QUEMADURAS DE ESOFAGO POR CAUSTICOS

La ingestión de productos Cáusticos es un grave problema médico social que puede provocar lesiones con gran compromiso del esófago, estómago, duodeno, yeyuno y otros órganos, situaciones susceptibles  de ser prevenidas y que generan una morbimortalidad, la vía de exposición más frecuente es la oral

 

Se denominan agentes cáusticos aquellas sustancias que producen quemadura en el tejido con el cual se ponen en contacto.  Agente corrosivo es aquel compuesto químico capaz de producir lesiones químicas directas sobre los tejidos.

 

Hay dos Patrones de ingesta cáustica:

• La accidental (80%) más frecuente en niños o en alcohólicos
• La voluntaria o suicida relacionada a enfermedad psiquiátrica o problemas sentimentales más frecuente en adultos

 

Las sustancias químicas cáusticas y corrosivas son catalogados como ácidos, álcalis o como sustancias irritantes que pueden presentarse en forma líquida, sólida y ocasionalmente como vapores y que poseen un pH entre 0-3 (ácidos fuertes) y entre 11-14 (bases fuertes), las sustancias con pH mayor de 3 pero menor de l0 se consideran agentes irritantes pero no cáusticos, otras sustancias misceláneas que pueden  actuar como cáusticos o corrosivos son el cemento y el peróxido de hidrógeno en 20-40%

 

El grado de daño tisular está determinado por varios factores relacionados con el agente ingerido, tales como:

• Tipo de agente
• Cantidad consumida
• Concentración
• Tiempo de contacto con la sustancia

 

Las manifestaciones clínicas pueden ser desde leve a graves, pudiendo ser: dolor orofaríngeo, sialorrea, edema, ulceración, disfonía, glositis, odinofagia, disfagia, epigastralgia, dolor torácico retroesternal,  vómito, disnea y hematemesis.

 

En los casos graves puede llevar una mediastinitis y/o peritonitis química, colapso cardiocirculatorio y shock de tipo hipovolémico.

Este cuadro clínico se acompaña por Sepsis, fiebre, taquicardia, insuficiencia renal (por reabsorción de los productos de degradación de la mucosa esófago-gástrica) y respiratoria.

El diagnóstico clínico se fundamenta en la historia clínica basada en la anamnesis y exámen físico, especialmente en los antecedentes y el tipo de agente ingerido.

 

La prueba de oro para el diagnóstico, clasificación, plan de manejo y para el pronóstico es la esófagogastroduodenoscopía(AGD), o panedoscopía recomendándole su realización en las primeras 24 horas

 

Esta debe realizarse lo más pronto posible siempre dentro de las 6 a 24 horas y cuando el paciente se encuentre estable; estando contraindicada en:

- Datos de obstrucción de la vía aérea superior

- Perforación de víscera hueca

- Shock

- Con más de 48 horas post-exposición

 

 

Los estudios de laboratorio y gabinete serán de acuerdo a la severidad de la lesión, siendo la Biometría Hemática de rutina, con fines de descartar anemia por sangrado de tubo digestivo, radiografía de tórax y abdomen en bipedestación puede descartar una perforación gastrointestinal, mediastinitis y aspiración, el estudio radiológico con contraste hidrosoluble se indica cuando existen altas sospechas de perforación, siendo útil también la radiografía lateral de cuello.

 

En pacientes con perforación o estado de shock están indicados QS, ES, Tiempo de coagulación, gasometría, PFH, EKG según el caso.

 

Aunque muchas formas de quemaduras de esófago por cáusticos pueden tratarse de forma efectiva tras  un período más o menos prolongado de tiempo, las medidas a instaurar en un centro de atención primaria

y/o en un hospital tras la ingestión de un cáustico son de poco o ningún efecto sobre la extensión del daño tisular. En el caso de los cáusticos, no puede seguirse el protocolo habitual de las intoxicaciones por vía oral, teniendo en cuenta que estas exposiciones no son realmente intoxicaciones.

 

Las complicaciones más frecuentes son perforación de esófago, neumotórax, obstrucción pilórica o duodenal, esofágica, saciedad temprana, pérdida de peso y vómitos progresivos. La estenosis puede  manifestarse hasta un año después y pueden aparecer lesiones carcinomatosas y el sitio más frecuente es esófago medio. Lo cual es importante el seguimiento de estos pacientes durante el primer año posterior a la ingesta con apoyo interdisciplinario y controles endoscópicos

 

Intoxicación por cáusticos: Ingesta de elementos quemantes o corrosivos destructores del tejido vivo;  tales elementos pueden ser álcalis o ácidos.

 

Agentes cáusticos: sustancias que producen quemadura en el tejido con el cual se ponen en contacto.

 

Agente corrosivo: es aquel compuesto químico capaz  de producir lesiones químicas directas sobre los  tejidos.

La clasificación más reportada en la literatura es la de Zargar (Anexo 5.3 cuadro II), a través del estudio endoscópico de tubo digestivo, mediante el cual se identifica:

- La lesión y su extensión o gravedad.

- Pronóstico

- Plan Terapéutico ya que se puede predecir el grupo de pacientes con mayor probabilidad de requerir cirugía de urgencia.

Otra clasificación que algunos autores la mencionan es la de Maratka modificada (OMED 2008)la cual clasifica  igualmente en tres grados en base a los hallazgos endoscópicos la cual se observa en el anexo (Anexo 5.3 cuadro III)

 

Las sustancias Cáusticas más comúnmente ingeridas son  los álcalis, como hidróxido de Sodio, Hidróxido de potasio, carbonato de Sodio, Hidróxido de Amonio, permanganato de Potasio, usados para la limpieza de cocinas.  La sosa cáustica (conocida como lejía) es ingerida en un 59-66%.

 

El grado de daño Tisular está determinado por:

- PH

- Concentración

- Grado de viscosidad

- Volumen ingerido

- Forma Física en la que se presenta (solido o  líquido)

- Duración del contacto del tejido y tiempo de  transito

- Características del Tejido con el cual se pone en contacto

- Capacidad de la sustancia para penetrar a los  tejidos

- Presencia o no de alimentos

- Presencia o ausencia de reflujo Gastroesofágico

-Reserva titulable ácido-base. El volumen de  sustancia neutralizante necesaria para llevar el PH del cáustico al fisiológico de los tejidos.

Tras la ingestión los pacientes pueden referir lo siguiente:

- Antecedente de ingesta con sustancias cáusticas.

- Dolor Abdominal 68%

- Nauseas 48%

- Vómitos 46%

- Dolor Bucal 42%

- Disfagia 14%

- Sialorrea 31%

- Odinofagia 28%

- Disnea 15%

- Disfonía 6%.

 

El diagnóstico clínico será a través de una historia clínica enfocada a interrogar antecedente de ingesta de químicos, identificar el tóxico ingerido (Ácido o álcali identificar el nombre de la sustancia, cantidad, tiempo transcurrido , motivo de la ingesta(Intencional o accidental)sintomatología (quemazón oral, hipersalivación, disfagia, odinofagia, dolor a la deglución, pirosis y dolor epigástrico o torácico, dolor en cuello, náuseas, vómitos y hematemesis, dolor abdominal, interrogar disnea.)

 

En la exploración física explorar: cavidad orofaríngea, cardiorrespiratorio, abdomen, y datos de shock, enfocándose a Babeo, edema, exudados blanquecinos y úlceras dolorosas, estridor, ronquera, tos y disnea, exploración de abdomen, mediastino y datos de shock, registrando las vitales.

 

Los síntomas respiratorios, hematemesis, o la presencia de más de 3 síntomas fueron altamente predictivos de daño gastrointestinal severo.

 

Las Pilas de Botón pueden contener un 45% de solución de Hidróxido de Sodio o Hidróxido de Potasio, ocasionando daño una hora después, y riesgo de perforación en las 8 y 12 horas después si permanece en esófago, por lo que es una urgencia su extracción

 

Esta evaluación debe de contemplar afectación renal, y hepática.

 

El riesgo de daño severo esofágico está proporcionalmente relacionado, con el número de signos y síntomas y que la presencia de síntomas menores como lesiones de la orofaringe y vómito no descarta la presencia de lesiones esofágicas.

 

La vigilancia del paciente con sospecha de ingesta de cáusticos debe cubrir varias horas con fines de detección de perforación tardía.

 

Investigar antecedentes psiquiátricos, y afección de enfermedades sistémicas.

 

En unidades de primer nivel la exploración se enfocara a orofaringe, cuello con estuche de diagnóstico, no siendo recomendable la exploración instrumentada si no se conoce la técnica, siendo preferible enviar de inmediato a Unidad de especialidad correspondiente.

La endoscopía es el método más eficiente para evaluar la mucosa del tubo digestivo superior, no más allá de las 48 hrs por el riesgo de perforación, ni tampoco en las primeras 6 hrs ya que los cambios aún no han sido instaurados.

 

La endoscopía permite:

- Un diagnóstico exacto de la lesión

- Su extensión

- Su pronóstico

- Plan de tratamiento.

 

La endoscopía debe realizarse en pacientes estables sin perforación y en lo posible dentro de las primeras 6 a 24 hs post-ingesta, evitarla dentro de los 5 a 15 días pos ingesta en casos severos.

 

Se efectuarán una serie de exámenes complementarios siendo lo más indicados:

- Radiografía simple de tórax de abdomen con o sin medio de contraste hidrosoluble de pie y decúbito, - Radiografía AP y lateral de cuello

- Biometría hemática o hemolisis, o signos coagulopatia, gasometría arterial,

- Electrolitos séricos

-Calcemia,

- E.C.G

- TAC torácica, (útil en la detección de perforaciones en casos complejos).

 

Estudio radiológico con contraste hidrosoluble se indica cuando existen altas sospechas de perforación.

 

Todo paciente que se sospeche la ingestión de cáusticos debe ser enviado a evaluación endoscópica por personal calificado y con experiencia.

 

La Endoscopía está Contraindicada en caso de :

- Obstrucción de la vía aérea

- Perforación de víscera hueca

- Distress respiratorio severo

- Inestabilidad hemodinámica

- Choque

- Casos con más de 48 horas post-exposición.

- Estado de Gravedad severa

- Negación de la intervención.

 

Las Complicaciones de la endoscopia son:

- Perforación principalmente con instrumentos rígidos.

 

La intubación endotraqueal se recomienda principalmente en pacientes con distress respiratorio.

Las complicaciones pueden ser sistémicas (20%) y Gastrointestinales(27%).

Las más frecuente son:

- Neumonía por aspiración, Insuficiencia respiratoria, Insuficiencia Hepática y/o Daño renal.

- Estenosis esofágica (15.4%), fístulas, perforación y muerte(15.4%), gastroenteropatia perdedoras de proteínas o aclorhidria o mucocele esofágicos

- Alteraciones motoras estenosis esofágica, gástrica y carcinoma escamoso del esófago.

 

Se debe de realizar exploración cardiopulmonar, datos de sangrado de tubo digestivo, con historia clínica Biometría, hemática, radiografías de tórax y abdomen y si endoscopia si se es factible

La actuación en urgencias comienza por una rápida valoración clínica para detectar al paciente inestable y para la aplicación de medidas de soporte vital según la sistemática vía aérea- respiración- circulación.

 

El tratamiento debe individualizarse de acuerdo a la severidad de la quemadura y en cada caso el cual en términos Generales es:

- Medidas generales (Ayuno, o dieta líquida o blanda)

– Vía aérea permeable

– Fluidoterapia (Soluciones de Hartmann)

- Antibióticos

- Corticoesteroides

- Protectores de mucosa gastroesofágica Inhibidroes H2 e inhibidores de bomba de protones y principalmente en lesiones de alto grado Sucralfato.

 

En caso de edema de glotis, debe asegurarse la vía aérea de forma precoz.

 

La administración de ipecacuana, el lavado gástrico, y uso de emético está contraindicada.

 

Posición de Fowler, evitar Trendelenburg para reducir riesgo reflujo y/o broncoaspiración.

 

Permitir aseo de la cavidad oral con agua fría o leche sin permitir la deglución con fines de eliminar la sustancia cáustica en pacientes conscientes que puedan realizar este aseo.

Lesiones Grado 0-I

 

En nuestro medio se revalorara el caso a corto plazo debido a que las complicaciones pueden presentarse dentro de las 2 semanas posteriores

 

En pacientes con sospecha de perforación o inestabilidad solicitar interconsulta a Médico intensivista para su ingreso en Unidad de Cuidados intensivos( UCI), siendo las medidas generales de atención:

Ayuno absoluto

- Pruebas de laboratorio y gabinete (Endoscopia ) si no hay contraindicación

- Inhibidores de la bomba de protones (Omeprazol) o inhibidor de Histamina2 (ranitidina).

- Antibióticos en perforación o infección establecida.

- Corticoides

- Valoración por Medicina interna, cirujano gastroenterólogo o de tórax.

 

No es recomendable el uso rutinario de sonda nasogástrica en pacientes con quemaduras de esófago Grado III.

Perforación

 

En caso de datos de perforación se debe indicar:

- Ayuno

- Si hay shock hipovolémico instalar vena permeable con cristaloides isotónicos

 

En pacientes con inestabilidad hemodinámica o respiratoria deben de ser ingresados a unidad de cuidados intensivos.

 

El uso de antibióticos no esta muy claro, puede ser con fines profilácticos o terapéuticos en los casos severos o complicados (Zargar II o III)

 

Los Antibióticos recomendados cuando están indicados son de acuerdo a cada caso:

· Cefalosporinas de tercera generación

· Amoxicilina

· Ampicilina

Otros Medicamentos

 

El uso de corticoides es controvertido, argumentando que por su efecto inmunomodulador podría reducir el proceso inflamatorio y disminuir el riesgo de estenosis combinado con antibióticos redujo el riesgo de desarrollar estenosis caustica (p < 0,01), recomendando su uso en dichas lesiones.

 

La dosis utilizadas de Metilprednisolona Intramuscular o intravenosa es:

Adulto :10 a 250 mg cada 4 horas.

Inicial: 30 mg/kg

Mantenimiento: De acuerdo a cada caso particular.

Niños: De 1 A 2 mg/kg/día, dividir o fraccionar en cuatro tomas.

El tratamiento quirúrgico esta indicado ante alguna de las siguientes circunstancias:

· Presencia de complicaciones de la fase aguda, tales como: perforación esofágica o gástrica, mediastinitis, peritonitis.

· Cuando existen complicaciones tardías como la formación de estrecheces (imposibilidad de iniciar o continuar las dilataciones o imposibilidad de obtener un calibre normal del esófago a pesar de las dilataciones.

 

Una gran batería de procedimientos quirúrgicos existen como tracción gástrica, formación de un tubo gástrico, interposición yeyunal o de colon, a pesar de los avances técnicos estos procedimientos tienen una alta morbimortalidad.

 

Se debe de contar con hoja de consentimiento informado en donde se explican los riesgos (perforación) con la necesidad de requerir cirugía complementara en esos casos, además la naturaleza del procedimiento.

Se deberán enviar a todos los pacientes con sospecha de ingesta de cáusticos a unidad de especialidad correspondiente.

 

El envío de pacientes con quemaduras de esófago tiene como finalidad establecer y/o estudio endoscópico por personal calificado, manejo o tratamiento especializado médico-quirúrgico.

Control endoscópico:

Las lesiones de grado I y II se realizará la Segunda endoscopia entre 7-10 días

En lesiones grados III se deberá realizar la siguiente endoscopía entre 3-4 semanas, en Grado IV esrecomendable realizarla antes de los 45 días y después de los 20 días.