SINDROME DE STEVENS JHONSON

El Síndrome de Stevens Johnson (SSJ) es un proceso agudo poco frecuente con elevada morbilidad y mortalidad. La incidencia se estima en 1 a 1.4 casos por millón de habitantes y año.

El SSJ ocurre a todas las edades, en todas las razas y en ambos sexos. Se estima que uno de cada 1000 pacientes hospitalizados sufre una reacción cutánea grave a los medicamentos administrados.

Pese a su baja frecuencia, la importancia de estas reacciones se debe a que pueden causar serias secuelas o llevar incluso a la muerte. Se estima una mortalidad entre 5 y 40%.

El SSJ y la Necrólisis Epidérmica Toxica (NET) son reacciones muco-cutáneas potencialmente fatales que resultan de la hipersensibilidad a múltiples medicamentos, infecciones por virus, hongos y bacterias, enfermedades el tejido conectivo y neoplasias.

En el SSJ la etiología más frecuentemente encontrada son los medicamentos ésta asociación puede llegar hasta el 50% y en la NET hasta el 80%.

El reconocimiento precoz de esta entidad es fundamental en cuanto que permite un tratamiento más oportuno. La rápida suspensión del medicamento involucrado es probablemente la medida más importante para reducir la morbilidad y mortalidad.

El Síndrome de Stevens-Johnson es una dermatosis potencialmente fatal caracterizada por una extensa necrosis epidérmica y de mucosas que se acompaña de ataque al estado general. El Síndrome de Stevens Johnson y la Necrólisis Epidérmica Tóxica son reacciones de hipersensibilidad que se consideran formas polares clínico-patológicas de una misma entidad. Tanto el síndrome de Stevens–Johnson (SSJ) como la Necrólisis Epidérmica tóxica (NET) son reacciones adversas cutáneas severas (RACS) relacionados con varios medicamentos.

Estas entidades tienen impacto significante en la salud pública debido a su alta morbilidad y mortalidad.

El porcentaje de superficie cutánea afectada es pronóstico y clasifica a ésta dermatosis en tres grupos:

a) SSJ, cuando afecta menos de 10 % de superficie corporal

b) Superposición SSJ-NET de 10 a 30%

c) NET, despegamiento cutáneo mayor al 30%. Sinonimia: Ectodermosis Erosiva Pluriorificial.

En pacientes con antecedentes familiares de SSJ/NET o portadores de HLAB12 y pacientes con enfermedades de la colágena, neoplasias o VIH, principalmente si son mujeres o ancianos, evitar en lo posible la utilización de los fármacos relacionados con ésta dermatosis.

Evitar la automedicación, y en pacientes con factores de riesgo para SSJ/NET prescindir, en lo posible, de prescribir medicamentos relacionados con el SSJ/NET.

La carbamezepina no debe utilizarse en pacientes con resultados positivos para HLA-B*1502 a menos que los beneficios superen el riesgo de SSJ.

Los pacientes con tratamiento con carbamazepina inclusive si son positivos al antígeno leucocitario humano HLA-B* 1502 se considerarán de bajo riesgo cuando tengan meses tomando el medicamento sin presentar reacciones cutáneas, sin embargo permanecer alerta ya que se pueden presentar en cualquier momento

Realizar fármaco vigilancia en todos los niveles de atención.

DETECCIÓN Y DIAGNÓSTICO

Las causas no farmacológicas del SSJ/NET son las infecciones virales, micóticas y bacterianas (principalmente herpes simple y micoplasmas).

En los pacientes con historia clínica negativa a ingesta de fármacos, se deberá descartar etiología viral, micótica y bacteriana.

El tiempo transcurrido desde la ingesta del medicamento hasta la aparición del cuadro clínico oscila desde unos días hasta cuatro semanas.

El signo de Nikolsky (es sugestivo de esta entidad y se practica haciendo presión en el borde lateral de una lesión ampollosa y mediante la tracción de la piel sana se observa erosión).

En todo paciente con cuadro clínico sugestivo de SSJ/NET como: fiebre, ardor en los ojos, odinofagia, lesiones en piel (dermatosis diseminada, de predominio pluriorificial, con lesiones eritematopurpúricas que evolucionan en pocas horas a vesículas y ampollas), tos, artralgias, artritis, respiración superficial e hipotensión arterial así como ataque al estado general, se sugiere buscar el signo de Nikolsky, que es característico de las enfermedades vesículoampollosas de localización intraepidérmica, como lo es el SSJ/NET.

Buscar intencionadamente lesiones en labios, mucosa oral, faringe, esófago conjuntiva, ulceraciones cornéales y uveítis.

En los pacientes con diagnóstico de SSJ es importante buscar sintomatología ocular para tratar de evitar o disminuir las secuelas a nivel ocular.

En los pacientes con diagnóstico de SSJ es importante la búsqueda intencionada de estomatitis y síntomas que involucren tráquea y bronquios.

En los pacientes con diagnóstico de SSJ se recomienda búsqueda intencionada de lesiones a nivel genitourinario.

Clasificar a los pacientes con base en la superficie corporal afectada

PRUEBAS DIAGNOSTICAS Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Aunque no es indispensable, en los pacientes con cuadro clínico sugestivo de SSJ/NET, se puede practicar una biopsia de piel para confirmación diagnóstica, extremando la asepsia para evitar infecciones.

El diagnóstico clínico se puede complementar con biometría hemática (que puede indicar eosinofilia, linfocitosis con linfocitos atípicos, leucopenia, anemia normocítica, velocidad de eritrosedimentación globular aumentada), tiempos de coagulación (tiempo de protrombina y tromboplastina alargados) perfil hepático completo (hipoproteinemia, aumento de transaminasas, hipercolesterolemia), hemocultivos, de piel, de orina y si es necesario de orificios corporales.

Realizar estudios complementarios en los pacientes con diagnóstico clínico de SSJ/NET que ayudarán a establecer el abordaje integral del paciente.

Considerar las siguientes enfermedades a descartar ante la sospecha clínica de SSJ:

• Eritema multiforme

• Síndrome de choque tóxico

• Síndrome de la piel escaldada

• Enfermedad de Kawasaki

• Deficiencia de Zinc

• Dermatosis pustulosa subcorneal

• Dermatitis alérgica de contacto

• Eritema migratorio necrolítico

• Eritrodermia

• Pustulosis exantematosa agudas generalizada

• Pénfigo paraneoplásico

En los pacientes con SSJ/NET la pérdida de la piel puede dar lugar a:

Desequilibrio hidroelectrolítico, Infecciones bacterianas y micóticas en piel y mucosas.
Alteraciones endócrinas
Insuficiencia Renal
Edema agudo pulmonar
Hemorragia digestiva
Trombo-embolia pulmonar
Sepsis, sepsis severa, choque séptico
Coagulación intravascular diseminada
Falla multiorgánica
Muerte

Como ocurre en el paciente “gran quemado”, la pérdida de funcionalidad de superficies extensas de piel origina alteraciones sistémicas que contribuyen a la gravedad del SSJ/NET. El paso de bacterias a la circulación es favorecido por la pérdida de la función de barrera de la piel lo que se relaciona con sepsis, sepsis severa y choque séptico que finalmente puede ocasionar falla orgánica múltiple y muerte.

Otras alteraciones asociadas a la perdida de la función de barrera de la píel son: pérdida de agua, electrolitos, y calor, lo que dificulta el manejo de los enfermos sobre todo aquellos con NET.

Se debe solicitar apoyo para evaluación y manejo de la función renal, equilibrio hidro-electrolítico, acido base etc. Se deberá solicitar al ingreso del paciente, química sanguínea básica, gasometría arterial, biometría hemática completa y pruebas de coagulación.

El seguimiento de alteraciones como triquiasis o el ojo seco debido a la inflamación deberá ser muy cuidadoso.

El ojo seco crónico frecuentemente es tratado con lubricantes. Puede ser necesario la oclusión de puntos lagrimales y la tarsorrafia en algunos casos.

La triquiasis es otra complicación a largo plazo la cual puede ser tratada con medidas más permanentes como la crioablación o la electrólisis.

El manejo dermatológico a largo plazo debe incluir el uso de lubricantes y filtros solares así como medidas generales para evitar la xerosis.

En caso de presentarse sinequias vulvovaginales ó fimosis está indicado el tratamiento quirúrgico.

El SCORTEN es un sistema de puntuación clínica que predice la mortalidad y morbilidad en la NET Incluye 7 factores de riesgo:

-Edad igual ó mayor de 40 años

-Frecuencia cardiaca igual ó mayor de 120 por min.

-Urea sérica igual ó mayor de 60 mg/dl

-Bicarbonato sérico menor de 20 mEq/lt

-Enfermedad crónica (como las colagenopatías, SIDA, malignidad)

-Glicemia mayor de 250mg/dl

-Porcentaje de superficie corporal afectada igual o mayor al 30% (cuadro 1, 2)

La escala SCORTEN es un método práctico para normar conducta pronóstica y terapéutica, comparado con el estudio histopatológico tiene igual o mayor precisión que éste.

En los pacientes con SSJ con NET superpuesto o con NET (afección mayor de 10% de la epidermis o inclusive con menor área afectada pero con otras complicaciones, se recomienda:

Hospitalizarlo de preferencia en una Unidad de Cuidados Intensivos o Unidad de Quemados para proporcionar manejo integral temprano.

Hasta el momento no se ha validado el uso de SCORTEN en pacientes con SSJ.

En caso de SSJ/NET suspender lo más pronto posible el o los fármacos involucrados.

Admitir al paciente con SSJ/NET ó NET (afección mayor de 10% SCT) directamente a una Unidad de Cuidados Intensivos o en su defecto a Unidad de Quemados.

El tratamiento con SSJ/NET y NET debe realizarse en unidades especializadas en cuidados intensivos o en atención de pacientes quemados. El transporte hacia las mismas debe realizarse procurando evitar el daño de la piel enferma. El tratamiento de la piel en el SSJ/NET y NET se asemeja al del gran quemado.

Se recomienda la suspensión temprana de medicamentos no destinados a sostener una función vital, que sean sospechosos de causar el SSJ/NET.

El manejo de líquidos en pacientes con SSJ/NET es diferente al de los pacientes quemados, la respuesta de la epidermis a las citocinas y la lesión microvascular es menor, las perdidas insensible son de 2 a 3 L por día en adultos con 50% SCT afectada por lo que los adultos pueden requerir de 5 a 7 L/24 hr.

Se recomienda una estrategia de metas fisiológicas para mantener un volumen urinario de 0.5 a 1.0 ml/kg/hr y evitar la sobrecarga de volumen. Se debe iniciar la reposición de líquidos por vía endovenosa.

Es preferible el empleo de vías venosas periféricas, localizadas en zonas no afectadas.

Reposición de líquidos y electrolitos de acuerdo a niveles séricos y superficie corporal afectada.

Una buena medida para una reposición adecuada es que la diuresis se mantenga entre 0,5 y 1 ml/kg/h. Valoración periódica de osmolaridad y densidad urinaria.

Evitar el empleo de material adhesivo y los traumatismos a la piel ya que facilitan que la extensión de piel afectada

Cuando ya se epitelizó, se puede utilizar shampoo de bebé, diariamente, aceite mineral y petrolato líquido.

Los cambios frecuentes de cubiertas con antibióticos tópicos no son recomendables.

La colonización bacteriana de la piel aumenta la posibilidad de sepsis

Los catéteres y sondas deben manejarse prestando atención esmerada a la asepsia y enviarse a cultivar al ser retirados.

La elevación de la temperatura ambiental a 30-32° C reduce la pérdida de calor a través de la piel y los escalofríos y da comodidad al paciente. Para ello pueden emplearse mantas térmicas, lámparas infrarrojas u otros medios.

Los baños antisépticos deben realizarse a 35-38° C.

Los cuidados oculares son fundamentales para evitar las secuelas. Diariamente el paciente debe ser explorado por un oftalmólogo, que romperá las sinequias que se formen.

En los pacientes que desarrollan adhesiones oculares, se recomienda realizar debridación diaria con limpieza del fórnix y debridación del epitelio dañado para prevenir secuelas.

Diariamente se inspeccionará la posición de los párpados, estado de las pestañas y el estado corneal para descartar queratitis Puede ser usado lente de contacto blando en los casos de defectos epiteliales persistentes.

El colirio antiséptico/ antibiótico se debe aplicar cada 2 horas y realizar un uso frecuente de lubricantes libre de conservadores.

Involucrar al servicio de inhalo-terapia para el manejo de secreciones, ya que los pacientes con SSJ/NET pueden cursar con dificultad para la expectoración.

Aún cuando cursan con hipoxemia, la respuesta a la oxigenoterapia es mala por lo tanto pueden requerir apoyo ventilatorio mecánico.

Utilizar, si se dispone del recurso, las camas fluidificadas. Realizar la vigilancia de la pérdida de líquidos corporales, controlar la temperatura ambiental y prevenir la broncoaspiración.

Involucrar a las diferentes especialidades en la evaluación inicial dentro de las primeras 24/48 horas del evento y posteriormente según la evolución clínica.

Administrar dieta hiperprotéica e hipercalórica por sonda de silicona y uso de insulina endovenosa de acuerdo a requerimientos básales.

No existen ensayos clínicos aleatorios que puedan apoyar un tratamiento específico de SSJ/NET por lo cual la Universidad de Florida establece directrices obtenidas por consenso de expertos para la atención de estos pacientes mientras surge nueva evidencia.

No hay evidencia clínica suficiente para justificar su uso de inmunoglobulinas, pero se han documentado que los efectos secundarios han sido bien tolerados por lo que en caso de usarlas se deberá de realizar protocolo de estudio con monitoreo bioquímico completo.

Se recomienda el uso de clorhexidina 0.05% como tratamiento complementario local en pacientes con SSJ en lesiones orales.

Usar Permanganato de potasio o sulfato de cobre (alibour) diluido al 1:5 ó 10 mil de acuerdo a superficie corporal afectada en forma de baños 2 veces al día en piel afectada.

La sulfadiazina argéntica, muy empleada en unidades de quemados, no es adecuada para pacientes con SSJ/NET, por la implicación de las sulfamidas como agentes inductores del síndrome.

Con respecto al uso de antibióticos profilácticos existe evidencia débil en contra de su utilización, por lo que si se utiliza deberá ser bajo protocolos de estudio.

El uso profiláctico en forma rutinaria en los pacientes con NET no se justifica.

Cuando existan datos clínicos de sepsis los antibióticos sistémicos deberán emplearse y ajustarse de acuerdo a los resultados de los cultivos realizados

Dado que no hay evidencia concluyente para el uso de corticoesteroides e incluso en algunos estudios se les atribuye empeoramiento de la sintomatología, no se recomienda su uso.

Dado que no se ha demostrado la eficacia del uso de la ciclofosfamida, no se recomienda.

Aunque se ha reportado el uso de ciclosporina en el SSJ con buenos resultados, aún no disponemos de estudios concluyentes que respalden su uso.

La enfermedad trombo-embólica es frecuente en pacientes con SSJ, por lo que debe de administrarse heparina de bajo peso molecular subcutánea a dosis profiláctica.

Se recomienda como profilaxis la enoxaparina 40 mg SC c 24 horas o dosis terapéutica 1mg/Kg/día.

Se recomienda tomar un cultivo y frotis de fondo de saco en caso de sospecha de infección agregada para tratamiento específico y prevenir reacción de toxicidad al fármaco, valorar casos de contaminación recurrente por continuidad oído, nariz o garganta.

Se deben utilizar lubricantes y antibióticos tópicos libres de conservador. Si existe una progresión significativa de la inflamación en el transcurso de 24 horas, esteroides tópicos deberán agregarse para reducir la inflamación, la cual, si no es tratada puede llevar a deformidades palpebrales.

Considerar las medidas de soporte que ayuden a mejorar el estado general del paciente.

Los pacientes en que se sospeche SSJ/NET deben ser estabilizados y enviados lo más pronto posible a una unidad de cuidados intensivos o en su defecto a una unidad de quemados y debe recibir valoración oftalmológica.

El médico de primer contacto en SSJ/NET deberá remitir al paciente lo más pronto posible al servicio de urgencias.