CRISIS HIPERTENSIVAS
Es inevitable el aumento de los pacientes con Hipertensión Arterial Sistémica (HAS), de estos un porcentaje desarrollaran crisis hipertensivas en algún momento de su vida. La HAS es la causa responsable de casi 7 100 000 de muertes al año en todo el mundo
Se pueden desarrollar crisis
hipertensivas en pacientes con o sin hipertensión crónica preexistente y la
prevalencia refleja la distribución de la hipertensión esencial en la población
general, dado que esta se le atribuye más a la edad que a factores externos,
con los hombres afroamericanos y los ancianos como los grupos más comúnmente
afectados
En México, la prevalencia de
HAS ha sido mayor en los últimos años, consecuencia del crecimiento desmesurado
de enfermedades crónicas esenciales como la diabetes mellitus tipo 2 (DM-2),
las dislipidemias, la obesidad y el síndrome metabólico. No obstante, la
incidencia de las crisis hipertensivas en el mundo ha disminuido en los últimos
años, en parte debido a la fácil disponibilidad y uso de medicamentos antihipertensivos.
La hipertensión arterial, tanto sistólica como
diastólica, ha demostrado aumentar de forma independiente el riesgo de eventos
vasculares cerebrales, de infartos cerebrales, infartos agudos al miocardio,
así como de enfermedad renal crónica terminal, falla cardiaca, y enfermedad
arterial periférica.
Aproximadamente 1 % de la
totalidad de los pacientes hipertensos presentan algún tipo de crisis
hipertensiva, siendo en su mayoría la urgencia hipertensiva en 76% y emergencia
24%. Estas crisis hipertensivas usualmente se presentan en enfermos con HAS;
sin embargo, también pueden ocurrir en enfermos de reciente detección o con
corta duración de la HAS.
¿En pacientes con emergencia
hipertensiva el uso de antihipertensivos modifica la morbimortalidad?
Se sugiere en pacientes con
emergencia hipertensiva la infusión continua de agentes antihipertensivos
titulables de corta duración o bien cualquier fármaco antihipertensivo.
(Flujograma 1)
¿En pacientes con emergencia
hipertensiva existe una cifra y un tiempo meta para disminuir la tensión
arterial?
La guía para la prevención,
detección, evaluación y tratamiento de la hipertensión arterial en adultos de
la AHA 2017, refiere que las condiciones obligatorias que requieren la
disminución rápida de la TAS, generalmente <140 mm Hg en la primera hora de
tratamiento incluyen: Disección
aórtica Preeclampsia grave Eclampsia
Feocromocitoma con emergencia hipertensiva
No hay pruebas de ECAs que
comparen diferentes estrategias para reducir la tensión arterial (TA), excepto
en pacientes con hemorragia intracerebral. Tampoco hay evidencia de ECAs que
sugieran qué tan rápido o cuánto debe reducirse la TA en una emergencia
hipertensiva. Sin embargo, la experiencia clínica indica que la reducción excesiva
de la TA puede causar o contribuir a la isquemia renal, cerebral o coronaria,
por lo que debe evitarse. Por lo tanto, la dosificación de agentes
antihipertensivos intravenosos o incluso orales para reducir rápidamente la TA
no está exenta de riesgos. Las dosis orales de carga de agentes
antihipertensivos pueden generar efectos acumulativos y causar hipotensión
después del alta del servicio de urgencias o de la clínica.
Se sugiere la disminución rápida de la TAS, generalmente <140 mm Hg
en la primera hora de tratamiento en preeclampsia, eclampsia y feocromocitoma
¿En pacientes con emergencia
hipertensiva qué estudios paraclínicos se deben solicitar?
Se sugiere que todos los
pacientes con emergencia hipertensiva cuenten con estudios básicos y solo se realicen
estudios específicos por el sitio de daño orgánico. (Cuadro 1)
Se sugiere solicitar la
evaluación por el experto o por el médico de la unidad de cuidados intensivos
(en caso de contar con ellos), según corresponda la entidad clínica.
¿En pacientes con emergencia
hipertensiva y disección aórtica cuál es el tratamiento farmacológico
antihipertensivo?
Se sugiere en pacientes con emergencia
hipertensiva y disección aórtica aguda el descenso rápido de la TAS ≤120 mm Hg
y de la FC < 60 lpm, en un periodo de 20 min. (Flujograma 2)
Se sugiere en pacientes con
emergencia hipertensiva y disección aórtica el tratamiento sea a base de
esmolol o labetalol asociado a nitroprusiato de sodio o con nitroglicerina.
Se sugiere que los betabloqueadores
precedan la ministración de vasodilatadores como el nitroprusiato de sodio o la
nitroglicerina.
Se sugiere utilizar como
tratamiento de segunda línea al metoprolol, y sí está contraindicado usar como
alternativa a los BCC.
¿En pacientes con emergencia
hipertensiva y edema agudo pulmonar cardiogénico cuál es el tratamiento
farmacológico antihipertensivo?
Se sugiere en pacientes con
emergencia hipertensiva e insuficiencia cardiaca aguda utilizar furosemida en
bolo o en infusión.
Se sugiere en pacientes con
emergencia hipertensiva y EAP cardiogénico disminuir de inmediato la TAS
<140 mm Hg, utilizando como tratamiento de primera línea furosemida más
nitroprusiato de sodio o nitroglicerina. (Flujograma 2)
Se recomienda en pacientes con
emergencia hipertensiva y EAP cardiogénico no utilizar betabloqueadores.
¿En pacientes con emergencia y
encefalopatía hipertensivas cuál es el tratamiento farmacológico?
Se sugiere en pacientes con
encefalopatía hipertensiva disminuir de manera inmediata la TAM, de 20% a 25%,
utilizando como tratamiento de primera línea labetalol o nitroprusiato de sodio
como manejo de segunda línea. (Flujograma 3)
¿En pacientes con emergencia
hipertensiva y evento vascular cerebral isquémico cuál es el tratamiento
farmacológico antihipertensivo?
Se recomienda en pacientes con
EVC isquémico con emergencia hipertensiva la ministración de antihipertensivos.
Se sugiere en los pacientes con
EVC isquémico agudo la ministración de labetalol.
Se sugiere que en paciente con
EVC isquémico y emergencia hipertensiva no candidatos a tratamiento
trombolítico con TAS > 220 mm Hg o TAD > 120 mm Hg se disminuya la TAM un
15%, en las primeras 24 horas. (Flujograma 2)
Se sugiere en pacientes con EVC
isquémico agudo y emergencia hipertensiva, que son candidatos a tratamiento
trombolítico, se disminuya la TA a menos de 185/110 mm Hg. Para el manejo
trombolítico en el paciente con EVC isquémico, se sugiere al lector consultar
la guía: Diagnóstico y tratamiento temprano de la enfermedad vascular cerebral
isquémica en el segundo y tercer nivel de atención, disponible en la siguiente
liga: http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/S-102-08/ER.pdf
¿En pacientes con emergencia
hipertensiva y hemorragia intracerebral cuál es el tratamiento farmacológico
antihipertensivo?
Se sugiere que en pacientes con
EVC hemorrágico agudo disminuir de manera cuidadosa la TAS < 180 mmHg.
Se sugiere que en el paciente
con hemorragia intracerebral aguda que presenta TAS superior a 220 mmHg,
utilizar como tratamiento de primera línea labetalol, con monitoreo de la TA
¿En pacientes con emergencia
hipertensiva e hipertensión maligna cuál es el tratamiento farmacológico
antihipertensivo?
Se sugiere en pacientes con
hipertensión maligna ministrar como tratamiento de primera línea labetalol o
nitroprusiato de sodio como manejo de segunda línea y disminuir la TAM en un 20
a 25% en un periodo de varias horas.(Flujograma 3)
¿En pacientes con emergencia
hipertensiva y un evento coronario agudo cuál es el tratamiento farmacológico
antihipertensivo?
Se sugiere en pacientes con
emergencia hipertensiva y evento coronario agudo disminuir de manera inmediata
la TAS < 140 mm Hg, utilizando como tratamiento de primera línea
nitroglicerina, labetalol o esmolol y de segunda línea dinitrato de isosorbide.
(Flujograma 2)
Se sugiere no utilizar BB en
pacientes con: Evento coronario agudo e
insuficiencia del ventrículo izquierdo moderada a grave Bradicardia
Bloqueo cardiaco de segundo o tercer grado Enfermedad reactiva de vías aéreas
¿En pacientes con emergencia
hipertensiva secundaria a intoxicación por cocaína o anfetaminas cuál es el
tratamiento farmacológico antihipertensivo?
Se sugiere que en pacientes con
elevación de la TA por sospecha de consumo de metanfetaminas o intoxicación por
cocaína iniciar tratamiento con benzodiacepinas. (Flujograma 3)
Se sugiere que en caso de que
se requiera de tratamiento adicional para disminuir la TA se inicie
nitroprusiato de sodio
¿En pacientes con urgencia hipertensiva
cuál es el tratamiento farmacológico antihipertensivo?
Se sugiere que los pacientes
con urgencia hipertensiva la reducción de la TA sea de manera ambulatoria, esto
se puede lograr con la medicación oral.
Se sugiere que en pacientes con
urgencia hipertensiva con falta de apego al tratamiento reiniciar o
intensificar la terapia antihipertensiva previa
¿En pacientes con hipertensión
perioperatoria cuál es el tratamiento farmacológico antihipertensivo?
Se sugiere en pacientes con
hipertensión perioperatoria, con TA ≥160/90 o con TAS ≥20% de la TAS basal, que
persista por más de 15 minutos usar esmolol o nitroglicerina.
Se sugiere en pacientes programados
para cirugía mayor electiva con TAS ≥180 mm Hg o TAD ≥110 mm Hg, diferir el
procedimiento
GLOSARIO
Crisis
hipertensiva: elevación aguda de las cifras de tensión
arterial capaces de producir alteraciones funcionales o estructurales en los
órganos diana de la hipertensión
Emergencia
hipertensiva: elevación aguda de las cifras tensionales que
provoca lesión grave de los órganos diana con riesgo de compromiso vital
Órgano
diana: nombre por el cual se denomina a cualquiera de los órganos
del cuerpo humano que sufren daño de forma secundaria a la evolución aguda de
la enfermedad
Urgencia hipertensiva: elevación aguda de las cifras tensionales sin provocar afección de los órganos diana
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