Exposición laboral al VIH

 

Durante su jornada laboral, los trabajadores de la salud están expuestos con frecuencia a superficies ambientales, dispositivos y equipo médicos, sangre, tejidos o líquidos corporales específicos, que pueden estar contaminados con virus como Hepatitis B, C, y VIH (Virus de  Inmunodeficiencia Humana). La mayor proporción de estos accidentes se presentan en personal en adiestramiento (estudiantes, residentes, etc.).

 

En su mayoría, estas exposiciones son consecuencia de una falla en la aplicación de los procedimientos recomendados, por ejemplo: el manejo y el desecho inadecuados de jeringas y agujas, o la falta de uso de dispositivos de seguridad (guantes, goggles o lentes). Reducir el riesgo que implican estas exposiciones es la principal manera de prevenir la exposición ocupacional (laboral) en el personal de salud

 

Los servicios de salud deben garantizar que su personal:

1) sea entrenado para evitar accidentes, y

2) identifique con quién dirigirse cuando exista una exposición ocupacional al VIH con objetos punzocortantes o por otras vías, a fin de recibir atención inmediata. El uso adecuado de prácticas de prevención, como higiene de manos, precauciones estándar, desecho adecuado de material  punzocortante y de basura hospitalaria pueden disminuir el riesgo potencial de la transmisión de microorganismos patógenos que se transmiten por vía sanguínea.

 

Existen cuatro factores asociados al incremento del riesgo para adquirir la infección después de un accidente ocupacional:

 1) herida profunda;

2) presencia de sangre “visible” en el objeto que produjo la herida;

3) herida con una aguja que haya permanecido en la arteria o vena del paciente  con VIH

4) paciente con VIH en etapa terminal como fuente infecciosa

 

En una infección establecida por el VIH, el tratamiento ARV combinado es más efectivo que la administración de zidovudina sola para suprimir la infección viral; la monoterapia, favorece además  el incremento de la prevalencia de la resistencia antirretroviral en los pacientes infectados, lo que ha hecho necesario que la profilaxis post-exposición (PPE-VIH) se realice con tratamiento ARV combinado

 

La exposición accidental que pone en riesgo al personal de salud para adquirir la infección por el VIH incluye:

1) punción con aguja o material punzocortante, y

2) contacto de mucosas o piel no-intacta (piel expuesta que tiene lesiones, ablaciones, flictenas, o dermatitis) con sangre, tejidos u otros líquidos corporales sanguinolentos que son potencialmente infecciosos (sangre, fluidos con sangre macroscópica). Otros líquidos corporales como el cefalorraquídeo, sinovial, pleural, peritoneal, pericárdico y amniótico, aunque también se consideran infecciosos, su riesgo de transmisión no está definido

 

No se consideran infecciosos los materiales como las heces, secreción nasal, saliva, esputo, sudor, lagrimas, orina y vómito, a menos que estén visiblemente sanguinolentos

 

Es indispensable realizar una prueba serológica antes del inicio de PPE-VIH, pero no es necesario esperar los resultados para iniciar la profilaxis ARV. Es necesario recibir información de un  especialista en infección por el VIH, en particular cuando se trata de una mujer embarazada; el seguimiento del personal expuesto deberá ser realizado por médicos con experiencia en la infección por VIH

 

Se recomienda el inicio inmediato de profilaxis después de la exposición a una fuente que se conoce VIH positiva, independientemente del riesgo potencial de toxicidad a la terapia ARV. En la  decisión de administrar PPE después de un accidente con una fuente con serología desconocida, se debe considerar la información disponible del tipo de exposición, los factores de riesgo de la  fuente, y la prevalencia de la enfermedad en la localidad.

Exposición accidental. Contacto no deseado ni esperado que se produce con un líquido potencialmente infectante ya sea por vía parenteral a través de una lesión percutánea, o por piel no intacta o por membranas mucosas como las de boca, ojos, vagina o recto.

 

Exposición Ocupacional (o Laboral). Es aquella que ocurre como consecuencia de la realización de un trabajo y puede suponer un riesgo de infección para el trabajador de la salud.

 

Herida percutánea. Exposición accidental que puede poner en riesgo al personal de salud para adquirir la infección por VIH (punción con aguja o material punzocortante, o contacto con las mucosas o piel no intacta (piel expuesta que tiene lesiones, ablaciones, flictenas, o dermatitis) con sangre, tejidos u otros líquidos corporales sanguinolentos que son potencialmente infecciosos (sangre, fluidos con sangre macroscópica, semen y secreciones vaginales. Los líquidos cefalorraquídeo, sinovial, pleural, peritoneal, pericárdico y amniótico también se consideran potencialmente infecciosos, pero el riesgo de transmisión de estos líquidos no está completamente definido).

 

Personal de salud. Cualquier persona que desarrolle su actividad en contacto directo con pacientes, fluidos corporales, tejidos, órganos, cultivos celulares, o con aparatos o equipos o superficies que puedan estar contaminados. Se incluyen el personal médico, de enfermería, auxiliar

y técnico, dentistas, higienistas dentales, vigilancia y farmacéuticos, entre otros. También se consideran a efectos de este protocolo personal de mantenimiento e intendencia, estudiantes, sacerdotes y colaboradores voluntarios que trabajan, con o sin retribución, en hospitales, consultas, laboratorios o en atención domiciliaria de pacientes.

 

Profilaxis Post-exposición al VIH (PPE-VIH). Administración de tratamiento ARV lo más temprano posible después de la exposición accidental al VIH para evitar la infección por este virus, a través de una prescripción en las primeras 24 horas de la exposición (idealmente en las primeras dos horas) con una combinación de tres ARV que deberá administrarse durante 4 semanas.

Factores de riesgo

 

No se considera que otros fluidos corporales como las heces, secreciones nasales, saliva, esputo, sudor,  lágrimas, orina y el vómito, puedan potencialmente transmitir el VIH, a menos que se encuentren con sangre visible.

 

El riesgo de adquirir la infección por VIH después de una inoculación percutánea se estima de 0.3% (IC 95%, 0.2 - 0.5); las salpicaduras a mucosas (conjuntivas o mucosa oral) con material contaminado, o a piel lesionada tienen un riesgo estimado de 0.09%

 

Los factores que afectan la probabilidad de infección en modelos animales de tratamiento post-exposición son:

            1. El inoculo viral

            2. El intervalo entre la inoculación viral y el comienzo del tratamiento

            3. La duración del tratamiento

            4. La selección del esquema ARV

 

La mayoría de los pacientes que reciben profilaxis post-exposición al VIH presentan efectos adversos con severidad variable, lo que incrementa el estrés en los trabajadores de la salud y el riesgo de suspender anticipadamente la profilaxis.

 

La calificación del riesgo de transmisión se refiere  como:

            1. Riesgo muy alto. Accidente con gran volumen de sangre (pinchazo profundo con aguja utilizada en acceso vascular del paciente) y con carga viral VIH  elevada (seroconversión o fase avanzada de enfermedad).

            2. Riesgo alto. Accidente con alto volumen de sangre o accidente con sangre que contiene carga viral VIH elevada.

            3. Riesgo no alto. Accidente en el que no se da exposición a gran volumen de sangre ni a sangre con carga viral VIH elevada (pinchazo con aguja de sutura de paciente en fase asintomática de infección por VIH con carga viral baja o indetectable)

 

Las medidas inmediatas que el trabajador expuesto a líquidos potencialmente infecciosos son:

1. Lavar inmediatamente con agua y jabón los sitios corporales expuestos, nunca exprimir el sitio del accidente.

2. Las mucosas expuestas deben ser  inmediatamente irrigadas con agua.

3. Evaluación inmediata del riesgo para definir profilaxis ARV, idealmente en las primeras dos horas del accidente.

4. Realizar al mismo tiempo los estudios basales necesarios.

 

Como parte de las actividades de prevención de transmisión de microorganismos de origen sanguíneo  (VIH, VHB, VHC), los trabajadores de la salud deben implementar el uso de dispositivos de seguridad y recibir capacitación acerca cómo se pueden prevenir estos accidentes.

 

Las medidas generales para prevenir la exposición a patógenos de origen sanguíneos son las siguientes:

•  Implementación de las Precauciones Estándar
•  Proveer al personal de salud de equipo de protección y material de seguridad
•  Implementación de procedimientos seguros

Bajo los principios de las Precauciones Estándar, la sangre y los líquidos corporales deben ser considerados potencialmente infectados con  microorganismos patógenos de origen sanguíneo en los que se incluye el VIH, y los virus de Hepatitis B y C.

 

El personal de salud debe aplicar correctamente las recomendaciones de las Precauciones Estándar:

1. Lavado de manos frecuentemente, antes y después de tocar al paciente y para realizar procedimientos invasivos

2. Utilizar equipo de protección: guantes, lentes, y máscaras apropiados según la situación en la que se maneja el paciente

3. Utilizar guantes al realizar procedimientos invasivos

4. Utilizar el material punzocortante con  precaución:

 Colocar el material punzocortante  inmediatamente después de su uso en contenedores adecuados colocados en sitios fácilmente accesibles

 No se debe re-encapuchar las agujas

 

Todo el personal de salud debe recibir un esquema completo de vacunación cuando ingresa para formar parte del personal de la unidad, en particular para hepatitis B y verificar la respuesta serológica (HBsAb)  al completar el esquema para documentar la protección adecuada.

 

El personal expuesto debe estar informado de la relevancia médico-legal y clínica de reportar el accidente laboral, cómo efectuar el reporte y a quién  debe reportarlo, además de tener acceso inmediato a un experto para recibir consejería adecuada, tratamiento y seguimiento

 

Debido a que la mayor frecuencia de accidentes se encuentran entre el personal de salud con poca experiencia, como los médicos residentes, particularmente durante los primeros seis meses del primer año de entrenamiento, todas las unidades de atención a la salud deben implementar programas de  educación y entrenamiento desde su ingreso al hospital y durante el tiempo de su entrenamiento, para reducir los riesgos de transmisión de infecciones por material punzocortante o salpicaduras con sangre o líquidos corporales potencialmente infecciosos.

 

En cada Unidad de atención médica, se debe implementar un servicio de vigilancia de riesgos de transmisión del VIH para el personal de salud, que incluya:

a) Registro de la información

b) Asesoría sobre riesgos de transmisión y  prevención

c) Consejería: consentimiento informado, exámenes pre y post–exposición (de la persona expuesta y la persona fuente), adherencia a la profilaxis e información sobre efectos adversos.

 

La prevención de la exposición, es la estrategia primaria para reducir las infecciones adquiridas en forma ocupacional.

El sistema de respuesta a la exposición debe incluir:

1. La designación de uno o más trabajadores de la salud entrenados para conducir la asesoría inicial y referir al expuesto para su atención y  seguimiento, con cobertura de tiempo  completo

2. Los medicamentos necesarios deben estar disponibles en todo momento para su administración inmediata al trabajador  expuesto. Si la persona contacto designada no es un médico se debe tener acceso de tiempo completo vía telefónica con un médico entrenado para su resolución adecuada

3. Los trabajadores deben reportar cualquier incidente de exposición ocupacional en forma inmediata por la necesidad de considerar el inicio de PPE lo más pronto posible, idealmente en menos de 2 horas de la exposición

4. Referir al trabajador para efectuar exámenes del protocolo rápidamente

5. Facilitar el seguimiento adecuado del  trabajador expuesto

6. Facilitar la asistencia del trabajador expuesto a programas de apoyo

En el trabajador expuesto y el paciente fuente.

 

Cuando un trabajador de la salud se ha expuesto en forma accidental a sangre infectada por el VIH, a líquidos corporales visiblemente hemáticos, a otros materiales potencialmente infecciosos por vía percutánea o mucocutánea, o mediante piel no intacta, la profilaxis post-exposición (PPE) está indicada y su inicio tendrá que ser lo mas temprano posible, especialmente dentro de las primeras dos horas de la exposición, por lo que deberán disponerse de los antirretrovirales necesarios y al mismo tiempo, realizar la integración clínica del caso para establecer el estudio y seguimiento precisos.

 

Cuando el paciente fuente se identifica como portador de infección por el VIH, es indispensable conocer su carga viral, el tipo de tratamiento ARV si lo recibe, así como la historia farmacológica y los motivos de cambio de tratamiento (resistencia ó intolerancia) del paciente. Cuando no es posible establecer la situación serológica de la fuente, se considerará como de alto riesgo.

 

La exposición laboral al VIH requiere una evaluación médica urgente debido a la importancia que tiene el inicio de la profilaxis post-exposición (PPE) lo antes posible, de preferencia en las primeras dos horas de la exposición. La primera dosis del esquema ARV se debe administrar mientras se realiza la evaluación. La PPE no debe retrasarse mientras se espera la información del paciente fuente o de los resultados serológicos basales del trabajador expuesto.

 

Para evaluar el riesgo de trasmisión posterior a una exposición laboral se deben investigar los siguientes factores:

1) la situación serológica del trabajador,

2) el tipo de exposición,

3) la cantidad de virus presente en el inóculo,

4) el estado virológico de la fuente, y

5) el tiempo transcurrido desde la exposición.

 

Realizar de inmediato en el trabajador expuesto una prueba de ELISA para VIH si no se conoce seropositivo para VIH; la evaluación debe incluir una historia clínica completa con los antecedentes de su vida sexual. Se deberá investigar los detalles de todos los medicamentos que toma debido a que los ARV pueden tener interacciones importantes con otros fármacos.

 

La exposición percutánea es más eficiente en la transmisión del VIH que las mucosas, por lo que se deberá evaluar:

1) Profundidad del piquete:

- Inoculación accidental superficial (erosión)

- Profundidad intermedia (aparición de sangre)

- Inoculación accidental profunda

 

2) Tipo de material:

- Aguja hueca (mayor riesgo)

- Aguja maciza o bisturí (mayor riesgo con

aumento del diámetro, del uso de factores de barrera, del tipo y condición del epitelio o de la superficie expuesta)

3) Tipo de fluido

 

Si es posible, investigar las características serológicas del paciente fuente:

1. Virus de Hepatitis B: Solicitar antígeno de superficie (AgHBs)

2. Virus de Hepatitis C. Si es positivo medir carga viral

3. VIH. Si es positivo, medir carga viral

Si es viable, los resultados del paciente fuente se deben conocer preferentemente en las primeras 2 horas de la exposición.

 

Si se decide iniciar PPE-VIH, se debe realizar una biometría hemática completa, pruebas de función renal, pruebas de función hepática y en su caso, prueba de embarazo. No es necesario esperar los resultados para iniciar la PPE.

 

 

Indicaciones

 

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) clasifican a los pacientes fuente en los siguientes subgrupos:

a) pacientes que se sabe son VIH -positivos con un carga viral alta (pacientes con seroconversión aguda y pacientes con enfermedad crónica con carga viral ≥1,500 copias/mL),

b) pacientes que se conocen VIH positivos con carga viral baja (< 1,500 copias/mL),

c) pacientes con serología VIH desconocida, y

d) pacientes que se sabe son VIH negativos.

 

 

La PPE-VIH está indicada en personas que estuvieron expuestas con pacientes VIH positivos o con población que tiene factores de riesgo en los que se  desconoce la serología para este virus, donde la seroprevalencia de VIH se considera suficiente para justificar la toxicidad y el costo del tratamiento. Estos factores de riesgo son:

- hombres que tienen sexo con hombres,

- hombres que tiene sexo con hombres y mujeres,

- trabajadores sexuales,

- personas que usan drogas intravenosas,

- personas con historia de haber estado en la cárcel,

- personas provenientes de países donde la seroprevalencia de VIH es de 1% o mayor,

- exposición con personas que son parejas sexuales de alguno de los grupos anteriores, y

- personas con antecedente de violación

 

El tratamiento de la exposición ocupacional al VIH debe incluir:

- la asesoría sobre el riesgo del evento para determinar la posibilidad de transmisión,

- discusión sobre la profilaxis PPE con ARV

- apoyo emocional y psicológico,

- información sobre las prácticas sexuales seguras durante el periodo de monitorización.

- seguimiento médico estrecho que incluye exámenes serológicos.

 

Indicación de PPE-VIH en caso de heridas percutáneas, de acuerdo al riesgo:

1. De acuerdo con el tipo de exposición

- Menor riesgo (herida superficial con aguja sólida)

- Mayor riesgo (punción profunda con aguja hueca)

2. De acuerdo con la condición de la fuente

- Clase 1: Infección asintomática, carga viral <1,500 copias/mL

- Clase 2: Infección por VIH sintomática, seroconversión aguda, carga viral alta

- Fuente con estado serológico desconocido (paciente que haya fallecido y no se disponga de

muestras para la prueba)

- Fuente desconocida (lesión por aguja de un contenedor)

- Fuente VIH negativo

 

Indicación de PPE-VIH en caso de exposición de mucosas y de piel no-intacta:

1. De acuerdo con el tipo de exposición

- Volumen pequeño (unas pocas gotas)

- Volumen grande (salpicadura abundante de sangre)

2. De acuerdo con la condición de la fuente

- Clase 1: Infección asintomática, carga viral<1,500 copias/mL

- Clase 2: Infección por VIH sintomática, seroconversión aguda, carga viral alta

- Fuente con estado serológico desconocido

- Fuente desconocida

- Fuente VIH negativo

 

Cuando el trabajador expuesto recibe PPE-VIH por riesgo alto al desconocer la serología para VIH del paciente fuente, esta profilaxis se deberá suspender si se confirma que el paciente fuente es VIH negativo

 

Durante la PPE-VIH, se recomienda tener un contacto regular con el paciente para mejorar su adherencia.

La primera visita deberá efectuarse a las 72 horas después de la exposición y semanalmente durante las 4 semanas de tratamiento, ya sea en persona, por vía

telefónica o correo electrónico para evaluar toxicidad, adherencia y evaluación de estudios de laboratorio.

 

Son factores asociados con la seroconversión a pesar de la PPE-VIH:

- inicio tardío de fármacos (>45 horas después de la exposición),

- falta de adherencia, y

- exposiciones repetidas

 

Para indicar cualquier esquema ARV como PPE-VIH se deben tomar en cuenta los siguientes puntos:

 Si la persona expuesta está o puede estar embarazada

 Si tiene alguna condición médica preexistente

 La interacción potencial con otros medicamentos

 La posibilidad de que el virus sea resistente a uno o más de los ARV sugeridos de primera línea

 

Los objetivos principales de la PPE-VIH en la actualidad incluyen suprimir al máximo la carga viral, aunque sea muy baja y evitar el deterioro de la respuesta celular del sistema inmunológico para

prevenir o abortar la infección temprana, por lo que se recomienda el uso de terapia ARV triple para PPE-VIH en todas las exposiciones significativas.

 

Las recomendaciones actuales para la PPE-VIH incluyen Tenofovir/Emtricitabina mas Raltegravir o Dolutegravir como esquema inicial preferido debido a su excelente tolerabilidad, potencia probada y fácil administración, lo que mejora la adherencia.

 

Otros medicamentos alternativos según el caso, son Zidovudina combinada con Lamivudina en sustitución de Tenofovir combinado con Emtricitabina.

Las alternativas del Inhibidor de Integrasa son:

Inhibidores de Proteasa (Atazanavir con Ritonavir, Lopinavir/Ritonavir o Darunavir con Ritonavir), o Etravirina, entre otros.

Aunque Efavirenz es un agente preferido para el tratamiento de la infección crónica por el VIH, NO se recomienda como parte del esquema de PPE-VIH por las siguientes razones:

1. Efectos secundarios en Sistema nervioso Central (SNC) frecuentes, que complican su uso en trabajadores de la salud.

2. Los efectos secundarios en SNC que pueden deteriorar la funcionalidad del trabajador.

3. NO se recomienda durante el primer trimestre de la gestación. Si se considera necesario usarlo, realizar antes una prueba de embarazo.

4. Existe evidencia de resistencia en aislamientos de la comunidad.

 

Nevirapina está contraindicada para su uso en PPE-VIH debido a su potencial para toxicidad hepática grave.

Los antagonistas del co-receptor CCR5 no deben ser usados en PPE-VIH debido a la falta de actividad contra el virus trópico CXCR4.

Rilpivirina y Etravirina no se utilizan comunmente en PPE-VIH.

 

En las siguientes condiciones NO está indicada la PPE:

1. Si la persona expuesta (quien se accidenta) es VIH positiva

2. Si la exposición no pone en riesgo la transmisión

a. Exposición de piel intacta a fluidos

potencialmente contaminados

b. Exposición a líquidos corporales no

considerados de riesgo de transmisión (heces, saliva, orina y sudor)

c. Exposición a líquidos corporales de paciente conocido como negativo a VIH, a menos que la persona se identifique con exposición de riesgo reciente y así encontrarse en el periodo de ventana para el diagnóstico.

3. Si el tiempo de exposición es mayor de 72 horas

4. Cuando el paciente no autorice el inicio de PPE

 

 

El trabajador de la salud con exposición ocupacional (laboral) al VIH, deberá cumplir con los requerimientos indicados en cada institución para el reporte de accidente de trabajo.

Evaluación y Seguimiento

 

Durante la evaluación de las 72 horas posteriores a la exposición laboral al VIH, se debe dar atención cuidadosa en los siguientes aspectos:

1. Dar oportunidad a que el trabajador expuesto aclare todas sus dudas sobre el riesgo de adquirir la infección y los riesgos y beneficios de la PPE-VIH

2. Establecer la necesidad de la continuidad de la PPE

3. Favorecer la adherencia a la PPE

4. Tratamiento efectivo de síntomas asociados y efectos adversos

5. Favorecer una oportunidad temprana para ajuste o cambio de tratamiento si se requiere

6. Mejorar la detección de efectos adversos graves

7. Asegurar el seguimiento mediante estudios de laboratorio en tiempos específicos.

 

El trabajador expuesto debe ser informado sobre algunas precauciones que debe tomar como:

1. uso de contraceptivos de barrera,

2. evitar la donación de sangre, el embarazo, y de ser posible la lactancia materna para prevenir transmisión secundaria, especialmente durante las primeras 6 a 12 semanas de la exposición.

 

Los estudios de laboratorio para el seguimiento del  trabajador expuesto al VIH deben realizarse en forma basal, a las 4 y 12 semanas después de la exposición, si es posible realizar estudios de cuarta generación para la búsqueda de antígeno/anticuerpos (Cuadro 4).

La investigación a los 6 meses de la exposición ya no se recomienda.

 

Si la serología durante el tiempo de investigación de la infección en cualquier momento es positiva, se deberá realizar una prueba confirmatoria para la infección por el VIH.

 

Si el trabajador expuesto presenta signos o síntomas de infección aguda por el VIH, deben realizarse estudios serológicos y carga viral para su diagnóstico.

Consultar en forma inmediata a un clínico con experiencia en el tratamiento ARV en adultos.