Meningitis bacteriana
El diagnóstico
de una meningitis bacteriana aguda se basa en la exploración física completa y
en un examen del completo de líquido cefalorraquídeo.
Los síntomas
más frecuentes en pacientes con meningitis bacteriana aguda se caracterizan por
la triada clásica constituida por fiebre, rigidez de cuello y alteraciones del
estado mental. Esta triada es más común en los pacientes con meningitis
bacteriana de origen neumocócica que meningocócico Otros signos y síntomas
presentes son cefalea, náuseas, vómitos, fotofobia, convulsiones y déficit
neurológico focal (afasia, hemiparesia, parálisis de pares craneales).
Los
agentes más frecuentemente aislados, de acuerdo a la evidencia científica, son
Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningitidis hasta en el 80% de los casos,
seguidos por Listeria monocytogenes y estafilococos. Los bacilos Gram negativos
(E. coli, Klebsiella, Enterobacter y P. aeruginosa) contribuyen en menos del
10% de los casos. Haemophilus influenza tipo b es una causa menos frecuente
debido a la inmunización universal.
El
diagnóstico de meningitis bacteriana aguda requiere de un alto índice de
sospecha clínica; sin embargo, se deben considerar otras causas de meningitis o
meningoencefalitis infecciosa (viral, tuberculosis, fúngica, leptospira o
amebiana primaria): encefalitis viral; absceso cerebral; absceso epidural
espinal (cervical); infección parameningea (osteomielitis craneal, empiema subdural);
meningitis aséptica (lupus eritematoso, Enfermedad de Behcet sarcoidosis);
meningitis química (después de la administración de inmunoglobulina humana,
hemorragia subaracnoidea)
El
diagnóstico de meningitis aguda es clínico, apoyado con estudios de laboratorio
que además permiten el diagnóstico diferencial (estudio de liquido
cefalorraquídeo). Importante es realizar la detección oportuna para administrar
el tratamiento antibiótico adecuado, así como determinar qué pacientes se
benefician con el uso de esteroides (dexametasona), así como del tratamiento
adyuvante, con el objetivo final de limitar la aparición de complicaciones
agudas y de secuelas.
La
meningitis bacteriana aguda adquirida en la comunidad en el adulto
inmunocompetente es producto de la presencia de bacterias en el espacio
subaracnoideo, con una consecuente reacción inflamatoria, que comprende a su
vez al parénquima cerebral y las meninges.
VACUNACIÓN
Los
factores de riesgo para adquirir meningitis bacteriana aguda dependen del
agente causal.
En los
casos de meningitis neumocócica, ocurre en pacientes con antecedentes de
enfermedades como neumonía, otitis media aguda y sinusitis aguda.
Los
grupos con mayor riego incluyen pacientes de edad avanzada, fumadores,
diabéticos, alcohólicos y quienes desarrollan rinorrea de liquido
cefalorraquídeo posterior a una fractura de la base de cráneo.
Se
deberá aplicar inmunización contra Meningococo y H. influenzae tipo B al
personal de salud ante un brote sospechado de la enfermedad, así como a todos
los grupos de alto riesgo.
En los
casos meningocócica de meningitis se deberá proporcionar quimioprofilaxis a
los contactos cercanos, independientemente de su estado de vacunación. Sobre
todo, se recomienda a aquellos con contacto cercano prolongado durante los
siete días previos a la aparición de la enfermedad y a aquellos contactos
cercanos, pero de manera transitoria, expuestos a las secreciones del paciente
(por ejemplo: a través del beso, reanimación boca a boca, intubación y
manipulación de tubo endotraqueal).
Un
esquema de quimioprofilaxis a los contactos cercanos a los pacientes con
diagnóstico o sospecha de meningitis meningocócica a base de cualquiera de
estos esquemas antibióticos:
- Rifampicina a dosis de 600 mg cada 12 horas por 2 días (4 dosis).
- Ciprofloxacino 500 mg (dosis única)
- Ceftriaxona 250 mg a 1 g intramuscular o endovenoso (dosis única).
Los
agentes etiológicos causantes de meningitis bacteriana adquirida en la
comunidad dependen de factores como la edad, el estado inmunológico y los
factores de riesgo.
En los
pacientes adultos inmunocompetentes los agentes más frecuentemente aislados
como causa de meningitis bacteriana aguda de la comunidad son Streptococcus
pneumoniae y Neisseria meningitidis hasta en el 80% de los casos, seguidos por
Listeria monocytogenes Y estafilococos.
Los
bacilos Gram negativos como E. Coli, Klebsiella, Enterobacter y P. aeroginosa
contribuyen en menos del 10% de los casos.
Haemophilus
influenza tipo b (alrededor del 10%) es una causa menos frecuente, debido
inmunización universal.
El
diagnóstico de una meningitis bacteriana aguda se basa en la exploración física
completa.
Así
como en un examen del Líquido Cefalorraquídeo (LCR) después de una punción
lumbar.
Realizar
una exploración física completa que incluya la evaluación del estado de
conciencia, parálisis de nervios craneales, déficit focal, signos meningeos,
signos de incremento de la presión intracraneana y trauma grave.
El
diagnóstico de meningitis bacteriana aguda requiere de un alto índice de
sospecha clínica. Se debe hacer diagnóstico diferencial con meningitis viral,
micótica, tuberculosa, aséptica inducida por drogas o enfermedades
inflamatorias (lupus eritematoso sistémico, Enfermedad de Behcet, Sindrome de
Sjögren, etc.), meningitis carcinomatosa o linfomatosa.
En
casos de temperatura normal o moderadamente elevada, acompañada de cefalea de
inicio súbito, considerar hemorragia subaracnoidea. En presencia de alteración
del estado de conciencia, déficit neurológico focal o crisis convulsivas de
reciente inicio, aunadas a la presencia de la triada clásica, el diagnóstico
diferencial incluye encefalitis viral, trombosis del seno venoso, abscesos
cerebrales y empiema subdural.
El
diagnóstico de una meningitis bacteriana aguda se basa en la exploración física
completa, así como en un examen del Líquido Cefalorraquídeo (LCR) después de
una punción lumbar.
Realizar
una punción lumbar a todos los pacientes con sospecha de meningitis aguda,
excepto en los casos donde exista una contraindicación clara.
Los
hallazgos más frecuentes en el análisis del liquido cefalorraquídeo son los
siguientes:
- Presión de apertura de 200 a 500 mm H20.
- La apariencia del líquido cefalorraquídeo puede ser turbia, dependiendo de la concentración de glóbulos blancos, glóbulos rojos, bacterias y/o proteínas.
- En meningitis bacteriana no tratada la cuenta de leucocitos es alta, en rango de 1000 a 5000 células/mmº; aunque este rango puede ser amplio, desde <100 a > 10,000 células/mm, con predominio de polimorfonucleares del 80 a 90%; aproximadamente hasta en el 10% de los casos puede haber predominio linfocítico.
- La concentración de glucosa es <40 mg/dl en el 50 al 60% de los pacientes.
- La concentración de las proteínas se encuentra elevada en prácticamente todos los pacientes con meningitis bacteriana aguda.
- Los resultados del cultivo del LCR son positivos en el 70 al 85% de los pacientes que no recibieron terapia antimicrobiana previa.
Las contraindicaciones relativas incluyen sepsis o hipotensión (presión sistólica <100 mmHg, presión diastólica <60 mmHg): el paciente debe ser reanimado de manera satisfactoria; alteraciones de la coagulación (coagulación intravascular diseminada, trombocitopenia <50,000/mm3, uso terapéutico de warfarina): se debe realizar la corrección adecuada de la coagulación; presencia de déficit neurológico focal, especialmente cuando se sospecha lesión de la fosa posterior; escala de coma de Glasgow 8 y crisis convulsivas.
No
realizar la punción lumbar en pacientes con contraindicaciones absolutas, así
como en los casos de contraindicaciones relativas deberá primero implementar
las medidas terapéuticas apropiadas y corregirlas antes de la punción lumbar.
A pesar
de que el diagnóstico de la meningitis bacteriana aguda adquirida en la
comunidad es hecho en su mayoría con los hallazgos clínicos, los exámenes de
laboratorio y gabinete que ayudan a confirmar el diagnóstico son:
- La tinción de Gram de liquido cefalorraquídeo.
- La tomografía computada cráneo (TAC).
Los
exámenes de laboratorio de líquido cefalorraquídeo necesarios para el
diagnóstico diferencial de meningitis bacteriana versus meningitis viral son:
1. La
determinación de Proteina C Reactiva (PCR): Es de utilidad en pacientes con
hallazgos de líquido cefalorraquídeo compatibles con meningitis bacteriana
aguda cuya tinción de Gram en líquido cefalorraquídeo resulte negativa.
2. La determinación procalcitonina sérica.En adultos, la concentración sérica de procalcitonina >0.2 ng/mL tiene una sensibilidad y especificidad superior al 100% para el diagnóstico de meningitis bacteriana.
3. La reacción en cadena de polimerasa (RCP) de líquido cefalorraquídeo. La determinación de la transcriptasa reversa del enterovirus ha demostrado en diferentes estudios clínicos ser más sensible que el cultivo viral para la detección del enterovirus, con una sensibilidad y especificidad del 86% 100% y 92%-100% respectivamente.
1. Tinción
de Gram.
2. Tomografía (TAC).
Solo se deberá realizar una tomografía computada de cráneo en las siguientes condiciones: Antes de la punción lumbar en los pacientes con sospecha de meningitis bacteriana aguda con estado de inmunocompromiso (infección por VIH o SIDA, terapia inmunosupresora trasplante), antecedente de enfermedad del sistema nervioso central (lesiones ocupativas, evento vascular cerebral o infección focal), crisis convulsivas de reciente inicio (dentro de una semana de presentación), papiledema (la presencia de pulso venoso sugiere ausencia de incremento de la presión intracraneana), alteraciones del estado de conciencia y la presencia de déficit neurológico focal (por ejemplo: pupilas dilatadas sin respuesta, alteración de la movilidad ocular, anormalidades del campo visual, parálisis de la mirada, brazo o piernas).
Realizar
TC o IRM de cráneo en los pacientes con meningitis bacteriana aguda adquirida
en la comunidad con sospecha de complicaciones agudas como isquemia o infarto,
absceso cerebral, empiema subdural, trombosis del seno venoso, hidrocefalia y
ventriculitis.
3.
Aglutinación en látex.
4. Reacción en Cadena de Polimerasa (RCP).
Para
pacientes con meningitis bacteriana en quienes la tinción de Gram del líquido
cefalorraquídeo es negativa.
1. La determinación de la Proteina C Reactiva sérica (PCR).
Determinar
en casos de duda diagnostica de meningitis bacteriana y a su vez hacer
diagnóstico diferencial con meningitis viral debido a su gran valor predictivo
negativo.
2. La
determinación sérica de la procalcitonina.
3. La
técnica de RCP.
Realizar
una nueva punción lumbar (si no hay contraindicaciones) y análisis de LCR (que
incluyan estudios especiales) en los pacientes que no responden
satisfactoriamente después de 48 horas de un manejo antimicrobiano y
complementarios adecuados.
Si se
sospecha de meningitis bacteriana aguda el tratamiento antibiótico se iniciará
inmediatamente después de la toma de hemocultivos y punción lumbar. En caso de
que exista contraindicación para realizar la punción lumbar dentro de la
primera hora no hay que atrasar la administración del tratamiento
antimicrobiano.
El
tratamiento antibiótico se administra vía parenteral, ya que por esta vía se
asegura del una concentración adecuada fármaco en el liquido cefalorraquídeo.
Se
deberá iniciar el tratamiento antimicrobiano inmediatamente después del
diagnóstico clínico y de la toma de hemocultivos y punción lumbar. En caso de
que exista contraindicación para realizar la punción lumbar dentro de la
primera hora, no se deberá atrasar la administración del tratamiento
antimicrobiano.
Se debe administrar el tratamiento antibiótico por vía parenteral, ya que por esta vía se asegura una mejor penetración у concentración del fármaco en el LCR.
Cuando
existe respuesta adecuada al tratamiento debe continuarse al menos durante 6
días y posteriormente se puede evaluar el cambio de vía de administración.
El
tratamiento antimicrobiano empírico en paciente adulto inmunocompetente con
meningitis bacteriana aguda adquirida en la comunidad es a base de una
cefalosporina de tercera generación y como alternativa meropenem o
cloramfenicol. El antimicrobianos es uso de debido estos los a patrones de
susceptibilidad de los principales agentes patógenos.
El
meropenem ha demostrado tener una mejoría clínica y microbiológica similar a
las cefalosporinas de tercera generación, pero con mayor espectro
antipseudomonas.
En caso
de sospecha de meningitis neumocócica resistente a penicilina o cefalosporina,
utilizar ceftriaxona cefotaxima más vancomicina. Si se sospecha infección por
listeria, utilizar ampicilina o amoxicilina.
En el
tratamiento antimicrobiano empírico de primera elección en paciente adulto
inmunocompetente con meningitis bacteriana aguda adquirida en la comunidad se
deberá administrar ceftriaxona 2 g cada 12 o 24 horas o cefotaxima 2 g cada 6 u
8 horas.
Manejo alternativo para cualquiera de estos dos:
1. Meropenem 2 g cada 8 horas.
2.
Cloramfenicol 1 g cada 6 horas.
En caso
de sospecha de meningitis neumocócica resistente a penicilina o cefalosporina,
se deberá administrar ceftriaxona cefotaxima más vancomicina 60 mg/kg/24 horas,
en dosis de carga (ajustado a la depuración de creatinina) y continuar con 15
mg/kg al día.
En caso
de sospecha de listeria administrar ampicilina o amoxicilina 2 gramos
intravenosos cada 4 horas.
En
pacientes adultos inmunocompetentes con meningitis bacteriana aguda adquirida
en la comunidad y alergia a los antimicrobianos betalactámicos el tratamiento
alternativo se ha realizado con Vancomicina o Cloramfenicol.
En los
pacientes con alergia a betalactámicos se deberá administrar vancomicina 60
mg/kg/24 en dosis de carga (ajustada a función renal) y continuar con 15
mg/kg/24 horas en meningitis neumocócica у cloramfenicol 1 g/6 horas en
meningitis meningococcica.
La duración del tratamiento antimicrobiano en los pacientes con meningitis bacteriana aguda es en base al agente patógeno aislado.
La duración del tratamiento antimicrobiano debe ser en base al agente patógeno aislado.
Dar tratamiento de acuerdo a la evolución clínica del paciente y respuesta microbiológica.
En el tratamiento antibiótico dirigido según patógenos se recomienda:
1. En los casos de meningitis inespecífica de 10 a 14 días.
2.
Neisseria meningitidis de 5 a 7 días.
3.
Haemophilus influenzae tipo B de 7 a 14 días.
4. Streptococcus pneumoniae 10 a 14 días.
5. Bacilos Gram negativos у Pseudomona meningitis de 21 a 28 días.
6.-
Listeria meningitis de 21 días.
TRATAMIENTO
CON ESTEROIDES
El
tratamiento con dexametasona se continúa si la tinción de Gram de líquido
cefalorraquídeo reporta diplococos Gram positivos o si los cultivos de sangre y
líquido cefalorraquídeo son positivos para S. pneumoniae.
En
pacientes con sospecha de meningitis neumocócica que reciben dexametasona se
valora agregar rifampicina al manejo antimicrobiano.
Los
pacientes que ya reciben tratamiento antimicrobiano adecuado o no por la
sospecha de meningitis aguda bacteriana no son candidatos al uso concomitante
previo de dexametasona. El uso de dexametasona en estos pacientes puede
aumentar el riesgo de complicaciones y descontrol metabólico.
TRATAMIENTO
FARMCOLOGICO ADYUVANTE
Las
alternativas de tratamiento adyuvante en los pacientes con meningitis
bacteriana aguda están enfocadas al manejo del edema cerebral.
Las
crisis convulsivas son frecuentes en los pacientes con meningitis bacteriana
aguda у están asociadas con inflamación grave, lesión estructural del
parénquima cerebral, y meningitis neumocócica e incrementan mortalidad, por lo
cual se indica anticonvulsivantes intravenosos.
En los
pacientes con edema cerebral usar manitol al 20% intravenoso en bolos de 1 g/kg
durante 10 a 15 minutos, repitiendo la dosis cada 4 a 6 horas o intervalos más
frecuentes con dosis de 0.25 g/kg cada 2 a 3 horas para mantener una
osmolaridad sérica objetivo entre 315 a 320 mOsm/1.
En el
manejo de las crisis convulsivas usar anticonvulsivantes intravenosos como la
fenitoina o fosfenitoina.
Todos
los pacientes con riesgos tromboembólicos deben recibir tratamiento
tromboprofiláctico.
El
tratamiento anticoagulante terapéutico debe administrarse a los pacientes con
meningitis bacteriana con deterioro neurológico por trombosis del seno venoso y
requieren de un monitoreo estrecho de la coagulación y de imagen cerebral.
La
utilización de la dexametasona no ha demostrado utilidad en los casos de
meningitis causado por otros patógenos bacterianos, por lo que es importante
considerar suspender su administración si no hay indicadores de infección
neumococos. Algunos recomiendan continuar por expertos su administración si las
escalas de gravedad (Glasgow) indican enfermedad moderada o grave.
El uso
conjunto de dexametasona en los pacientes con sospecha o diagnóstico de
meningitis neumococcica a dosis de 0.15 mg/kg cada 6 horas durante 2 a 4 días,
con la primera dosis administrada 10 a 20 minutos antes o de manera conjunta
con la primera dosis de antimicrobiano.
Administrar
dexametasona a todos los pacientes con meningitis neumococcica e incluso si el
microorganismo es altamente resistente a penicilinas y cefalosporinas.
En
pacientes con sospecha de meningitis neumocócica que reciben dexametasona adicionar
rifampicina o la combinación empírica de vancomicina más cefalosporina de
tercera generación en la espera de resultados de cultivos у de sensibilidad in
vitro.
No
utilizar la dexametasona en pacientes con meningitis aguda que ya reciben
manejo antimicrobiano, ya que su utilización no ha demostrado que mejore el
pronóstico de los pacientes.
No
emplear dexametasona en casos de meningitis bacteriana aguda causada por otros
agentes bacterianos, ya que la evidencia científica es insuficiente. Sin
embargo, algunas autoridades utilizan la dexametasona en todos los adultos, ya
que la etiología de la meningitis no siempre es la comprobada en la evaluación
inicial.
Agudas
Los
pacientes con meningitis bacteriana aguda deben ser manejados como una
emergencia médica y, cuando esté disponible, ser tratados en una unidad de
cuidados intensivos neurológicos en caso de cursar con choque séptico, sepsis
grave, meningococcemia y/o estado convulsivo.
El
Síndrome de Austrian es una complicación aguda mortal de la enfermedad
neumocócica invasiva y se caracteriza por meningitis, endocarditis y neumonía.
Las
complicaciones agudas por Meningitis debido a N. meningitidis se presentan
alrededor de las 12 a 24 horas de inicio de los síntomas.
Crónicas
Las
secuelas neurológicas pueden ocurrir del 20 al 40% de los pacientes. Se
caracterizan por alteraciones auditivas, visuales, disfunción cognitiva,
cambios del comportamiento, hidrocefalia persistente, convulsiones у déficit
motor en pacientes adultos con meningitis bacteriana aguda.
El
déficit motor pos meningítico se caracteriza por hemiparesia uní o bilateral,
debilidad de los movimientos oculares, paraparesia espástica, con pérdida de la
sensibilidad (debido a lesión del cordón espinal) y raramente síndrome tabético
por el compromiso de las raíces de nervios lumbosacros.
Los
criterios para decidir el egreso hospitalario de un paciente con meningitis
bacteriana aguda son los siguientes: terapia antimicrobiana intrahospitalaria 2
6 días, ausencia de fiebre en las ultimas 24 a 48 horas previas a su egreso,
neurológica no significativa, hallazgos focales y sin convulsiones, estabilidad
y mejoría clínica, capacidad para la ingesta de líquidos vía oral, acceso a una
casa de cuidados de salud para la administración de antimicrobianos, línea
intravenosa y equipo de infusión (en caso necesario), disponibilidad de
personal médico las 24 horas, establecer un plan de visitas del personal médico
enfermería, seguimiento de laboratorio y de emergencias, cumplimiento estrecho
del programa por parte del paciente y/o familia, y entorno seguro con acceso a
teléfono, servicios públicos, alimentos y refrigerador.
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