SINDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACION DEL SEGMENTO ST
Actualmente, las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en los países industrializados y se espera que también lo sean en los países en vías de desarrollo en el año 2020
La cardiopatía isquémica es la
manifestación más frecuente, y se asocia a una elevada morbilidad y mortalidad,
sus presentaciones clínicas incluyen la isquemia silente, la angina de pecho
estable, la angina inestable, el infarto del miocardio, la insuficiencia
cardiaca y la muerte súbita. Una cantidad importante de todas las
hospitalizaciones médicas agudas a nivel mundial se presentan con dolor
torácica un componente característico de la isquemia miocardio.
Las principales causas de
mortalidad en el mundo son la cardiopatía isquémica y el accidente
cerebrovascular, en conjunto han sido las principales causas de mortalidad
durante los últimos 15 años, solo en 2015, ocasionaron 15 millones de
defunciones.
La cardiopatía isquémica, es la segunda causa
de pérdida de la salud en México y contribuye con 6.5% de los AVISA (Años de
Vida Saludable Perdidos) del país, además es considerada la primera causa de
muerte con 14.5% del total y la primera causa de pérdidas por muerte prematura
con un total de 9.7% del total.
EI SCA incluye: infarto del miocardio con
elevación del segmento ST (IM CEST) y el SCA sin elevación del segmento ST (SCA
SEST), que a su vez, incluye angina inestable e infarto del miocardio sin
elevación del segmento ST CIM SEST).
Síntoma clave que detona la sospecha para del diagnóstico y tratamiento es el dolor precordial y con apoyo del electrocardiograma (ECG), se diferencian en dos grupos de pacientes:
- Paciente con dolor agudo precordial (> 20 min) y elevación persistente del segmento ST. Esta condición se traduce en un Infarto del Miocardio con elevación del segmento ST.
Los cambios
electrocardiográficos pueden considerarse los siguientes:
- infradesnivel del segmento ST persistente o transitoria,
- inversión de la onda T.
- anormalidades inespecíficas del segmento ST y la onda T, como onda T aplanadas o pseudo-normalización de las ondas T,
- ECG normal
El espectro clínico del SCA
SEST, va desde pacientes asintomáticos, hasta los cambios dinámicos de
isquemia, inestabilidad eléctrica, hemodinámica o paro cardiaco. La patología
se correlaciona con la extensión de necrosis miocárdica (IM SEST) o isquemia
miocárdica. En menor proporción, la isquemia miocárdica podría caracterizarse
por uno o más de los siguientes: recurrencia del dolor precordial, desnivel
negativo, pronunciado y persistente del segmento ST, inestabilidad eléctrica
y/o hemodinámica y falla cardiaca. Debido a la gran cantidad de miocardio en
peligro y el riesgo de arritmias ventriculares malignas, está indicada la
angiografía coronaria inmediata y si procede, también la revascularización
El infarto agudo de miocardio
(IM), se define como necrosis cardiaca
Se requiere una combinación de criterios para
hacer frente al diagnóstico de IM, es decir, la detección de un aumento y/o
disminución de un biomarcador cardiaco, preferiblemente troponina cardíaca de
alta sensibilidad, con al menos un valor por encima del percentil 99 del límite
superior de referencia y al menos uno de
los siguientes criterios:
1) Síntomas de isquemia
2) Nuevos o presuntos nuevos
cambios significativos del segmento ST. onda T, bloqueo de la rama izquierda
del haz de His en el ECG de 12 derivaciones
3) Desarrollo de ondas Q
patológicas en el ECG.
4) Pruebas de imagen de nueva o
presunta nueva pérdida de miocardio viable o anomalías dela movilidad regional
de la pared miocárdica.
5) Trombo intracoronario
detectado por angiografía o autopsia.
Definición
universal de infarto de miocardio según su fisiopatología
El principal sustrato
fisiopatológico de los SCA lo constituye la oferta y demanda de oxígeno
miocárdico, es decir, la disminución del aporte de sangre oxigenada al
miocardio que desde un punto de vista estructural y funcional afecta el libre
flujo de sangre de una o más arterias coronarias epicárdicas o de la
microcirculación coronaria, generalmente resultando aterosclerosis, que
normalmente se precipita por una trombosis aguda inducida, rotura o erosión de
una placa coronaria aterosclerótica, con o sin vasoconstricción concomitante,
provocando una reducción brusca y critica del flujo sanguíneo. En el complejo
proceso de rotura de una placa, la inflamación ha resultado ser un elemento fisiopatológico
clave
Infarto
del miocardio tipo 1
El IM tipo 1 se caracteriza por
rotura de la placa aterosclerótica, ulceración, fisura, erosión o disección con
el resultado intraluminal de un trombo en una o más arterias coronarias,
ocasionando obstrucción del flujo sanguíneo miocárdico y/o embolización distal
y posterior necrosis miocárdica. El paciente puede presentar una enfermedad
coronaria, aunque en ocasiones (5-20% de los casos). Puede haber aterosclerosis
coronaria no obstructiva o ausencia de evidencia angiográfica de enfermedad
coronaria, particularmente en mujeres
Infarto
del miocardio tipo 2
El IM tipo 2 es una necrosis
miocárdica en la que un trastorno distinto a enfermedad coronaria contribuye a
un desequilibrio entre la oferta y la demanda de oxigeno
Este desequilibrio puede ser causado por
condiciones vasoespásticas (angina de Prinzmetal) embolia coronaria o arteritis
coronaria: causas no coronarias de desequilibrio de oferta y demanda de oxígeno
(hipotensión, anemia grave, hipertensión, taquicardia, hipertrofia, cardiomiopatía,
estenosis aórtica grave): causas de lesión miocárdica de origen no isquémico
(miocarditis, contusión cardiaca, fármacos cardiotóxicos) y causas
multifactoriales que no son mutuamente excluyentes (cardiomiopatía por estrés
de Takotsubo, embolia pulmonar, sepsis)
La
definición universal de Infarto del miocardio también incluye el tipo 3 M CIM
resultante en la muerte cuando los biomarcadores no están disponibles) y tipo 4
y 5 están relacionados a intervención coronaria percutánea y revascularización
aorto-coronaria respectivamente
La enfermedad cardiovascular
(ECV) es común en la población general sobre todo después de los 60 años. En
2012 y 2013, ocasionó 17.3 millones de muertes a nivel mundial.
Como categoría diagnóstica la
enfermedad cardiovascular incluye cuatro grandes áreas:
- Enfermedad arterial coronaria, manifestada por infarto del miocardio, angina, falla cardiaca y muerte súbita.
- Enfermedad cerebrovascular, manifestada por evento vascular cerebral y ataque isquémico transitorio.
- Enfermedad arterial periférica, manifestada por claudicación intermitente.
- Aterosclerosis aórtica y aneurisma aórtico abdominal o torácico.
La aterosclerosis es la
responsable de la mayoría de los casos de enfermedad cardiaca coronaria. Este
proceso insidioso inicia con lesiones incipientes (estría grasa) vistas en la
adolescencia, progresando a placas y culminan en la oclusión trombótica y
eventos coronarios en la edad adulta.
Varios factores se han asociado
con el incremento del riesgo de desarrollar aterosclerosis coronaria como son:
- Edad: hombres 245 años, mujeres > 55 años o menopausia prematura sin terapia de remplazo hormonal.
- Género masculino. .
- Historia familiar de enfermedad cardiaca coronaria prematura (infarto o muerte súbita en familiares de primer grado; hombres menores de 55 años, mujeres menores de 65 años).
- Tabaquismo.
- Hipertensión arterial sistémica.
- Colesterol total o LDL altos. C-HDL < 40 mg/dl.
- Diabetes mellitus.
- Obesidad
La enfermedad arterial
coronaria representa un 33% a 50% aproximadamente del total de los eventos
cardiovascular.
Se recomienda identificar en la
historia clínica los factores de riesgo que incrementan la probabilidad de
padecer enfermedad cardiovascular, tales como:
- Edad: hombres 2 45 años, mujeres 2 55 años o menopausia prematura sin terapia de remplazo hormonal.
- Género masculino.
- Historia familiar de enfermedad cardiaca coronaria prematura (infarto del miocardio o muerte súbita en familiares de primer grado
- hombres menores de 55 años, mujeres menores de 65 años).
- Tabaquismo.
- Hipertensión arterial sistémica.
- Colesterol total o LDL altos.
- C-HDL < 40 mg/dl.
- Diabetes mellitus.
- Obesidad.
Los pacientes con sospecha de
SCA, se deben evaluar rápidamente para identificar una urgencia que ponga en
riesgo la vida de aquellos con una condición benigna.
Las presentaciones clínicas de
la angina en SCA SEST son:
Prolongada: la que dura más de
20 minutos en reposo.
De reciente inicio: la que inicia en clase funcional II-III de la sociedad canadiense de cardiología (SCC) (Ver anexo 3.2 Cuadro 1).
Patrón cambiante: paciente con angina crónica, con cambio súbito a clase funcional II-IV de SCC.
Angina post-infarto: la que
ocurre dentro de los 30 días posteriores al infarto agudo del miocardio.
Las características clínicas de
la angina en el SCA SEST se clasifican en:
- Síntomas típicos.
- Síntomas atípicos.
Los síntomas conocidos como
típicos son: Sensación retroesternal de opresión o pesadez, con irradiación a
brazo izquierdo. Dolor opresivo persistente.
Síntomas asociados: diaforesis, nausea, abdominal, sudoración y sincope. Duración mayor de 10 minutos.
Los síntomas atípicos también llamados "equivalentes anginosos", se observan en población geriátrica, mujeres, enfermos con diabetes, pacientes con enfermedad renal crónica o demencia, estos pueden ser:
- Dolor en epigastrio o indigestión no asociado a la ingesta de alimentos.
- Dolor punzante o pleurítico.
- Disnea en ausencia de dolor precordial.
- Sincope o palpitaciones.
La probabilidad de que los síntomas tanto típicos como atípicos sean secundarios a isquemia miocárdica aumenta en caso de:
- Presentar alivio al reposo o con medicación vasodilatadora como nitratos.
- Exacerbación con la actividad física o estrés emocional
Factores
de riesgo que incrementan la probabilidad de síndrome coronario:
- Población geriátrica.
- Género masculino.
- Historia familiar de cardiopatía isquémica.
- Presencia de enfermedad arterial periférica cerebrovascular.
- Diabetes mellitus. Insuficiencia renal.
- Infarto del miocardio previo.
- Antecedente de revascularización miocardica (percutánea o quirúrgica).
Ante la sospecha de SCA con
datos de riesgo alto como dolor torácico continuo, disnea grave, inestabilidad
hemodinámica o eléctrica, sincope o palpitaciones, deberá referirse
inmediatamente al departamento de urgencias, preferentemente en ambulancia con
personal médico calificado
Las siguientes son características del dolor torácico que no sugieren origen isquémico:
- Dolor pleurítico: dolor agudo o lacerante y que se provoque con la respiración o tos. Localización primaria y única en abdomen medio o hipogastrio. Dolor que se localiza con la punta de un dedo, particularmente en la zona de ápex y en uniones costo-condrales.
- Dolor que se manifiesta con el movimiento o palpación de tórax y brazos. Episodios breves de dolor que duran unos cuantos segundos. .
- Dolor que su máxima intensidad ocurre en su inicio o de manera súbita.
- Dolor que se irradia a miembros pélvicos.
- Otras causas de dolor torácico que asemejan SCA: . Causas cardiacas.
- Descontrol hipertensivo.
- Tromboembolia pulmonar. o Miopericarditis.
- Estenosis valvular.
- Miocardiopatía hipertrófica obstructiva Miocardiopatia de tako-tsubo
- Espasmo coronario o Disección de aorta.
Causas torácicas no cardiacas:
- Neumotórax.
- Procesos neumónicos.
- Enfermedades músculo-esqueléticas,
- osteocondritis.
- Herpes zoster.
Causas gastrointestinales:
- Espasmo esofágico y esofagitis.
- Úlcera gástrica.
- Colecistitis.
- Pancreatitis.
Otras:
- Anemia.
- Neuropatía.
- Crisis de Ansiedad
Dentro del abordaje diagnóstico
se recomienda descartar otras causas de dolor torácico como tromboembolia
pulmonar, disección de aorta y neumotorax a tensión, ya que son condiciones que
ponen en riesgo la vida y son potencialmente tratables
Se recomienda que en pacientes
con sospecha de SCA la toma del ECG se realice en los primeros 10 minutos a su
ingreso en urgencias, en búsqueda de isquemia o lesión miocárdica.
Los cambios
electrocardiográficos en SCA SEST pueden incluir:
- Infradesnivel del segmento ST.
- Elevación transitaria del segmento ST.
- Cambios en la onda T.
Puede no encontrarse cambios
significativos en el ECG hasta en un tercio de los pacientes con SCA SEST
Ante un ECG de 12 derivaciones
normal o no concluyente, pero con alta sospecha clínica de isquemia miocárdica,
se recomienda la toma de derivaciones V7-V9 y V3R y V4R para identificar
oclusiones de arteria circunfleja e infarto del ventrículo derecho.
Se recomienda la toma de ECG seriados
en intervalos de 15-30 minutos cuando el ECG inicial no fuera diagnóstico y el
paciente continúa con síntomas o la sospecha clinica es alta.
Algunos hallazgos que pueden
enmascarar o simular signos de isquemia en el ECG son:
- La miocardiopatia hipertrófica.
- La repolarización precoz.
- Los bloqueos de rama con alteración secundaria de la repolarización
- La estimulación con marcapaso.
Se recomienda la toma de radiografía
de tórax a todo paciente con SCA SEST para descartar diagnósticos diferenciales
como: neumonía, neumotórax o fracturas, así como valorar congestión pulmonar y
cardiomegalia.
Los biomarcadores de daño
miocárdico complementan la valoración clínica y el diagnóstico
electrocardiográfico, ayudan a la estratificación, diagnóstico y tratamiento en
pacientes con sospecha de SCA SEST
Se recomienda la medición de
troponinas a todo paciente con sospecha de síndrome coronario agudo al ingreso
a las 3 v 6 horas. El resultado inicial debe reportarse en menos de 60 minutos.
Niveles negativos de troponinas
y de troponina de alta sensibilidad al ingreso confieren un valor predictivo
negativo para infarto del miocardio del 95% y del 99% respectivamente
Para el diagnóstico de lesión
miocárdica, las troponinas séricas, son más específicas y sensibles que los
biomarcadores convencionales de daño miocárdico: creatininkinasa (CK). Su
isoenzima MB (CK MB) y mioglobina
Se sugiere la determinación
seriada de CKMB en pacientes con sospecha de SCA SEST en caso de no contar con
medición de troponinas. Debido a su vida media corta puede ser útil para
diagnóstico de re-infarto y lesiones durante procedimientos
Se debe realizar el diagnóstico
de IAM SEST al contar con un ECG sin elevación del segmento ST, pero con
elevación dinámica de las troponinas cardiacas por encima del percentil 99.
En pacientes con infarto del
miocardio, las mediciones séricas de troponinas permanecen elevadas durante
varios días (usualmente 7-14 días), una nueva elevación mayor del 20% asociado
a sintomas indica reinfarto del miocardio.
En ausencia de síntomas, la
elevación de troponinas por si sola, no significa infarto agudo de miocardio
directamente, existen otras condiciones que pueden elevar sus valores:
- Taquicardia.
- Miocarditis o pericarditis. Tromboembolia pulmonar
- Insuficiencia cardiaca congestiva.
- Disección de aorta. Trauma cardiaco
- Quemaduras.
- Sepsis.
- Quimiotoxicidad
- Insuficiencia renal aguda, usualmente la troponina T.
En caso de mejoría de los síntomas,
ECG y determinaciones de troponina seriadas normales, pero que se tenga aun
alta sospecha de cardiopatía isquémica, es razonable la realización de estudios
no invasivos inductores de isquemia antes del egreso o dentro de las primeras
72 horas, tales como:
- Prueba de esfuerzo.
- Ecocardiograma de estrés.
- Resonancia magnética cardiaca de estar disponible.
Con valores de troponina o ECG
no concluyentes, la angiotomografía coronaria puede considerarse como
alternativa a la angiografía coronaria invasiva en pacientes con baja o mediana
probabilidad de SCA.
El ecocardiograma es una
herramienta fundamental en los pacientes con SCA SEST, es útil para:
Identificar anormalidades
sugestivas de isquemia miocárdica o necrosis, evaluar la función ventricular
izquierda tanto global como segmentaria
Detectar diagnósticos
diferenciales: disección aortica aguda, cardiomiopatía hipertrófica, estenosis
valvulares o dilatación ventricular derecha que sugiera tromboembolia pulmonar.
En pacientes con inestabilidad
hemodinámica ayuda a estimar de manera no invasiva: presión capilar pulmonar,
presión arterial pulmonar y volumen sistólico.
Se sugiere realizar
ecocardiograma transtorácico a todos los pacientes con síndrome coronario agudo
sin elevación del segmento ST. Para evaluar la función ventricular izquierda
tanto global como segmentaria.
Se sugiere la monitorización
del ritmo cardiaco a todo paciente con SCA SEST confirmado o con sospecha.
Se recomienda el ingreso a una
unidad de monitorización continua, como unidad coronaria o terapia intensiva,
cuando se confirme el diagnóstico de IAM SEST.
Durante un IAM SEST, se
recomienda monitorización continua del ritmo cardiaco a pacientes de bajo
riesgo de arritmias durante 24 horas o hasta la realización de intervencionismo
coronario. Si el riesgo es moderado o alto, se recomienda la monitorización
mayor de 24 horas.
Tratamiento
anti-isquémico
El objetivo del tratamiento
farmacológico anti-isquémico es disminuir la demanda miocárdica de oxigeno (con
la disminución de la frecuencia cardiaca, presión arterial, precarga o
contractilidad miocárdica) o aumentar el aporte de oxigeno al miocardio (a
través de la vasodilatación coronaria), las estrategias son:
- Oxígeno Suplementario.
- Nitratos.
- Bloqueadores beta
Debe administrarse oxígeno
suplementario cuando la saturación arterial de oxigeno es menor al 90% o si el
paciente tiene insuficiencia respiratoria.
Los nitratos intravenosos son
más eficaces que los nitratos sublinguales para el alivio de los síntomas y la
regresión del infradesnivel del segmento ST.
Está indicado el tratamiento
oral o intravenoso con nitratos para aliviar los síntomas de angina En
pacientes con angina recurrente, hipertensión no controlada o signos de
insuficiencia cardiaca, se recomienda el tratamiento intravenoso con nitratos
No se debe administrar nitratos
a pacientes que recientemente hayan tomado una dosis de sildenafilo o
vardenafilo en las últimas 24 horas o tadalafilo en las últimas 48 horas por el
riesgo de hipotensión grave.
Los bloqueadores beta inhiben
competitivamente los efectos miocárdicos de las catecolaminas circulantes y
reducen el consumo miocárdico de oxígeno al disminuir la frecuencia cardiaca,
la presión arterial y la contractilidad miocárdica.
Se recomienda continuar el
tratamiento a largo plazo con bloqueadores beta, excepto en el paciente con
clase Killip y Kimball III o IV. (Ver Anexo 3.2. Cuadro 6)
A los pacientes cuyos síntomas
isquémicos no remiten con nitratos y bloqueadores beta, es razonable
administrarles opiáceos mientras se espera a la angiografía coronaria inmediata
Para pacientes con angina
vasospástica sospechada y/o confirmada, se considerará el tratamiento con
bloqueadores de los canales de calcio no dihidropiridinicos (diltiazem) y
nitratos, y se evitará el uso de bloqueadores beta
Si después del tratamiento no
desaparecen rápidamente los signos o síntomas isquémicos, se recomienda
realizar inmediatamente una angiografía coronaria, independientemente de los
hallazgos electrocardiográficos y de la
concentración de troponina.
Tratamiento
Antiagregante plaquetario
El ácido acetilsalicílico ha
mostrado ser efectivo en la angina inestable: la incidencia de infarto de
miocardio o muerte .
En el SCA SEST la dosis de
carga recomendada de ácido acetilsalicílico normal (formulación no entérica) es
de 150 300 mg. No es necesario monitorizar sus efectos.
La dosis de mantenimiento del
Ácido acetilsalicílico recomendada es de 75 a 100 mg al día independientemente
de la estrategia de tratamiento.
Se debe añadir al ácido
acetilsalicílico un inhibidor de P2Y12 y mantenerlo durante 12 meses, excepto
cuando haya contraindicaciones como excesivo riesgo de sangrado. Los
inhibidores de la P2Y12 son los siguientes:
- Clopidogrel
- Prasugrel
- Ticagrelor.
- Cangrelor.
El clopidogrel de manera
selectiva e irreversible, inactiva los receptores plaquetarios P2Y12 e inhibe
así la agregación plaquetaria inducida por el difosfato de adenosina. La dosis
de carga de clopidogrel es de 300-600 mg y dosis de mantenimiento de 75
mg/día).
El prasugrel (dosis de carga de
60 mg v 10 mg/día) se ha utilizado en pacientes llevados a ICP y que han
cursado con trombosis del stent.
El ticagrelor (dosis de carga
de 180 mg, 90 mg dos veces al día), es un inhibidor de la P2Y... y se ha
utilizado en pacientes con un riesgo de eventos isquémicos moderado alto.
Se puede considerar un régimen
de inhibición de P2Y12 acortado a 3-6 meses tras el implante de un stent
liberador de fármaco en pacientes con alto riesgo hemorrágico.
Los inhibidores de la
Glucoproteina lb/Illa intravenosos bloquean la agregación plaquetaria al
inhibir la unión del fibrinógeno a la forma activada del receptor de la
Glucoproteína lb/Illa en dos plaquetas adyacentes. Estos son:
- Eptifibatida
- Tirofibán
- Abciximab.
Se debe considerar el uso de
inhibidores de la Glucoproteina Ilb/Illa durante la ICP en situaciones de
rescate o complicaciones trombóticas.
No se recomienda administrar
inhibidores de la Glucoproteina llb/Illa a pacientes cuya anatomia coronaria se
desconoce.
Los anticoagulantes se utilizan
para inhibir la generación o la actividad de trombina, con lo que se reducen
las complicaciones trombóticas. Hay evidencia de que la anticoagulación es
efectiva para reducir las complicaciones isquémicas en los SCA SEST y que la
combinación con antiagregantes plaquetarios es más efectiva que cualquiera de
los dos tratamientos por separado
Se recomienda el tratamiento
anticoagulante al momento del diagnóstico de SCA SEST acorde con los riesgos
tanto isquémico como hemorrágico.
Se recomienda administrar
enoxaparina (1 mg/kg dos veces al día subcutánea) o Heparina No Fraccionada en
pacientes con SCA SEST.
Se debe considerar a la
enoxaparina el anticoagulante para ICP en pacientes pretratados con enoxaparina
subcutánea.
Se recomienda la administración
IV de HNF ajustada al peso con un bolo inicial de 60-70 UI/kg hasta un máximo
de 5000 UI, seguido de infusión de 12-15 UI/kg/hr hasta un máximo de 1000
UI/hr. Y su monitorización mediante Tca
o TTPa para el ajuste de tratamiento anticoagulante.
Tratamiento Fibrinolítico.
No está recomendado el
tratamiento fibrinolitico intravenoso en pacientes con SCA sin elevación del
segmento ST.
Evaluación
de riesgo y pronóstico
Se recomienda que todos los
pacientes con IAM SEST incluyendo angina inestable, sean estratificados a corto
y largo plazo
Se recomienda que el
diagnóstico y la estratificación del riesgo isquémico/hemorrágico a corto plazo
se base en la combinación de la historia clínica, síntomas, signos vitales,
otros hallazgos físicos, ECG y resultados de laboratorio.
La presencia de dolor torácico
en reposo conlleva un peor pronóstico respecto a quien tiene dolor ante el
esfuerzo.
Los siguientes son cambios electrocardiográficos iniciales que impactan de forma adversa en el pronóstico:
- Infradesnivel del segmento ST respecto a los pacientes con un ECG normal.
- El número de derivaciones que muestran el desnivel del segmento ST y la magnitud del infradesnivel.
- Infradesnivel del segmento ST combinada con la elevación transitoria del segmento ST identifica a un subgrupo de pacientes de alto riesgo.
La determinación de troponinas
cardiacas aporta información pronóstica adicional a las variables clínicas y
electrocardiográficas en términos de mortalidad a corto y largo plazo.
La troponina T de alta
sensibilidad tiene mayor precisión pronóstica respecto a la troponina I de alta
sensibilidad, aunque ambas son comparables en su precisión diagnóstica. Cuanto
mayor es la cifra de troponina de alta sensibilidad durante la presentación,
mayor es el riesgo de muerte
En el SCA SEST la evaluación
cuantitativa del riesgo isquémico mediante métodos de estimación (escalas de
puntuación o scores) es superior a la evaluación clínica por si sola
Las variables antes descritas
han sido utilizadas para crear "puntajes de riesgo" tales como TIMI.
GRACE y PURSUIT (Ver Anexo 3.2. Cuadro 2 y 3).
Las variables incluidas en el
TIMI son siete y son factores pronósticos independientes:
- Edad 265 años
- Presencia de al menos tres factores de riesgo coronario.
- Estenosis coronaria 250 %.
- Infradesnivel del segmento ST a su admisión. Al menos 2 episodios de angina en las 24 horas previas.
- Elevación sérica de biomarcadores cardiacos. Uso de aspirina en los últimos 7 dias.
La clasificación de riesgo
GRACE proporciona una estratificación del riesgo más precisa tanto al ingreso
como al alta
La calculadora de riesgo GRACE
2.0 proporciona una estimación directa de la mortalidad durante la
hospitalización, a los 6 meses, a 1 año y a los 3 años. También proporciona la
combinación de riesgo de muerte o IM alaño.
Las variables empleadas por el
método GRACE 2.0 para la estimación de riesgo son:
- Edad.
- Presión arterial sistólica.
- Frecuencia cardiaca. Creatinina sérica
- Clase Killip en la presentación
- Parada cardiaca al ingreso Elevación de biomarcadores cardiacos
- Infradesnivel del ST. (Ver Anexo 3.2. Cuadro 3).
Pacientes con las siguientes
condiciones son considerados de muy alto riesgo y por tanto no requieren
estratificación temprana ya que de forma habitual necesitan angiografia
coronaria urgente:
- Choque cardiogénico.
- Falla cardiaca o disfunción ventricular severa.
- Angina en reposo recurrente o persistente a pesar de tratamiento médico intenso.
- Inestabilidad hemodinámica complicaciones mecánicas.
- Arritmias ventriculares inestables.
Se recomienda emplear
clasificaciones de riesgo validadas como TIMI o GRACE para estimar el
pronóstico del paciente con SCA SEST
Se puede considerar el uso de
la clasificación CRUSADE en pacientes referidos a angiografía coronaria
percutánea para cuantificar el riesgo hemorrágico (Ver Anexo 3.2. Cuadro 4).
RIESGO
DE HEMORRAGIA
Presentan un riesgo aumentado
de hemorragia gastrointestinal aquellos pacientes que tienen historia de
úlcera/hemorragia gastrointestinal, tratamiento anticoagulante, uso crónico de AINE/corticoesteroides
o dos o más de los siguientes factores:
- Edad mayor o igual 65 años.
- Dispepsia.
- Enfermedad por reflujo gastroesofágico.
- Infección por helicobacter pylori.
- Uso crónico de alcohol.
El tratamiento anticoagulante y
antiagregante plaquetario combinado, deberá vigilarse de manera estrecha y
ajustarse de acuerdo a la función renal para reducir el riesgo de hemorragia en
pacientes con SCA SEST.
Todos los pacientes con SCA
SEST deben ser evaluados para establecer el riesgo de hemorragia por uso de
antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes.
La clasificación CRUSADE
establece el riesgo de hemorragia mayor intrahospitalaria de modo
complementario al riesgo isquémico en pacientes con SCA SEST. Permitiendo
optimizar los recursos antitrombóticos. (Ver Anexo 3.2. Cuadro 4)
Se puede considerar el uso de la clasificación CRUSADE en pacientes referidos a angiografía coronaria para cuantificar el riesgo hemorrágico. (Ver Anexo 3.2. Cuadro 4).
La clasificación HAS-BLED
establece el riesgo de hemorragia mayor (hemorragia intracraneal,
hospitalización por hemorragia, disminución de la hemoglobina mayor de 2 gr/L
y/o empleo de transfusión sanguínea) en pacientes con uso de anticoagulación
oral y fibrilación auricular tratamiento
antitrombótico. Aquellos con un puntaje HAS BLED mayor a 3 tienen un alto
riesgo hemorrágico. (Ver Anexo 3.2. Cuadro 5)
Se debe considerar el uso de la
clasificación HAS-BLED en pacientes con SCA SEST y fibrilación auricular valvular para valorar el uso de antagonistas
de la vitamina K o nuevos anticoagulantes orales (Ver Anexo 3.2. Cuadro 5).
Conducta
que se debe tomar para corregir el sangrado secundario al uso anticoagulante
Para pacientes con hemorragia
mayor con riesgo vital asociada a antagonistas de la vitamina K (AVK), se debe
considerar la rápida reversión de la anticoagulación con un concentrado de
complejo de protrombina de cuatro factores (en lugar de plasma fresco
congelado) o factor VII recombinante activado. Además, se debe administrar repetidamente inyecciones IV lentas de 10 mg
de vitamina K.
Ante la presencia de hemorragia
mayor con riesgo vital asociada a nuevos anticoagulantes orales, se debe
considerar la administración de concentrados de complejo de protrombina o
complejo de protrombina activado.
En pacientes con complicaciones
hemorrágicas asociado a uso de nuevos anticoagulantes orales, se puede usar
plasma fresco congelado o crioprecipitados en caso de no contar en la unidad
hospitalaria con concentrado de complejo de protrombina o factor VII
recombinante activado de estar estos últimos indicados
Las estrategias para reducir el riesgo hemorrágico relacionado con las ICP son:
- Ajustar de la dosis de anticoagulación según peso y función renal, especialmente en mujeres y ancianos.
- Es preferible el acceso radial en pacientes con riesgo alto de hemorragia.
- Se recomienda el uso de un inhibidor de la bomba de protones en combinación con el tratamiento antiagregante plaquetario doble para pacientes con un riesgo aumentado de hemorragia intestinal.
Pacientes con anticoagulación
oral que se van a llevar a ICP. La ICP debe realizarse sin interrupción de los
AVKO nuevos anticoagulantes orales.
los pacientes tratados con AVK,
no administrar HNF si el INR es mayor a 2,5.
A pacientes tratados con
nuevos anticoagulantes orales, independientemente de la hora de la última
dosis, añadir una dosis baja de anticoagulación parenteral (p.ej. enoxaparina
IV 0,5 mg/kg o HNF 60 UI/kg)
Está indicado el ácido acetil
salicílico, pero se evitará el tratamiento previo con inhibidores de P2Y.
Los inhibidores de la
Glucoproteina Il/illa solo se usarán como tratamiento de rescate en caso de
haber complicaciones periprocedimiento
Para pacientes con anemia y sin
evidencia de hemorragia activa, se puede considerar la transfusión sanguínea en
caso de deterioro hemodinámico o hematocrito < 25% o concentración de
hemoglobina < 7 g/dl.
Los pacientes que se benefician
de una angiografía coronaria percutánea de manera rutinaria son:
Se recomienda realizar
angiografía coronaria percutánea y posible revascularización dentro de las
primeras 72 horas en pacientes con alto riesgo cardiovascular por tener:
Los pacientes con biomarcadores
elevados (Troponina I, CPK MB). se benefician más de la realización de una
angiografía coronaria percutánea en menos de 72 horas.
Se recomienda la realización de
una angiografía coronaria percutánea en menos de 72 horas en las siguientes
situaciones:
- pacientes de muy alto riesgo
- Inestabilidad hemodinámica.
- Falla cardiaca aguda.
- Arritmias ventriculares letales,
- Arresto cardiaco.
- Angina refractaria a tratamiento.
En los pacientes con enfermedad
coronaria multivaso se recomienda una estrategia de revascularización basada en
el estado clínico del paciente, las comorbilidades y la gravedad de la
enfermedad coronaria, de acuerdo con los protocolos del equipo
interdisciplinario de cardiología (Heart Team local).
Se recomienda el acceso radial
sobre el femoral para la realización de la angiografía coronaria percutánea,
debido a la reducción en mortalidad y en complicaciones hemorrágicas.
En la intervención coronaria
percutánea se recomienda la utilización de stents liberadores de fármacos de
segunda generación, preferentemente los liberadores de everolimus.
No existen contraindicaciones
absolutas para la realización de angiografía coronaria percutánea, solo se
sugiere realizar en los siguientes casos, si el beneficio supera los riesgos:
- Descompensación electrolítica grave.
- Sangrado activo grave.
- Hipertensión sistémica descontrolada.
- Alergia a contraste iodado sin tratamiento
- profiláctico
- Enfermedad vascular periférica grave que limita el acceso vascular
- Endocarditis activa.
- Embarazo
- Falta de cooperación del paciente.
- Consentimiento informado no firmado, o rechazo expreso del paciente al tratamiento,
- Enfermedad concomitante que acorta la vida del paciente y aumenta el riesgo en las intervenciones terapéuticas.
TRATAMIENTO
CONSERVADOR
Los pacientes que no se
benefician de una angiografía coronaria percutánea de manera rutinaria son
aquellos considerados con riesgo cardiovascular bajo:
Los pacientes con bajo riesgo
cardiovascular se benefician de la realización de prueba de esfuerzo o estudios
de imagen para descartar isquemia miocárdica.
Sin factores de riesgo alto y
sin isquemia recurrente se recomienda tratamiento conservador inicial
(tratamiento médico óptimo) y solamente se realizará angiografia coronaria
percutánea en caso de presentar un resultado positivo a isquemia miocárdica por
prueba de esfuerzo o estudios de imagen.
Se recomienda tratamiento
conservador farmacológico en los pacientes que no tienen enfermedad coronaria
obstructiva significativa en la angiografia coronaria.
En los pacientes con enfermedad
coronaria grave en los que no es posible realizar ningún tipo de
revascularización se sugiere el tratamiento médico óptimo para disminuir la
angina refractaria, sin efecto en la mortalidad.
Indicaciones
para cirugía de revascularización cardiaca
- La cirugía de revascularización cardiaca tiene las siguientes desventajas en comparación con la angioplastia percutánea:
- Mayor riesgo de evento vascular cerebral. Mayor riesgo de infarto al miocardio.
- Mayor cantidad de transfusiones sanguíneas Mayor riesgo de lesión renal.
- Por otro lado tiene la ventaja de lograr una revascularización mas completa con menor riesgo de isquemia residual que indique nuevos procedimientos de revascularización.
En los pacientes con enfermedad coronaria multivaso la indicación para realizar cirugía de revascularización cardiaca debe ser tomada por un equipo interdisciplinario de cardiologia (Heart Team local), basada en:
- Estado clinico del paciente.
- Las comorbilidades.
- La gravedad de la enfermedad coronaria calculada por puntaje de SINTAX.
Se recomienda realizar cirugía de revascularización cardiaca sin demoras, incluso con efecto de inhibidor P2Y12 en los siguientes casos:
- Inestabilidad hemodinámica.
- Isquemia refractaria
- Anatomía coronaria de muy alto riesgo.
Las
intervenciones que han demostrad caces para reducir las complicaciones
perioperatorias cirugía de revascularización cardiaca
Las principales complicaciones
perioperatorias en cirugía de revascularización miocárdica son la presencia de
sangrado postoperatorio e isquemia.
Iniciar acido acetilsalicílico
dentro de las primeras 6 a 24 horas posteriores a la realización de la cirugía
de revascularización disminuye el riesgo de Oclusión del hemoducto venoso.
Eventos isquémicos.
Se recomienda mantener dosis
bajas de ácido acetilsalicílico (50-150 mg) hasta la revascularización
quirúrgica.
En pacientes estables se
recomienda suspender los inhibidores de P2Y12 al menos 5 días previo a la
cirugía de revascularización cardiaca
Posterior a la cirugía de
revascularización se sugiere el reinicio del inhibidor de P2Y 2 tan pronto como
se considere seguro.
¿Qué características
determinan cual es la estrategia de tratamiento invasivo ideal de acuerdo a la
estratificación de riesgo?
Se recomienda la intervención
coronaria percutánea como estrategia de revascularización en los siguientes
casos:
- Enfermedad coronaria de uno o dos vasos donde se identifica una lesión culpable.
- Enfermedad coronaria multivaso con puntaje de SINTAX bajo (<13 puntos).
- Pacientes sin diabetes mellitus.
Se recomienda la cirugía como estrategia de revascularización en los siguientes casos:
- Enfermedad coronaria multivaso con puntaje de SINTAX alto (>13 puntos).
- Pacientes con diabetes mellitus.
Personas
mayores
El término de
"fragilidad" se refiere a un fenotipo físico que se caracteriza por
la disminución de la fuerza muscular, de la velocidad de la marcha y de la
actividad física, además de pérdida de peso y de la energía; se debe a la
acumulación de déficits en salud. Se trata así, de un estado de vulnerabilidad
al estrés que se asocia a eventos adversos.
El síndrome de fragilidad se
asocia fuerte e independientemente a la mortalidad intrahospitalaria, la
mortalidad a un mes, y la estancia hospitalaria prolongada.
También es condicionante para
el desenlace cardiovascular primario compuesto:
- Muerte por cualquier causa Reinfarto del miocardio
- Revascularización por isquemia Rehospitalización por cualquier causa.
- Hemorragia mayor
- Evento vascular cerebral isquémico o transitorio Instauración de diálisis a un mes después de la hospitalización
Se recomienda utilizar el
cuestionario "FRAIL", como una herramienta rápida, sencilla, factible
y económica para el diagnóstico de síndrome de fragilidad, la cual consiste en
valorar 5 criterios:
F. Fatiga.
R. Resistencia. (Incapacidad para subir un tramo de escaleras)
A. Aeróbica. (Incapacidad para caminar una cuadra).
I. llnes. (5 o más enfermedades)
L. Loss of Weight. (Pérdida de 5 o mas kilogramos).
Interpretación:
O puntos Paciente robusto.
1-2 puntos Paciente pre-frágil.
3 o más puntos. Paciente frágil.
Tanto en el anciano robusto
como en el frágil se recomienda adecuar el tratamiento antitrombótico de
acuerdo a la función renal y el peso corporal.
En la evaluación de la persona mayor se deberá considerar los riesgos potenciales y benéficos en la estrategia de invasión y revascularización, tales como:
- Expectativa de vida
- Multi-comorbilidad
- Calidad de vida
- Sindrome de fragilidad
- Valores y preferencias.
La prevención de efectos adversos debe considerarse para prescribir regímenes idóneos de las dosis ajustadas a edad y función renal de :
- Bloqueadores beta
- Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.
- Antagonistas de los receptores de aldosterona.
- Estatinas.
En los pacientes con enfermedad
coronaria multivaso se recomienda una estrategia de revascularización basada en
el estado clínico del paciente, las comorbilidades y la gravedad de la
enfermedad coronaria, de acuerdo con los protocolos del equipo interdisciplinario
de cardiología (Heart Team local).
DIABETES
MELLITUS
Se recomienda el monitoreo de
los niveles de glucosa y el escrutinio para diabetes mellitus tipo 2 en todos
los pacientes con SCA SEST ya sea con antecedente de diabetes mellitus o con
hiperglicemia en la admisión hospitalaria
El tratamiento hipoglucemiante
debe considerarse en los pacientes son SCA y glucosa sanguínea mayor a 180
mg/dl, adaptándolo a la comorbilidad, así como evitarse cualquier episodio de
hipoglucemia.
Debe considerarse un control de
glucosa menos riguroso durante la fase aguda del SCA y en el seguimiento de los
pacientes con enfermedad cardiovascular crónica avanzada diabetes de larga
evolución, anciano robusto o frágil y multi-comorbilidad.
TRATAMIENTO
ANTITROMBOTICO Y ESTRATEGIA DE INVASIÓN
Se recomienda administrar el
mismo tratamiento antitrombótico en pacientes con y sin diabetes
Se recomienda el monitoreo de
la función renal por 2 a 3 días después de la angiografía coronaria o el
intervencionismo coronario percutáneo en pacientes con trastorno renal previo o
con uso de metformina,
En los pacientes que se someten a intervencionismo coronario percutáneo se recomienda el stent liberador de fármaco sobre el stent metálico sin recubrimiento.
En pacientes con enfermedad arterial coronaria de múltiples vasos y un riesgo quirúrgico aceptable, se recomienda la cirugia de revascularización coronaria sobre el intervencionismo coronario percutáneo.
Enfermedad
renal crónica
Se recomienda calcular la
función renal en todos los pacientes mediante la tasa de filtración glomerular
(TFG) Y especial atención a los ancianos, las mujeres y los pacientes con peso corporal bajo.
Se recomienda administrar el mismo
tratamiento antitrombótico de primera línea tal como en los pacientes con
función renal normal, con la apropiada dosis ajustada cuando esté indicado
Dependiendo del grado de
disfunción renal, se recomienda realizar el cambio de la anticoagulación parenteral
hacia M, 2015 heparina no fraccionada o
ajustar la dosis de enoxaparina.
La angiografía coronaria y, si
es contemplada, la cirugía de revascularización son recomendadas después de una
examinación cuidadosa del riesgo beneficio de manera particular al tomar en
cuenta la gravedad del trastorno renal.
INSUFICIENCIA
CARDIACA DURANTE HOSPITALIZACIÓN
En el paciente con
insuficiencia cardiaca, se recomienda realizar ecocardiografía de urgencia para
examinar la función ventricular y valvular y excluir complicaciones mecánicas.
La angiografía coronaria
inmediata se recomienda en pacientes con falla cardiaca aguda, angina
refractaria. presencia de cambios del segmento ST o choque cardiogénico.
Se recomienda el
intervencionismo coronario percutáneo inmediato en pacientes con choque
cardiogénico si la anatomia coronaria lo permite.
Se recomienda la cirugía de
revascularización coronaria urgente para pacientes con choque cardiogénico si
la anatomía coronaria no permite el tratamiento por intervencionismo coronario
percutáneo.
Se recomienda que los pacientes
con complicaciones coronarias mecánicas del SCA SEST sean inmediatamente
discutidos por el equipo interdisciplinario de cardiología local.
El balón intraórtico de
contrapulsación debe considerarse en pacientes con inestabilidad hemodinámica o
choque cardiogénico originado por complicaciones mecánicas.
En los pacientes con choque
cardiogénico deberá considerarse el apoyo circulatorio mecánico de corto plazo.
El uso rutinario del balón
intraórtico de contrapulsación en pacientes con choque cardiogénico no está
recomendado.
INSUFICIENCIA
CARDIACA EN EL SEGUIMIENTO
Se recomienda el uso de un
inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o un antagonista de
los receptores de angiotensina II (ARA II), cuando no se tolera el primero para
reducir el riesgo de muerte, IAM recurrente y hospitalización por falla
cardiaca, en pacientes con fracción de expulsión del ventrículo izquierdo (VI)
igual o menor del 40%.
Se recomienda el uso de un
bloqueador beta en pacientes con fracción de expulsión del VI igual o menor del
40%, para reducir el riesgo de muerte, IAM recurrente y hospitalización por
falla cardiaca,
Los antagonistas del receptor
de aldosterona son recomendados para reducir el riesgo de muerte, falla
cardiaca y hospitalización en todos los pacientes con síntomas persistentes
(NYHA clase I-IV) y FEVI menor o igual a 35% a pesar del tratamiento con un
IECA O ARAII y un bloqueador beta.
Los antagonistas del receptor
de aldosterona, espironolactona y en donde sea disponible eplerenona, están
recomendados para reducir el riesgo de la hospitalización por complicación
cardiovascular y la muerte en pacientes con FEVI menor o igual de 40%
Se recomienda en pacientes
sintomáticos con disfunción grave del VI (FEVI menor o igual a 35%) sin
opciones de revascularización, el tratamiento con dispositivos de
resincronización cardiaca con desfibrilador (TRC-D) O desfibrilador automático
implantable (DAI) (tras valorar la duración del QRS), a pesar del tratamiento
óptimo a más de 40 días tras el evento agudo. Los pacientes deberán tener una
expectativa de sobrevida mayor a un año con un buen estado funcional.
En los pacientes con enfermedad
arterial coronaria y FEVI menor o igual a 35%, deberá considerarse realizar
prueba para isquemia residual y subsecuente revascularización, previo a la
implantación profiláctica primaria del DAI/TRC D.
Antes de considerarse la
implantación profiláctica de DAI/TRC-D, se sugiere realizar la evaluación de la
recuperación de función sistólica del VI (remodelamiento inverso), en los
primeros 6 meses de la revascularización.
TROMBOCITOPENIA
Se recomienda la inmediata
interrupción del inhibidor de GP Ib/Illa y/o heparina (HNF, HBPM u otros
productos de heparina) en caso de trombocitopenia <100 000 ul (o la caída de
50% del conteo basal de plaquetas) cuando ocurra durante el tratamiento.
En los pacientes tratados con
inhibidores GP iib/Iiia se recomienda la transfusión de plaquetas en caso de un
evento de hemorragia mayor activa o en la presencia de Roffi M, 201
trombocitopenia grave ( <10 000/UL)
Se recomienda utilizar un
tratamiento con un anticoagulante no heparinico en caso de trombocitopenia
inducida por heparina documentada o sospechada.
Se recomienda la administración
corta de HNF o HBPM, para prevenir la ocurrencia de trombocitopenia inducida
por heparina.
Se recomienda utilizar:
- un tratamiento con un anticoagulante no heparinico en caso de trombocitopenia inducida por heparina documentada o sospechada.
- Se recomienda la administración corta de HNF o HBPM, para prevenir la ocurrencia de trombocitopenia inducida por heparina.
Se recomienda el inicio
temprano del tratamiento con estatina de alta intensidad a largo plazo, salvo
que exista contraindicación o efecto adverso.
Se debe considerar la reducción
del colesterol LDL con un agente no-estatina (ezetimiba) si a pesar de la
máxima dosis tolerada de estatina el nivel sérico es 2 a 70 mg/dl.
En las personas con diabetes
mellitus, hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca y FEVI menor o igual a
40%, se recomienda utilizar un IECA: si no hay tolerancia a este se puede
prescribir un ARAll. En ambos casos verificar que no existan contraindicaciones
o interacciones farmacológicas.
En los pacientes con FEVI menor
o igual a 40% se recomienda el tratamiento con bloqueadores beta, salvo
contraindicación identificada.
En los pacientes con FEVI menor
o igual a 35% y diabetes después de un SCA SEST y sin disfunción renal
significativa ni hiperpotasemia se recomienda utilizar antagonistas del
receptor de aldosterona.
La meta de presión arterial
diastólica es menor a 80 mmHg y menor de 85 mmHg en los pacientes con diabetes.
En adultos con cardiopatia
isquémica se recomienda que la meta de presión arterial sea menor de 130/80
mmHg.
Deberá considerarse la
participación en un programa de rehabilitación cardiaca bien estructurado para
modificar el estilo de vida e incrementar la adherencia al tratamiento
Se recomienda la consejería a
todos los pacientes sobre los cambios al estilo de vida lo que incluye: cese
del tabaquismo, activación fisica regular y dieta saludable.
Pacientes valorados en primer
nivel de atención que presenten dolor torácico con los siguientes síntomas
típicos:
- ingesta de alimentos.
- Disnea en ausencia de dolor precordial.
- Sincope o palpitaciones.
Deberán ser referidos
urgentemente a un segundo nis atención para estratificación de riesgo
cardiovascular.
Se deberá referir inmediatamente al departamento de urgencias, preferentemente en ambulancia con personal médico calificado y que la unidad de referencia cuente con unidad de hemodinámica, ante la sospecha de SCA con datos de riesgo alto como:
- Dolor torácico continuo.
Se recomienda enviar a una
unidad de monitorización continua, como Unidad Coronaria o Terapia Intensiva,
cuando se confirme el diagnóstico de IAM SEST
Se debe referir a unidades de
tercer nivel aquéllos pacientes con indicación de angiografía coronaria tales
como:
- Menores de 65 años.
- Sin diabetes mellitus.
- Sin cambios en el segmento ST.
- Sin antecedente de infarto.
- Sin elevación de biomarcadores.
- Puntaje de GRACE menor de 109 puntos.
En pacientes con SCA SEST de
bajo riesgo con isquemia significativa demostrada mediante pruebas de inducción
de isquemia, deberán referirse a unidades de tercer nivel de atención para
realizar angiografía coronaria.
En pacientes con SCA SEST de bajo riesgo que no se demostró isquemia miocárdica mediante pruebas de inducción de isquemia podrán ser egresados y continuar manejo en Unidades de Medicina Familiar para control de factores de riesgo y prevención secundaria.
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