PSORIASIS EN PLACAS
La psoriasis es una enfermedad
inflamatoria polimorfa de la piel y articulaciones, de curso crónico,
recurrente. Los múltiples caminos para combinar genes susceptibles, mecanismos
inmunológicos y modificar factores que interactúen hacia el desarrollo de las
lesiones contribuyen ampliamente a este polimorfismo. Su prevalencia a nivel
mundial se estima en 2%.
En México dicha prevalencia representa aproximadamente 2.5 millones de personas afectadas, de las cuales del 25 al 30% pueden cursar con un cuadro clínico de moderado a severo.
La psoriasis es una enfermedad
crónica para la cual el tratamiento no es definitivo y deberá de modificarse de
acuerdo a su evolución. Ciertos parámetros deberán tomarse en cuenta para el
manejo inicial, en especial para aquellos pacientes que requerirán manejo
sistémico; como tratamientos previos, exploración física y consideración de
enfermedades asociadas, además de determinar contraindicaciones de los varios
tratamientos disponibles. Sin embargo no deberán dejarse de lado los factores
sociales, el estilo de vida del paciente, el nivel cultural y de adherencia al
tratamiento así como factores económicos y disponibilidad de las terapias.
Los tratamientos sobre un mismo
paciente son susceptibles de variar con el tiempo, de ser eficaces, generar
intolerancia o incluso riesgo de toxicidad. Así ningún paciente podrá pretender
estar controlado toda su vida con un mismo medicamento.
El modo de herencia de la psoriasis es complejo. Estudios de análisis genómicos han identificado al menos 9 cromosomas con significancia estadística, estos locus son llamados susceptibilidad de la psoriasis PSORS1 al 9. El mayor determinante genético de la psoriasis es PSORS1, el cual, probablemente representa el 35 a 50% de la herencia de la enfermedad. PSORS1 está localizado en el complejo mayor de histocompatibilidad en el cromosoma 6p. Varios genes se han identificado en algunas formas clínicas, como el HLA-Cw6 que en 70% de los casos de psoriasis tipo I se presenta.
HLA-Cw2 y B27 se presentan en psoriasis tipo II; HLA-B39 en psoriasis eritrodérmica; A2, B14 y B35 en psoriasis pustulosa y, A26, Bw46, Cw11 y DR9 en psoriasis pustulosa tipo Baker.
Además de los 3 locus asociados
HLA-C, IL12B y IL23R se han identificado nuevas señales genéticas ubicadas en 4
genes: IL23A ,IL 4, IL13, TNFAIP3 y TNIP1.
Tres señales genéticas están
asociadas al complejo interleucina 23 (IL23) ligando receptor. Uno se encuentra
cerca de IL-12B (que codifica la subunidad p40 común para IL-23 y de IL-12),
otro se encuentra cerca de IL-23A (que codifica la subunidad p19 de IL-23) y
una tercera reside en IL-23R (que codifica una subunidad del receptor IL-23,
IL13 y la IL-4).
La psoriasis es una enfermedad
crónica que se encuentra dentro de las primeras 15 enfermedades de la piel más
frecuentes en México. Hoy en día en nuestro país sólo existe un consenso para
el manejo de terapia biológica en psoriasis, y no existe como tal una
adaptación de guía de práctica clínica basada en evidencias científicas que
incluya la gama terapéutica disponible para el manejo de la psoriasis.
La psoriasis vulgar es un
padecimiento crónico, inflamatorio, sistémico con etiología genética y puede
modificarse por factores ambientales. Puede asociarse con otros padecimientos
inflamatorios como artritis psoriásica, enfermedad intestinal inflamatoria y
enfermedad coronaria.
Está caracterizada por
presencia de escamas, parches eritematosos, pápulas y placas que son
frecuentemente pruriginosas, suelen manifestarse con frecuencia en las salientes
óseas, pero existen diferentes variantes que llevan a su clasificación por
topografía, morfología o edad de inicio.
Inhibidores
de Calcineurina
Actúan al bloquear la síntesis
de numerosas citocinas inflamatorias que juegan un papel en la patogenia de la
psoriasis.
El efecto secundario más común fue irritación
y prurito, que disminuía con el tiempo de aplicación. No existe evidencia
causal entre un incremento de cáncer y el uso de cualquier inhibidor de
calcineurina. Es categoría C en el embarazo y no está recomendado en la
lactancia
Se recomienda como alternativa
a otros tratamientos el pimecrolimus crema al 1% 2 veces al día, en áreas como
región facial, intertriginosas y región anogenital o el tacrolimus ungüento de
0.03% 2 veces al día e incrementar concentración a 0.1% tras 2 semanas de uso
en mismas regiones que el pimecrolimus por un tiempo aproximado total de 8
semanas o el tiempo que sea necesario hasta remisión de las lesiones. Usar como
alternativa en psoriasis facial e invertida refractarias a tratamiento de
primera línea
La dosis inicial recomendada es
dos veces al día, de tacrolimus una concentración inicial de 0.03% y
posteriormente incrementar a 0.1%. No recomendado en embarazadas ni durante la
lactancia (debido a falta de experiencia), ni en inmunosuprimidos o en procesos
infecciosos cutáneos.
Ni la pomada de tacrolimus ni la crema de pimecrolimus parecen ser efectivas para el tratamiento de la placa psoriasica cuando son aplicadas en su forma comercializada.
Se recomienda la aplicación
oclusiva de tacrolimus y pimecrolimus ya que con ello disminuye la descamación
y el eritema de la placa de psoriasis
CORTICOSTEROIDES
Se recomienda manejar terapia combinada con reductores o queratolíticos para mejorar su eficacia
Es importante considerar sus
efectos secundarios irreversibles como la atrofia cutánea, la fragilidad
capilar, las telangiectasias y la formación de estrías.
Además recordar la taquifilaxia
que puede presentarse con su uso crónico y que al suspenderlos de manera brusca
puede presentarse rebote.
En la mayoría de los pacientes
se recomienda aplicar el fármaco dos veces al día, ya que el incrementar
lafrecuencia de aplicación aumenta la mejoría, y si ocasiona mayor riesgo de
efectos secundarios.
Es importante recordar que el
mecanismo de acción se efectúa al unirse a receptores intracelulares con la
regulación de la transcripción de numerosos genes que codifican citocinas
inflamatorias, principalmente. Para la elección de la potencia del medicamento
se debentomar en cuenta factores como la severidad de la enfermedad, la
topografía de la(s) lesión(es) y la edad del paciente.
Clase de esteriode I: NE I FR A
Clase de esteroide II: NE II FR
B
Clase de esteriode III/IV: NE I
FR A
Clase de esteriode V-VII:NE I
FR A
Los esteroides de baja potencia
se recomiendan parasitios como la cara, áreas intertriginosas, con piel delgada
o en niños, y por periodos cortos, Otras áreas topográficas en adultos pueden
ser tratadas desde un inicio con agentes de mediana o alta potencia.
Pacientes con placas gruesas,
crónicas pueden requerir tratamiento con esteroides de muy alta potencia,
engeneral, por períodos no mayores a 2-4 semanas.
Se recomienda ampliamente la
terapia con corticoesteroide tópico para psoriasis leve a moderada como
monoterapia o combinada con otras terapias sistémicas o tópicas. La selección
de la clase de esteroide debe ajustarse de acuerdo a la región corporal que será
tratada. Se recomienda aplicar propionato-17-clobetasol o dipropionato de
betametasona 1 vez al día por un período de 3 a 4 semanas y posteriormente con
reducción gradual.
Esteorides de menor potencia
pueden emplearse por periodos variables. Su combinación con análogos de
vitamina D3 también puede llevarse a cabo y se recomienda el uso de
dipropionato de betametasona 0.05% y calcipotriol 0.005% 2 veces al día por un
mes y posteriormente emplear en pulsos (2 veces por semana días alternos o sólo
en fines de semana) como fase de mantenimiento.
Se recomienda el uso de dipropionato de betametasona 0.05mg/gr en ungüento dos veces al día por periodos no mayores a tres semanas.
La terapia de inducción con
esteroides tópicos clase III está recomendada para pacientes con psoriasis
vulgar leve moderada
ALQUITRAN
DE HULLA
Si decide emplearse se
recomienda para psoriasis leve-moderada a concentraciones del 5-10% en un
vehículo como la vaselina, por su efecto oclusivo y con esto favoreciendo una
mejor absorción, aplicado por las noches por un período máximo de 4 semanas y
posteriormente reducir los días de aplicación gradualmente durante la fase de
mantenimiento. Parapiel cabelluda existen preparaciones en champú que se
sugiere emplear diario hasta disminución de placas eritemato escamosas y a
partir de ese momento se puede espaciar su uso para el período de mantenimiento.
Se sugieren preparaciones con
concentraciones del 5-20% o geles para terapia local una vez al día por un período máximo de 4
semanas.
Ditranoll
(Antralina)
El ditranol como monoterapia lo
recomendamos en terapia de inducción en pacientes hospitalizados con psoriasis
en placas leve moderada.
En pacientes externos, con
psoriasis en placa leve moderada, puede considerarse la monoterapia con
ditranol
Se recomienda utilizar ditranol en combinación con fototerapia u otras preparaciones tópicas (por ejemplo calcipotriol) para con ello mejorar la respuesta terapéutica.
Se recomienda iniciar con
preparaciones al 0.5% para terapias a largo plazo o del 1% para terapias de
corta duración y luego incrementar de acuerdo a tolerancia del paciente.
Mejoría esperada tras 2-3 semanas de uso.
Tazaroteno
El uso tópico de tazaroteno
puede considerarse en el tratamiento de psoriasis vulgar leve-moderada.
Iniciar con aplicación diaria
de gel al 0.05% en la tarde por aproximadamente 1-2 semanas, la dosis de
mantenimiento si es necesaria es con gel al 0.1% otras 2 semanas.
Se recomienda aplicación local
diaria de gel al 0.05% o gel al 0.1% una aplicación al día por 12 semanas.
Se recomienda el uso de
tazaroteno con vehículo en gel en sus diferentes concentraciones, al 0.05 y
0.1%.
Se recomienda combinar el
tazaroteno con esteroides tópicos en las lesiones directamente y evitar
contacto con piel sana.
Análogos
de Vitamina D
Los análogos de vitamina D3
están recomendados como terapia de inducción en pacientes con psoriasis leve
moderada sin exceder más de 100 gr por semana , hasta por un año en el caso del
calcipotriol, con una o dos aplicaciones al día.
La combinación de la terapia de
análogos de vitamina D3 y esteroides es recomendada como terapia de inducción
en las primeras 4 semanas para pacientes con psoriasis leve moderada
Es importante recordar que el
calcipotriol se inhibe con el ácido salicílico y láctico, además la luz
ultravioleta inhibe los derivados de la vitamina D por lo que deben aplicarse
después de la irradiación y no antes.
Se recomienda para psoriasis
leve-moderada calcipotriol como dosis de inicio 2 aplicaciones por día en áreas
afectadas hasta un máximo de 30% de la SC,
sin exceder los 100 gramos por
semana hasta por 1 año. Calcitriol 2 aplicaciones diarias hasta un máximo de
35% de la SC, hasta por períodos de 6 meses, períodos más prolongados aún no
existe experiencia de acuerdo a la revisión reportada en la literatura
La terapia combinada con
vitamina D3 y esteroides está recomendada en las primeras 4 semanas como una
terapia de inducción para psoriasis leve-moderada.
Ácido
Salicílico
Se recomienda su empleo con
esteroides tópicos para mejorar la biodisponibilidad de estos últimos. Además
de emplearse en lesiones infiltradas con escamas.
Se recomienda emplear el ácido
salicílico con vehículos como vaselina para favorecer la oclusión y una mejor
absorción.
Se recomienda el uso del ácido
salicílico combinado con furoato de mometasona por 3 semanas para obtener una
disminución en el eritema, engrosamiento y escamas. Además no se recomienda
aplicar en áreas mayores al 20% de la superficie corporal.
Se recomienda en pacientes con
psoriasis levemoderada prescribir fórmula con ácido salicílico del 5% al 10%
que tenga como vehículo la vaselina, una o dos aplicaciones por día en lesiones
hasta su remisión.
Puede combinarse esta terapia
con el alquitrán de hulla, descrita dicha modalidad en apartado previo.
Urea
Se recomienda el empleo de la
urea a concentraciones mayores de 15% como monoterapia o combinado con otros
principios activos para potenciar su efecto.
Se recomienda en pacientes con
psoriasis levemoderada a concentraciones de 10 al 40% como monoterapia o combinada
con otros tratamientos tópicos o en fase de mantenimiento, una vez que han
remitido las lesiones. Pueden emplearse concentraciones que van del 10 al 40%
una o dos aplicaciones por día.
Ciclosporina
Como dosis inicial se
recomienda una dosis de 2-5 a 3mg /kg de peso corporal (máximo 5mg por kg) por
un período de 8-16 semanas y posteriormente una dosis de reducción de 0.5mg/kg
de peso corporal cada 14 días) o una terapia a largo plazo continua con dosis fija
de reducción; por ejemplo: disminuir 50mg cada 4 semanas a partir de la semana
12 de tratamiento e incrementar la dosis 50mg si se presenta recaída.
Terapia viable hasta por un
máximo de 2 años.
La ciclosporina es altamente
efectiva y de acción rápida para el tratamiento de psoriasis severa. Induce
inmunosupresión al inhibir la fase de activación de las células T. Representa
una modalidad rápida en psoriasis refractaria a otros tratamientos.
La dosis inicial recomendada es
de 2.5 a 3mg/kg/día dividida en dos tomas por un periodo aproximado de 4
semanas, posteriormente con un incremento gradual de 0.5mg/kg/día hasta el
control de la enfermedad, considerando una dosis máxima de 5mg/kg/día. Una vez
que se logra el control se lleva a cabo la reducción de 50mg cada 4 semanas
tras la semana 12 de tratamiento en promedio y con incremento de 50mg en caso
de relapso. Duración total de la terapia máximo 2 años. La mejoría empieza a
verse tras 4 semanas de tratamiento.
Se recomienda evaluar de manera
cautelosa a aquellos pacientes que serán elegidos para esta terapia y siempre
considerar sus principales efectos adversos, como lo son la neurotoxicidad y la
hipertensión secundaria, por los efectos de vasoconstricción en las arteriolas
renales. Además una vez que se inicia tratamiento con éste medicamento se
recomienda vigilar niveles de creatinina mensualmente y una vez al año
filtración glomerular en quienes tienen tratamientos prolongados.
Se conocen los efectos
secundarios más severos son la nefrotoxicidad y la hipertensión. También
considerar que los pacientes con antecedentes de más de 200 sesiones de PUVA
tienen un riesgo incrementado de cáncer no melanoma (en especial carcinoma
espinocelular).
Se recomienda tener especial
cuidado en pacientes adultos mayores y si se identifica alguno que desarrolle
hipertensión y no se conocía hipertenso (dos mediciones en dos diferentes
ocasiones) deberá reducirse la dosis de la ciclosporina en un 25-50%, si la
cifra tensional no disminuye en otras dos mediciones en diferentes ocasiones se
recomienda suspender el manejo con ciclosporina
Metotrexate
Se recomienda como terapia de
inducción en pacientes con psoriasis vulgar moderada-severa. Se recomienda
además considerar la evaluación previa al tratamiento incluyendo una biometría
hemática, pruebas de función hepática, niveles de creatinina, en el caso de
mujeres, prueba de embarazo, ultrasonido hepático, radiografía de tórax y de
ser posible el procolágeno tipo III péptido amino terminal. Una vez iniciado el
tratamiento se recomienda evaluar cada semana el primer mes con BH, PFH y Cr;
el segundo y tercer mes en cada uno BH, PFH y Cr; del cuarto mes en adelante
cada 2-3 meses BH, PFH y Cr. No olvidar el uso adicional del ácido fólico para
mayor seguridad en el tratamiento con metotrexate.
Por su efecto en la
proliferación linfoide, la mayoría de los expertos recomiendan administración
de folato (1.5mg por día excepto el día de la ingesta del MTX) para reducir los
efectos secundarios gastrointestinales,hematológicos y hepáticos (la toxicidad
más importante se manifiesta como mielosupresión, hepatotoxicidad o fibrosis
pulmonar)
La vía de administración puede
ser oral o parenteral (0.1ml de un vial de 25mg/ml es equivalente a 2.5mg de la
tableta vía oral). La dosis semanal promedio sugerida es de 7.5 a 25mg. La
dosis semanal no debe de exceder los 30mg por sus efectos hepatotóxicos bien
identificados.
En la actualidad se recomienda
considerar la biopsia hepática con dosis acumulada total de 3.5 a 4gr de MTX en
aquellos pacientes sin antecedentes de factores de riesgo de hepatotoxicidad.
Aunque el Colegio Americano de Reumatología recomienda realizar la biopsia sólo
si 5 de 9 cifras o niveles de AST están elevadas durante un período de un año.
Dentro de las
contraindicaciones absolutas de manejo con MTX tenemos que considerar a la
lactancia, el embarazo, pacientes con alcoholismo, enfermedad hepática alcohólica, enfermedades crónicas
hepáticas, evidencia de inmunodeficiencias, pacientes con discrasias
sanguíneas, como hipoplasia de médula ósea, leucopenia, trombocitopenia o
anemia severa, o hipersensibilidad al fármaco. Categoría X en el embarazo.
Se recomienda en pacientes con
psoriasis moderada a severa, recalcitrante o incapacitante el tratamiento con
metotrexate una dosis inicial vía oral de 5mg por semana administrada en uno o
dos días, e incrementando 2.5 a 5mg cada dos semanas de acuerdo a respuesta. A
partir de la semana 8 de tratamiento considerar una dosis de mantenimiento de
máximo 25mg por semana. Recordar los estudios de laboratorio regulares
necesarios para vigilar las toxicidades conocidas. Se recomienda no administrar
en mujeres embarazadas, pacientes con problemas hepáticos o infecciones
latentes.
Retinoides
Debido a su falta de eficacia
la acitretina no se recomienda en bajas dosis como monoterapia para psoriasis
en placas.
Se recomienda tener especial
cuidado en mujeres en edad fértil en donde evitar la contracepción es
importante durante el tratamiento y aun 2 a 3 años tras haber suspendido el
fármaco.
Se recomienda el siguiente
esquema terapéutico cuando se combine con fototerapia: administrar aciretina
35mg/día dos semanas previas al inicio de UVB banda ancha, y una vez que inicia
la fotoquimioterapia se disminuye la dosis de acitretina a 25mg/día; puede
incrementarse la dosis de UVB gradualmente hasta donde sea tolerable por el
paciente.
Se recomienda en pacientes con
psoriasis moderadasevera una dosis inicial de acitretina vía oral de 0.3-
0.5mg/kg peso corporal por día por 4 semanas y posteriormente continuar con
dosis de 0.5-0.8mg/kg de peso corporal por período indeterminado de acuerdo a
resultados clínicos obtenidos hasta la mejoría clínica.
La acitretina como monoterapia
está recomendada en el tratamiento de Psoriasis severa, o psoriasis con efectos
severos en la calidad de vida ameritando terapia sistémica, la cual es
resistente a terapia tópica.
Azatioprina
Se recomienda considerar los
niveles de la tiopurina metiltransferasa como un parámetro para determinar la
dosis de inicio de la azatioprina. Teniendo así el siguiente esquema:
TPMT < 5 U no usar
azatioprina
TPMT 5-13.7 U 0.5mg/kg dosis
máxima
TPMT 13.7-19 U 1.5mg/kg dosis
máxima
TPMT > 19 U2.5mg/kg dosis
máxima
Se recomienda para minimizar
los efectos secundarios como nauseas iniciar con dosis mínima e incrementar
gradualmente hasta la dosis ideal en las primeras semanas. Uso bajo protocolo
de estudio.
Hidroxiurea
En caso de considerar el manejo
con hidroxiurea se recomienda una dosis inicial de 500mg vía oral 2 veces al
día incrementando gradualmente hasta una dosis máxima de 3gr por día de acuerdo
a tolerancia del paciente. También se ha usado una dosis de 3- 4.5gr por
semana. Uso bajo protocolo de estudio
Leflunomida
En caso de considerarlo como
terapia se recomienda una dosis vía oral de 100mg por día por 3 días seguida
por 20mg por día por término largo de acuerdo arespuesta clínica. Uso bajo
protocolo de estudio
Micofenolato
de Mofetilo
Se recomienda en caso de
considerar el tratamiento de psoriasis en placas con el micofenolato de
mofetilo una dosis de 1 a 1.5gr vía oral 2 veces al día. Bajo protocolo de
estudio. Uso bajo protocolo de estudio
Sulfasalazina
Se recomienda una dosis inicial
de 500mg vía oral 2 veces al día con un incremento gradual hasta 3-4gr por día
de acuerdo a tolerancia y respuesta clínica del paciente. Uso bajo protocolo de
estudio
Tacrolimus
Se recomienda una dosis de
0.05-0.15mg/kg de peso corporal por día sin estar claro el tiempo por el cual
puede emplearse. No prescribir con ciclosporina de manera simultánea. Uso bajo
protocolo de estudio
Alefacept
Proteína de fusión dimérica
recombinante indicada en pacientes candidatos a terapia sistémica o fototerapia
con psoriasis en placas moderada a severa quienes son candidatos a terapia
biológica. El alefacept se une a la porción CD2 de los linfocitos T efectores
inhibiendo su activación y reduciendo el número de estas células.
Con una dosis intramuscular de
15mg/semana se observa un PASI 75 en un 21% de los pacientes a la semana 14, es
decir, 2 semanas después de suspenderlo; que es el período que debe
administrarse (por 12 semanas).
Se recomienda una dosis de 15mg intramuscular cada semana por un período de 12 semanas con un seguimiento posterior de 12 semanas sin tratamiento.
Además considerar que, no está
indicado en pacientes con conteo de linfocitos CD4 debajo del normal o en
infectados con VIH, además de aquellos que tengan riesgo o historia de procesos
neoplásicos o infecciones significativas. En embarazo es categoría B.
Efalizumab
La European Medicines Agency
(EMEA) recomendó la suspensión de la autorización comercial de Raptiva R por
razones de seguridad que incluyen el riesgo de aparición de leucoencefalopatía
multifocal progresiva en pacientes tratados con este fármaco. Se ha suspendido
la comercialización de efalizumab, al considerar que su beneficio terapéutico
ya no compensa el riesgo de su administración
adalimumab.
Primer anticuerpo monoclonal
anti TNF- α completamente humano. Aprobado para psoriasis, artritis reumatoide
juvenil, espondilitis anquilosante, artritis psoriásica, artritis reumatoide
del adulto y Enfermedad de Crohn. La dosis para psoriasis es de
80mg subcutánea la primera
semana, seguido de 40mg la siguiente semana y luego aplicaciones cada 2 semanas
de 40mg subcutáneos. A la semana 16 de tratamiento, 71% de pacientes muestran
un PASI-75.
Con este biológico los rebotes
no son comunes al suspender su uso.
Se recomienda para psoriasis
moderada-severa dosis única de 80mg subcutánea la primer semana, seguida de
40mg subcutáneos la segunda semana y posteriormente aplicación cada dos semanas
a la misma dosis hasta completar 16 semanas.
Se recomienda en pacientes con
psoriasis moderada severa, está contraindicado en mujeres embarazadas y se
recomienda que después de suspender el tratamiento las mujeres en edad fértil
dejen pasar 5 meses antes de embarazarse. Es categoría B en el embarazo. Además
de considerar que está contraindicado en pacientes con insuficiencia cardíaca (NYHA
III-IV).
El adalimumab es uno de los
medicamentos altamente efectivos en el tratamiento de psoriasis en placas
moderada-severa durante la etapa de inducción, especialmente si ha fallado el
paciente a otros tratamientos. Además de ser adecuado para terapias de largo
plazo.
Se recomienda como un
tratamiento continuo para psoriasis moderada-severa, ya que en general, la
respuesta al tratamiento se mantiene a largo plazo.
Etanercept
Proteína humana recombinante
aprobada para el tratamiento de psoriasis en placas moderada a severa, artritis
psoriásica, artritis reumatoide juvenil, espondilitis anquilosante, artritis
reumatoide del adulto.
Felman et al Con un régimen de
25mg y 50mg SC dos veces por semana las primeras 12 semanas observaron un PASI
75 en 34% y 49% de los pacientes recibiendo 25mg y 50mg 2 veces por semana
respectivamente.
Se recomienda el siguiente
régimen que está aprobado: 50mg subcutáneos dos veces por semana las primeras
12 semanas seguido por 50mg cada semana.
Se recomienda el etanercept
para pacientes con psoriasis en placas moderada-severa, especialmente en aquellos
pacientes donde otros tratamientos no han sido satisfactorios, que no fueron
tolerados o están contraindicados. Un esquema de 50mg SC dos vecespor semana
como terapia de inducción con lo cual seespera observar respuesta clínica
después de 6-12 semanas de tratamiento y el efecto máximo después de 24 semanas
de tratamiento.
El tratamiento se recomienda
sea iniciado con 25mg SC dos veces por semana, sin embargo, la respuesta es
dosis dependiente y se recomiendan 50mg SC dos veces por semana para lograr una
mejor respuesta clínica.
Las indicaciones actuales recomiendan cursos intermitentes del tratamiento por períodos no mayores a las 24 semanas. El tratamiento puede continuarse de acuerdo a las necesidades clínicas, aunque la eficacia a largo plazo está establecida en psoriasis por hasta 2 años.
Se recomienda para psoriasis
moderada-severa una aplicación subcutánea de 25 mg dos veces por semana o 50 mg
subcutáneos por semana como terapia de inducción.
Se recomienda el siguiente
esquema terapéutico: 50mg SC una vez por semana o 25mg 2 veces por semana por 6 meses; alternativamente pueden administrarse
50mg2 veces por semana durante los primeros 3 meses, con mayor respuesta a los
3 meses.
infliximab
Anticuerpo quimérico
constituido por secuencia de ADN humanas y murinas, aprobado para el
tratamiento de psoriasis y artritis psoriásica, espondilitis anquilosante,
artritis reumatoide del adulto,
enfermedad de Crohn en adultos y niños y colitis ulcerativa.
Se recomienda el infliximab
como una terapia para pacientes con psoriasis moderada-severa, caracterizándose
por la rápida respuesta clínica.
Se recomienda una dosis de
5mg/kg con esquema de infusión a las semanas 0, 2 y 6 y luego cada 6-8 semanas;
las dosis e intervalos de infusiones pueden ajustarse de acuerdo a necesidades y
evolución.
Reconstituir cada frasco ámpula
con 10 ml de agua estéril para inyección diluir el volumen total de la dosis de
solución reconstituida en 250 ml de solución de cloruro de sodio al 0.9%.
Se recomienda como terapia de
inducción en pacientes con psoriasis moderada-severa la administración
intravenosa de una dosis de 5mg/kg de peso en infusión intravenosa continua
para 2 horas y luego a las semanas 2 y 6, luego cada 8 semanas.
Infliximab es efectivo en el
tratamiento de la psoriasis en placas, con remisión de las lesiones hasta en un
90% de los pacientes a las 10 semanas. Se recomienda una dosis de 5mg/kg de
peso corporal en infusión a las semanas 0, 2 y 6. Posteriormente cada 8 semanas
aplicar una infusión con 3mg/kg de peso corporal.
Ustekinumab
Es un anticuerpo monoclonal que
se une a la subunidad proteica p40 de la IL 12 y de la IL 23. Ha mostrado
resultados favorables al compararse con etanercept en términos de eficacia y
seguridad.
La dosis recomendada son 45mg
SC y 90mg SC en la semana 0 y 4, luego cada 12 semanas para pacientes con peso
menor a 100kg y mayor a 100mg respectivamente.
Ustekinumab es una buena
terapia para pacientes adultos con psoriasis vulgar moderada-severa como
terapia de inducción, especialmente si otras terapias
han sido poco exitosas o no
toleradas o están contraindicadas. La dosis inicial recomendada es 45mg SC ó
90mg SC en pacientes con peso menor o mayor a 100kg respectivamente, en la
semanas 0 y 4 y posteriormente misma dosis pero cada 12 semanas.
La dosis inicial recomendada es
45mg SC ó 90mg SC en pacientes con peso menor o mayor a 100kg respectivamente,
en la semanas 0 y 4 y posteriormente misma dosis pero cada 12 semanas
Los dermatólogos requieren
guías para un mejor manejo de psoriasis moderada a severa, pero es importante
mencionar que en las guías establecidas a través de la elaboración de grandes
estudios se realizan con ciertos criterios de inclusión y exclusión,
generalmente con muestras de pacientes sin comorbilidades subyacentes.
Es por eso que se realizó un consenso con 15 expertos en enfermedad psoriásica para revisar la información basada en la evidencia disponible en la literatura y discutir las mejores terapias en ciertos escenarios clínicos. Dichas guías se elaboraron a través del método Delphi, el cual consiste en 3 pasos que se llevaron a cabo en 5 meses aproximadamente:
1) Seleccionar los escenarios
clínicos en pacientes con psoriasis difíciles de tratar,
2) Seleccionar las modalidades
terapéuticas potenciales disponibles y,
3) La adecuación a través de rondas de votación sistemáticas de los escenarios clínicos con los tratamientos más adecuados basados en evaluación revisada de la literatura. En todo momento las votaciones se mantuvieron anónimas.
Pacientes con insuficiencia renal
crónica, diabetes mellitus, enfermedad
pulmonar obstructiva crónica o con infección por virus de inmunodeficiencia
humana o con SIDA.
No se recomienda el empleo de MTX en pacientes con DM o sobrepeso por el riesgo alto de desarrollar fibrosis hepática
En pacientes con riesgo de
infecciones se recomienda en caso necesario, considerar un retinoides como
acitretina, al no generar predisposición para procesos infecciosos.
Se recomienda en caso de recurrir a los retinoides en pacientes con VIH o SIDA la acitretina, ya que ésta puede ser efectiva y segura en dichos pacientes.
Portadores crónicos de los Portadores
crónicos del virus de la hepatitis B
VHB es la causa más común de infección crónica viral en el mundo, afectando más de 350 millones de personas. La mayoría de los pacientes son portadores asintomáticos. Hasta el 20% de ellos, progresan a una cirrosis hepática y en algunos casos a carcinoma hepatoceluar. La preocupación con los agentes terapéuticos es la posibilidad de reactivación del VHB, que es un efecto adverso conocido con la quimioterapia citotóxica, con los corticoesteroides sistémicos y con terapias inmunosupresoras (incluyendo ciclosporina) indicada a los pacientes trasplantados
No ser recomiendan por el escaso reporte de casos y experiencia previa el empleo de quimioterapia citotóxica, de corticoesteroides sistémicos, ni terapias inmunosupresoras en pacientes portadores de VHB
A pesar de que no hay evidencia de reactivación del virus de hepatitis B cuando se emplea pretratamiento con antivirales, al no existir información suficiente, no se recomienda el empleo de anti-TNF en estos casos
Los panelistas no recomendaron el empleo de anti TNF ni retinoides (acitretina) en pacientes portadores de hepatitis B
Pacientes con enfermedad hepática
crónica no relacionada con hepatitis viral ni con consumo de alcohol .
La enfermedad hepática grasa no alcohólica se ha convertido en una forma de hepatopatía crónica con incremento en su prevalencia y está asociada con el síndrome metabólico, diabetes y la obesidad. Una fuerte relación se ha establecido entre psoriasis, obesidad y el síndrome metabólico.
La obesidad tiene una prevalencia en pacientes
con psoriasis 2 veces mayor que en la población general.
Los datos obtenidos se limitan en este grupo de pacientes, a tratamiento con MTX, los pacientes con enfermedad hepática grasa no alcohólica tienen un riesgo incrementado de hepatotoxicidad al ser tratados con MTX.
No se recomienda el empleo de
MTX en pacientes con psoriasis y enfermedad hepática grasa crónica no
alcohólica.
Pacientes con falla primaria o
secundaria con monoterapia con un agente
anti FNT
En caso de falla con un agente
biológico anti TNF se recomienda considerar el agregar al tratamiento el MTX
En caso de requerir terapia
combinada sistémica para etanercept considerar el MTX a dosis de 12.5mg por
semana como un agente benéfico, previa evaluación del paciente.
Pacientes con obesidad
En pacientes obesos se recomienda considerar el empleo de Infliximab ya que es un agente que al administrarse se calcula la dosis de acuerdo al peso y su empleo de esta forma provee eficacia consistente
En pacientes obesos se recomienda el empleo cauteloso de MTX aunque en un estudio se sugiere que el riesgo de hepatotoxicidad en pacientes obesos no está relacionado con el uso de éste fármaco.
Varios panelistas acordaron que los anti TNF deben de ser considerados primero cuando se trata pacientes obesos por los efectos potenciales cardioprotectores y sobre todo por la eficacia de estos biológicos. Sin embargo, recomiendan no olvidar la ganancia de peso asociada con esta terapia, que es un fenómeno descrito y poco entendido.
Pacientes con síndrome metabólico
Se recomienda considerar el
manejo de pacientes con síndrome metabólico con adalimumab o cualquier
inhibidor de FNT.
En caso de requerir terapia sistémica combinada en pacientes con síndrome metabólico se recomienda considerar etanercept con MTX (dosis bajas de este último) y no olvidar el manejo concomitante con ácido fólico los días que no se toma el MTX.
Pacientes femeninas (concepción,
embarazo y lactancia)
Se recomienda evitar la aplicación tópica de esteroides en región de pezones durante la lactancia. Se recomienda evitar la exposición a corticoesteroides (categoría C) en el primer trimestre del embarazo, ya que conlleva el riesgo de paladar hendido, así como riesgo de retraso de crecimiento intrauterino.
Se recomienda considerar el
calcipotrieno tópico encaso necesario durante el embarazo o lactancia en caso
necesario.
No se recomienda el empleo de tacrolimus tópico durante la lactancia.
No está recomendado el uso de la ciclosporina durante la lactancia, ya que se elimina por la leche materna y durante el embarazo se recomienda considerar su usocon cautela, aunque se considera una opción segura relativa
Se recomienda que en caso de
requerir terapia sistémica con biológicos se considere el empleo de anti TNF
por su categoría en el embarazo (B).
Pacientes con insuficiencia cardiaca
congestiva clase III -IV de la New York
Heart Association.
Se recomienda en pacientes con
insuficiencia cardíaca clase funcional III-IV considerar como una buena opción
terapéutica el MTX.
Con evidencia controversial en
cuanto al empleo de anti FNT en pacientes con Insuficiencia cardíaca, no se
apoya su empleo en dichos pacientes. Por lo anterior, se recomienda esperar
para contar con más evidencia antes de tomarlos como primera línea.
Pacientes con procesos infecciosos
activos (tuberculosis, procesos infecciosos
histoplasmosis,coccidioidiomicosis)
Se recomienda no emplear biológicos anti-FNT en pacientes con procesos infecciosos activos o aquellos con susceptibilidad incrementada de desarrollar un proceso tuberculoso nuevo.
Se recomienda recurrir a las guías terapéuticas para el tratamiento de pacientes con alto riesgo de tuberculosis que pueden encontrarse en diversas fuentes: Sociedad Torácica Británica, CDC, Sociedad Torácica Americana, Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América. Las guías de la sociedad torácica británica sugieren una terapia antifímica supervisada en pacientes con enfermedad latente o activa por lo menos 2 meses antes de iniciar manejo con terapia biológica anti FNT. En pacientes con terapéutica anti FNT quienes desarrollan enfermedad activa se sugiere por parte de la CDC suspender e tratamiento con el biológica e iniciar la terapia antifímica
No se recomienda el empleo de
infliximab y MTX en pacientes con psoriasis ya que no se cuenta con información
suficiente.
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