCT para la toma de decisión de inicio de antibióticos en pacientes con neumonía comunitaria es limitado, por lo que su uso de forma rutinaria no se recomienda.

 

Valores de PCT ( Procalcitonina)arriba de 2ng/ml sugieren infección bacteriana por lo que podría ser de utilidad si se cuenta con el recurso medirla y evaluar uso de antibióticos en este grupo de pacientes.

 

Es difícil distinguir las neumonías virales, bacterianas y mixtas con los datos clínicos. La tos es un buen indicador de infección viral, así como la PCR alta es un  buen indicador de infección bacteriana. Las infecciones virales y mixtas pueden presentarse en formas graves por lo que requieren mayor vigilancia.

 

Pacientes con valores de procalcitonina menores a 0.96 tienen menos probabilidad de tener bacteriemia, por lo que en pacientes con niveles por debajo de  este rango habrá que considerar neumonías sin bacteriemia o neumonías virales. Recomendamos tomar lactato en pacientes con neumonías graves dado que es un buen predictor de mortalidad.

 

El modelo de predicción de gravedad CURB-65 consta de los siguientes items:

•  Confusión de reciente aparición
• Urea >7mmol/l
•  Frecuencia respiratoria >30 respiraciones  por minuto
•  Presión sistólica de < 90mmHg o diastólica < 60mmHg
•  Edad de 65 años o más
• Cada factor de riesgo cuenta como un punto.

 

Si el paciente tiene ≥3 puntos tiene una  probabilidad de 7.8 veces mayor de tener una enfermedad por Influenza Grave por tanto requiere vigilancia estrecha hospitalaria.

 

El Adenovirus humano tipo 55 puede causar SDRA en adultos jóvenes inmunocompetentes por lo que debe  considerarse como diagnóstico diferencial en pacientes con fiebre alta, disnea y falla respiratoria de rápida progresión menor de 2 semanas con consolidación bilateral e infiltrados en el mismo período. La posibilidad de falla de la ventilación no  invasiva es alta con necesidad de ventilación mecánica y ECMO. La mortalidad puede ser tan alta como 80%.

Exudado nasal para detección viral por reacción en cadena de la polimerasa (RCP) o inmunofluorescencia, serología  para virus respiratorios, cultivo viral.

 

 

Los métodos microbiológicos que deben realizarse en pacientes con sospecha de neumonía viral son los siguientes:

 Detección de virus respiratorios en hisopado nasal o aspirado nasofaríngeo por medio de RCP o inmunofluoresencia, según este disponible en su unidad de trabajo.

Serología en la fase aguda de la enfermedad y en la convalecencia para virus respiratorios.

 

Deben usarse pruebas sensibles y específicas en la evaluación de niños con neumonía comunitaria para el diagnóstico rápido de virus influenza y otros virus  respiratorios. Una prueba positiva para influenza puede disminuir tanto la necesidad de hacer exámenes adicionales como el uso de antibiótico, así como usar los antivirales de forma apropiada.

 

El tratamiento antibacterial no es necesario en niños con neumonía comunitaria tratada tanto ambulatoria  como hospitalaria que tengan una prueba positiva para virus influenza, en ausencia de hallazgos clínicos, de laboratorio o radiográficos que sugieran una con infección bacteriana.

 

Pruebas para virus respiratorios diferentes al virus de influenza pueden modificar la decisión clínica en niños con sospecha de neumonía, ya que el tratamiento antibiótico no se requiere de forma rutinaria en pacientes con ausencia de datos clínicos, de laboratorio o radiográficos, que sugieran con infección bacteriana.

 

La detección por medio de rRT-PCR de virus de Influenza, VSR y MPVh en hisopado nasal de pacientes con neumonía comunitaria puede considerarse causal del proceso infeccioso, pero si se encuentran el resto de virus respiratorios (PIV, coronavirus, RV y AD) deberán tomarse con cautela y hacer un análisis particular de cada caso.

Diagnóstico Radiológico

 

La sensibilidad y la especificidad de la radiografía de tórax para pacientes con consolidación lobar son del 100%. Para los no lobares la sensibilidad fue del 85%

y la especificidad del 98%.

 

Un diagnóstico preciso y rápido del agente patógeno responsable de la NAC resulta en una mejor atención en relación con la terapia antimicrobiana, menos estudios de imagen y procedimientos innecesarios para los pacientes que están hospitalizados e incluso para estancias más cortas.

 

La radiografía de tórax no puede distinguir de forma confiable entre una NAC bacteriana vs NAC viral.

 

Las radiografías de tórax PA y lateral, deben ser obtenidas en pacientes con sospecha de neumonía o  hipoxemia documentada o dificultad respiratoria significativa, y en aquellos con tratamiento antibiótico inicial, y/o presencia de complicaciones de neumonía.

 

La presencia de infiltrado alveolar comúnmente se atribuye a infecciones bacterianas e infiltrados intersticiales difusos bilaterales a infecciones virales o  atípicas. La radiografía de tórax suele ser poco útil para decidir sobre un agente causal potencial.

 

Los hallazgos radiológicos y tomográficos más comunes en infección severa por Influenza H1N1, fueron opacidades en vidrio esmerilado unilaterales o bilaterales, con o sin consolidación focal asociada, o  áreas multifocales de consolidación.

Los niños con afectación bilateral o una mayor opacidad en la radiografía de tórax fueron más propensos a empeorar y requerir ventilación mecánica, lo que aumentó la incidencia de neumomediastino o neumotórax.

Las opacidades en vidrio despulido y áreas de consolidación mostraron una distribución predominantemente subpleural y peribroncovascular.

 

Estudios demuestran que la TAC de tórax es un método de imagen muy sensible para detectar cambios tempranos pulmonares. Los hallazgos demuestran la detección de imágenes en vidrio despulido y/o esmerilado, consolidación y  engrosamiento septal interlobular por agentes como metaneumovirus y coronavirus.

 

En pacientes hospitalizados con diagnóstico de NAC  grave, las radiografías de tórax anteroposterior y lateral deben solicitarse para documentar la presencia, tamaño de los infiltrados parenquimatosos  e identificar las complicaciones que puedan requerir intervenciones más allá de uso de agentes antimicrobianos y terapia médica de apoyo.

 

En el seguimiento de los niños que se recuperan sin problemas de un episodio de la NAC no se requiere repetir las radiografías.

 

En niños con sospecha de etiología mixta, repetir la radiografías de tórax cuando no muestren una mejoría clínica y en aquellos que tienen síntomas progresivos o deterioro clínico dentro de las 48-72hrs  después del inicio de la terapia antibiótica.

 

En niños con neumonía complicada con deterioro a insuficiencia respiratoria o inestabilidad clínica, fiebre persistente que no responda a la terapia durante 48- 72hrs debe solicitarse radiografía de seguimiento.

 

Después del diagnóstico de NAC se debe repetir la radiografía de tórax de 4-6 semanas en aquellos pacientes con neumonía recurrente que implican el  mismo lóbulo y en pacientes con colapso lobular en la radiografía de tórax inicial con sospecha de una  anomalía anatómica, masa en el tórax o aspiración de cuerpo extraño.

 

Los infiltrados radiográficos en el las infecciones por SARS, H5N1, y H1N1 son generalmente intersticiales y bilaterales.

 

La (OMS) define radiológicamente a la neumonía alveolar como una opacidad densa que aparece como consolidación de una parte o la totalidad de un lóbulo,  o un pulmón completo, con broncograma aéreo y a veces asociado con derrame pleural.

 

Se recomienda seguimiento radiológico en aquellos casos con una neumonía complicada, o con persistencia de síntomas.

 

Diagnóstico Radiológico en Neumonía Viral Complicada

 

En niños con tiraje y/o una frecuencia respiratoria > 50/ min la radiografía de tórax tiene un valor predictivo positivo del 45% para consolidación.

 

Los hallazgos radiológicos y tomográficos más comunes en niños con infección severa por H1N1, fueron opacidades en vidrio esmerilado unilaterales o  bilaterales, con o sin focal asociado o áreas multifocales de consolidación.

Los niños con afectación bilateral o una mayor opacidad en la radiografía de tórax fueron más propensos a empeorar y requerir ventilación mecánica, aumentó la incidencia de neumomediastino o neumotórax.

Las opacidades en vidrio despulido y áreas de consolidación mostraron una distribución predominantemente subpleural peribroncovascular.

Antivirales

Fuera de la infección por virus de influenza, la información sobre antivirales en pacientes con neumonía viral es escasa, la mayoría está compuesta  por reportes de casos o pequeñas series en pacientes con inmunocompromiso.

Los fármacos más utilizados actualmente son oseltamivir y zanamivir para influenza y ribavirina que ha sido utilizado en casos de infección por VSR, metaneumovirus humano y para influenza principalmente en sujetos con algún inmunocompromiso. Tabla 13

 

El tratamiento con inhibidores de neuroaminidasa en los casos hospitalizados de influenza A (H1N1)  reduce la mortalidad. El inicio temprano versus el no dar estos fármacos se asoció a una reducción del 65% de mortalidad.

 

Los medicamentos recomendados para influenza son oseltamivir y zanamivir y para otros tipos de virus (VSR, parainfluenza y metaneumovirus) la ribavirina puede utilizarse, principalmente en pacientes inmunocomprometidos.

 

El inicio temprano de los inhibidores de la  neuroaminidasa seguido a los síntomas iniciales (< de 48 horas) es clave para disminuir la mortalidad.

 

Se recomienda el uso de oseltamivir antes de las 72 horas de inicio de los síntomas, ya que se observa una disminución de los síntomas de hasta 24 horas en influenza no complicada.

 

En niños con neumonía modera a grave consistente con influenza, debe administrarse la terapia antiviral  tan pronto sea posible, debido a que se ha  demostrado que ofrece un beneficio máximo. El tratamiento después de las 48 horas de una infección sintomática puede otorgar beneficio en aquellos con enfermedad más grave.

 

El oseltamivir y zanamivir tienen un efecto leve en adultos y en niños no asmáticos para la reducción de los síntomas de influenza y para la profilaxis; existe  recomendación ya que estos fármacos reducen el riesgo de desarrollo de influenza sintomática.

 

En neumonía viral grave, ¿cuándo está indicado el uso de antibióticos?

 

En niños que presenten un cuadro de neumonía con sospecha de etiología viral y posible componente mixto, un porcentaje de ellos puede beneficiarse del uso de amoxicilina con ácido clavulánico

 

Los antibióticos están indicados solo cuando la influenza esta complicada con neumonía bacteriana secundaria

 

El tratamiento con antimicrobiano de la neumonía comunitaria no está recomendado rutinariamente en  niños preescolares, ya que la mayor parte de los casos tienen una etiología viral.

 

En neumonía Viral grave. ¿Cuándo está indicado el uso de esteroides?

 

El uso de esteroides sistémicos en pacientes con neumonías graves no está recomendado de forma general, se pudieran utilizar como tratamiento  adjunto, en dosis bajas, a pacientes con choque séptico y necesidad de vasopresores.

 

El uso de esteroides en pacientes con neumonía viral debida a influenza A (H1N1) no está recomendado ya que no se demostró que mejore la sobrevida.

 

El uso de esteroides sistémicos en pacientes con neumonías graves está recomendado para mejorar  los valores de oxigenación traducido en PaO2/FiO2, pero no se asocia a mejoría en la mortalidad. Los esteroides son generalmente benéficos para acelerar

el tiempo de resolución de los síntomas, sin embargo la evidencia de los estudios no tienen suficiente fortaleza para hacer alguna recomendación.