PREECLAMPSIA

Los trastornos hipertensivos del embarazo (HDP) representan la complicación más común en el embarazo, afectando aproximadamente el 15% de los embarazos y representan casi el 18% de todas las muertes maternas en el mundo. Tanto la morbilidad y la mortalidad materna se incrementa en paciente con embarazo complicado por preeclampsia y posee implicaciones económicas significativas para la familia de la paciente afectada por la enfermedad y para los servicios de salud.

La preeclampsia es un trastorno multisistémico cuyos criterios clínicos no han cambiado en la última década: edad gestacional mayor de 20 semanas, presión arterial mayor de 140/90 mmHg, tira reactiva con 1+ o muestra aislada de orina con 30mg de proteínas en dos muestras de 4 a 6 h. En ausencia de proteinuria, el diagnostico de preeclampsia podría establecerse cuando la hipertensión gestacional es asociada con síntomas cerebrales persisistentes, epigastralgia o dolor en cuadrante superior derecho con nausea o vómito o bien trombocitopenia con alteraciones en las concentraciones de enzimas hepáticas. En todo el mundo causa 10 a 15% de las muertes maternas, algunas fuentes epidemiológicas reportan hipótesis causales inmunológicas, trombóticas, genéticas, mala adaptación placentaria y estrés oxidativo.

Los desordenes hipertensivos en el embarazo pueden ser clasificados como:

a) Hipertensión Preexistente

Con condiciones comorbidas
Con evidencia de preeclampsia

b) Hipertension gestacional

Con condición comorbida
Con evidencia de preeclampsia

c) Preeclampsia

d) Otras Formas Hipertensivas:

Hipertension transitoria
Hipertensión de bata blanca

e) Hipertensión enmascarada (Ver Anexo 5.3, Cuadro 1)

En la actualidad el Colegio Americano de Ginecólogos y Obstetras (ACOG) integra a la preeclampsia con y sin características de severidad, lo que anteriormente se conocía como preeclampsia leve y severa, y es recomendable que en la mujer con embarazo y trastorno hipertensivo, sea clasificada la presencia o ausencia de características de severidad de acuerdo a los criterios establecidos por el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (Ver Anexo 5.3,Cuadro 1y2).

El espectro clínico de la preeclampsia varía desde una forma leve a severa. En la mayoría de las mujeres, la progresión a través de este espectro es lenta, y el diagnóstico de preeclampsia sin datos de severidad debe ser interpretado como una fase de la enfermedad. En otros, la enfermedad progresa más rápidamente, cambiando de a una forma con datos de severidad en días o semanas.

En los casos más graves, la progresión puede ser fulminante, con evolución a eclampsia en cuestión de días o incluso horas. Por lo tanto, el objetivo más importante es la prevención de la morbimortalidad materna y perinatal.

Por cada mujer que muere, se estima que otras 20 pacientes pueden sufrir morbilidad severa o discapacidad (un incremento en el riesgo enfermedad cardiovascular y diabetes tipo 2.

Esta enfermedad puede amenazar la vida e incrementar la morbilidad y mortalidad materna y fetal, con riesgo a siete años de hipertensión y microalbuminuria de 20%.

El manejo de la preeclampsia y sus complicaciones hace necesario un abordaje sistematizado desde el período preconcepcional, las etapas tempranas del embarazo y cuando la enfermedad se manifiesta de forma clínica, para disminuir la morbilidad y mortalidad tanto materna como fetal.

Preeclampsia: Es el estado que se caracteriza por la presencia de hipertensión y proteinuria significativa, lo que ocurre por primera vez después de la semana 20 del embarazo, durante el parto o en el puerperio. También es preeclampsia cuando existe hipertensión en el embarazo y un criterio de severidad aun cuando no haya proteinuria demostrada en un primer momento.

Preeclampsia severa o preeclampsia con criterios de severidad: Es la preeclampsia con uno o más de los siguientes criterios:

Síntomas maternos: cefalea persistente o de novo; alteraciones visuales ó cerebrales; epigastralgia o dolor en hipocondrio derecho; dolor torácico o disnea, signos de disfunción orgánica, y en caso de hipertensión severa (sistólica ≥160 y/ó diastólica ≥110 mm Hg); edema agudo pulmonar o sospecha de desprendimiento placentario.

Alteraciones de laboratorio: Elevación de creatinina sérica (> 1.1 mg/dL), incremento de AST o ALT (> 70 IU/L) o deshidrogenasa láctica; disminución de plaquetas < 100,000/ mm3

Síndrome HELLP: Denominación en inglés (Hemólisis, Enzimas hepáticas elevadas y Plaquetas bajas) es una presentación particular de la preeclampsia severa.

Hipertensión arterial crónica en el embarazo: es la hipertensión que esta presente antes del embarazo o que es diagnosticada antes de las 20 semanas de gestación. De acuerdo la etiología puede ser primaria o secundaria.

Cuando se diagnostica hipertensión arterial secundaria durante el embarazo deberá determinarse la etiología (enfermedad renovascular, enfermedad de Cushing, etc.) en la medida de lo posible.

Hipertensión gestacional: hipertensión que se presenta por primera vez posterior a las 20 semanas de gestación con ausencia proteinuria demostrada por recolección de orina de 24 horas o por cociente proteínas/creatinina urinaria en una muestra al azar

Los esfigmomanómetros aneroides se pueden usar para la detección de la presión arterial, pero también son propensos a error.

Es recomendable que cada unidad establezca calendarios de mantenimiento a los dispositivos para la medición de la presión arterial, a fin de mantenerlos debidamente validados y recalibrados.

Se recomienda que la ubicación estándar para la medición de la presión arterial se realice a nivel de la arteria braquial.

Las mediciones para la determinación de la presión arterial en la paciente con embarazo, es recomendable realizarlo en un entorno tranquilo con la paciente sentada durante varios minutos. Al menos dos mediciones deben ser tomadas separadas por 2 a 15 minutos.

Se recomienda utilizar un brazalete apropiado, longitud de 1,5 veces la circunferencia del brazo, (Ver Anexo 5.3, Cuadro 3) con el brazo a nivel del corazón.

i la medición de la presión arterial es consistentemente más alta en uno de los dos brazos, se recomienda considerar el brazo con los valores más altos para todas las mediciones de la presión arterial.

El papel principal de la monitorizacion ambulatoria de la presión arterial (MAPA) es identificar a las mujeres con hipertensión de bata blanca, evitando de este modo una intervención inadecuada. MAPA es útil en la evaluación de la hipertensión temprano (antes de las 20 semanas de gestación).

La medición de la presión arterial en casa puede recomendarse através de métodos auscultatorios automatizados, realizandose 2 veces por día (mañana y noche) 3-4 veces por semana (idealmente los 7 días de la semana). Las mediciones deberán cotejarse periódicamente con un dispositivo calibrado en las unidades hospitalarias.

Se recomienda en aquellas mujeres con embarazo y con monitoreo de la presión arterial en domicilio, explicar la forma adecuada de medición de presión arterial y la interpretación de las lecturas.

Se recomienda el control de la presión arterial ambulatoria o en el hogar para confirmar cifras de presión arterial elevada, sobre todo en casos específicos (Ver Anexo 5.3, Cuadro 4)

El diagnóstico de proteinuria puede realizarse cuantificando en una muestra al azar de orina a través de una de las siguientes:

Relación proteína: creatinina
Recolección de orina de 24 horas
Tira reactiva

La recolección de orina durante 24 horas, se considera el estándar de oro para la cuantificación de proteinuria en el embarazo, se define como proteinuria significativa mayor que o igual a 300 mg por 24 horas o mas.

En aquellas pacientes en quienes es necesario identificar rapidamente la presencia de proteinuria por sospecha de preeclampsia, se recomienda considerar realizar una cuatificación en orina de 8 a 12 horas como alternativa a la cuantificaciones de proteínas en orina de 24 horas, estableciendo como punto de cohorte valores > 150 mg/ dl de proteína.

A pesar de estas limitaciones, las pruebas de tira reactiva de orina convencional sigue siendo el pilar de la detección de proteinuria en la práctica obstétrica. El rango de los resultados es desde negativo a 4+ (Ver Anexo 5.3, Cuadro 5).

Se recomienda establecer diagnostico de proteinuria cuando:

La cuantificación de proteínas en una recolección de orina de 24 horas es mayor o igual a 300 mg.

Presencia de 1+ en tira reactiva en una muestra tomada al azar. (Utilizar solo si los métodos cuantitativos no están disponibles).

Una tira reactiva negativa no descarta proteinuria y requiere confirmación por un método cuantitativo.

Cociente proteínas/Creatinina urinaria en una muestra de orina al azar mayo o igual a 0.28.

Existen pocos estudios de cohorte validos por lo que no se puede emitir una recomendación para la utilización rutinaria de biomarcadores angiogénicos como factores predictivos en preeclampsia.

El análisis estadístico de las variables mencionadas para establecer el riesgo de preeclampsia, parto pretérmino y restricción del crecimiento intrauterino, se podrá llevar a cabo a través de las siguientes plataforma: http://fetalmedicine.org/research/assess/preeclampsia.

En pacientes con embarazo y alto riesgo de preeclampsia, es recomendable realizar determinación del IP de la arteria uterina en primer y segundo trimestre.

Los flujos vasculares por doppler son útiles en la predicción de preeclampsia principalmente en pacientes con riesgo incrementado de preeclampsia y restricción del crecimiento intrauterino, ante datos alterados se recomienda decidir el tratamiento oportuno para evitar complicaciones o secuelas materno-fetales, cuando se dispone con el recurso.

En mujeres con embarazo y bajo riesgo de desarrollo de preeclampsia, no se recomienda el uso rutinario de doppler de las arterias uterinas como predictor para desarrollo de preeclampsia

Se recomienda que en aquellas pacientes en quienes se detecte riesgo de hipertensión gestacional y/o preeclampsia durante el embarazo deben ser vigiladas por el personal médico de primer nivel.

Aunque no se ha desarrollado una herramienta totalmente predictiva para el desarrollo de preeclampsia, estudios han identificado algunos factores como de riesgo para el desarrollo de preeclampsia. (Ver Anexo 5.3,Cuadro 6)

En las pacientes con embarazo se recomiendan clasificar como riesgo bajo o aumentado de preeclampsia, por lo general, por la presencia de uno o más de los marcadores de riesgo. (Ver Anexo 5.3,Cuadro 6)

Las intervenciones preventivas para la forma de preeclampsia con presentación temprana, se recomiendan en población con riesgo aumentado de preeclampsia, iniciandolas antes de las 16 semanas de gestación

La identificación en la historia clinica de factores de riesgo para desarrollo de preeclampsia es una herramienta que puede coadyuvar en detección y prevención de los posibles pacientes con sospecha de desarrollo de preeclampsia.

Una historia clínica completa, es recomendada en la paciente embarazada, en los grupos de riesgo se recomienda que la vigilancia clínica sea constante cada 3-4 semanas, con estudios auxiliares de diagnóstico (laboratorio examen general de orina y biometría hemática) así como la administración de ácido acetilsalicílico a dosis bajas.

No se recomienda el reposo en cama para prevenir preeclampsia y enfermedades hipertensivas en embarazos de riesgo.

No se recomienda la restricción de sodio en la dieta para prevenir el desarrollo de la preeclampsia.

En áreas con baja ingesta de calcio dietético se recomienda la suplementación con calcio durante el embarazo (a dosis de 1.5 a 2.0 g de calcio elemental al día) para la prevención de preeclampsia en todas las mujeres, pero especialmente en aquéllas con alto riesgo de desarrollar preeclampsia.

De acuerdo a la evidencia científica disponible, es recomendable realizar un mayor número de ensayos aleatorizados para confirmar la disminución de riesgo en el desarrollo de preeclampisa en la población.

La suplementación con vitamina C y vitamina E durante el embarazo no son recomendados para la prevención del desarrollo de preeclampsia y sus complicaciones.

Es recomendable iniciar dosis bajas de ácido acetilsalicílico (100 mg/día) para la prevención de preeclampsia y las complicaciones relacionadas, en aquellas pacientes antes de la semanas 16 de gestación y que presenten factores de riesgo para el desarrollo de preeclampsia.

En mujeres con historia de preeclampsia de aparición temprana (menos de 34 semanas) en embarazos previos se recomienda recibir bajas dosis bajas de ácido acetilsalicílico (100 mg/día) diarias antes de la semanas 16 de gestación, por las noches.

Las condiciones adversas en la mujer con embarazo complicado y preeclampsia presenta manifestaciones que incrementan el pronóstico adverso tanto materno como perinatal.

El diagnostico de preeclampsia se integrará en pacientes con embarazo igual o mayor de 20 semananas de gestación o en etapa de puerperio, si presenta:

Hipertensión asociada a proteinuria

En ausencia de proteinuria, hipertensión asociada a condiciones adversas. (Ver Anexo 5.3,Cuadro 7)

La presencia de ciertos hallazgos clínicos aumentan el riesgo de morbilidad y mortalidad en presencia de preeclampsia. Se considera como preeclampsia con datos de severidad cuando se encuentra presente uno de los datos de complicacion severa. (Ver Anexo 5.3,Cuadro 8)

Cuando se sospecha de preeclampsia se sugieren pruebas sanguíneas y en orina a fin de detectar daño a órganos blanco que incrementen el riesgo de pronóstico adverso

Se recomienda clasificar como Preeclampsia o preeclampsia con datos de severidad con base a lo establecido por el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos. (Ver Anexo 5.3,Cuadro 1y 2)

En el abordaje diagnóstico de la paciente con preeclampsia debe de realizarse estudios auxiliares diagnósticos para el monitoreo y vigilancia de su evolución (Ver Anexo 5.3,Cuadro 9)

Vigilancia estrecha de presión arterial monitoreo
Biometría hemática completa
Interrogatorio y exploración física de epigastralgia o hepatalgia, datos de vasoespamo, náuseas. Medición de funcionamiento renal (creatinina sérica
electrolitos séricos, ácido úrico)
Vigilancia cardiorespiratoria.(datos de edema agudo pulmonar)
Confirmar o descartar proteinuria mediante cuantificación de proteínas en orina de 24hrs y/ó cociente proteínas urinarias/creatinina urinaria en una muestra aislada si se requiere hacer un diagnóstico de proteinuria significativa inmediato
Transaminasas hepáticas, bilirrubinas, deshidrogenasa láctica
Tiempos de coagulación, INR y fibrinógeno
Ultrasonido obstétrico para evaluar crecimiento fetal y líquido amniótico si las condiciones maternas lo permiten.
El manejo y vigilancia posterior estarán determinados por los diagnósticos establecidos.

Aunque la deshidrogenasa láctica como marcador de hemólisis no la considera el Colegio Americano de Ginecológos y Obstetras, existen reportes y el grupo la considera de severidad relacionada a síndrome de HELLP, igual que las bilirrubinas como consecuencia de hemólisis.

La presencia de hipertensión severa, dolor en epigastrio, dolor en hipocondrio derecho, náusea y vómito severo, aún cuando no se demuestre de manera inmediata proteinuria, incrementan la certeza diagnóstica de preeclampsia y ameritan hospitalización urgente, preferentemente en unidades que cuentes con terapia intensiva.

Si la hipertensión ocurre después de la semana 20 del embarazo se deben investigar signos y síntomas de preeclampsia. La evaluación y manejo debe realizarse en el segundo y tercer nivel de atención.

Ameritan hospitalización urgente aquella paciente que presente: hipertensión severa, dolor en epigastrio, dolor en hipocondrio derecho, náusea y vómito , aun cuando no se demuestre de manera inmediata proteinuria.

No se recomienda el uso de dieta restringida en calorias, libre de sal como parte del tratamiento de la paciente que cursa con preeclampsia.

Al evaluar la salud materna hay que considerar uno o más de los siguientes:

Hipertensión controlada
Proteinuria
Presencia de oliguria
Valores de enzimas hepáticas
Presencia de epigastralgia

Se considera control de cifras tensionales cuando se tiene una presión:

Sistolica menor a 150 mmHg.
Diastolica menor a 100 mmHg.

Se recomienda en una paciente con preeclampsia sin datos de severidad con un embarazo menor de 38 semanas:

Monitoreo ambulatorio en casa de la tension arterial al menos una vez al dia.
Control prenatal en embarazo de alto riesgo una vez por semana con toma de TA, proteinuria, citometria hematica completa (plaquetas), creatinina, acido urico, elecrolitos sericos (sodio, potasio y cloro), transaminasas (AST, ALT), deshidrogenasa lactica, bilirrubinas (bilirrubina directa, indirecta y total).
Vigilancia del peso fetal estimado por ultrasonido cada2-3 semanas para valorar la curva de crecimiento.
Solo en caso de restriccion del crecimiento intrauterino realizar perfil biofisico completo y doppler en la arteria umbilical, cerebral media, y ductus venoso.

En la paciente con preeclampsia se recomienda monitoreo continuo de signos vitales.

La frecuencia, intensidad y modalidad de la evaluación fetal depende de las condiciones maternas y fetales de cada paciente con preeclampsia

Es recomendable en las pacientes con preeclampsia evaluar las condiciones fetales con el uso de los siguientes estudios de acuerdo a su disponibilidad:

Ultrasonido Modo B.
Ultrasonido Doppler Color y flujometría.

Es recomendable que cada centro hospitalario que proporcione atención médica a pacientes con embarazo y preeclampsia desarrolle sus protocolos de vigilancia fetal.

De forma frecuente cuando se piensa en interrumpir el embarazo, es recomendable tomar en cuenta tres factores: edad gestacional, salud materna y salud fetal. En el caso de las pacientes con preeclampsia con datos de severidad las condiciones maternas predominan sobre los otros dos factores.

Los corticocorticoesteroides antenatales son recomendables en todas las pacientes que presentan preeclampsia y gestación menor a 36 semanas.

Sin datos de severidad

En pacientes con preeclampsia sin co-morbilidad la terapia antihipertensiva se recomenda para mantener presión diastólica entre 105 y 80 mm Hg, y sistólica entre 155 a 130 mm Hg.

En mujeres que presentan condiciones co-mórbidas (por ejemplo: diabetes tipo 1 y 2, enfermedad renal etc,) la terapia antihipertensiva se recomienda utilizar para mantener la presión sistólica entre 139 a 130 mm Hg, y la presión diastólica entre 89 y 80 mm Hg.

La meta terapéutica en la hipertensión consiste en mantener la tensión arterial sistólica entre 155 a 130 mm Hg y la diastolica entre 105 y 80 mm Hg

Cuando se considere el uso de terapia antihipertensivaoral, los fármacos recomendados:

Metildopa
Labetalol (si se encuentra disponible)
Hidralazina
Antagonistas del calcio (nifedipino)
Bloqueadores beta (metoprolol o propranolol) (Ver Anexo 5.3, Cuadro 10)

La prescripción de antihipertensivos orales será de acuerdo a las características clínicas de la paciente, contraindicaciones, y preferencias del médico, siendo de primer línea el uso de metildopa sola o asociado a otros fármacos.

Sólo en aquellas unidades médicas que cuenten con labetalol podría recomendarse su preescripción, debido a que también es un fármaco antihipertensivo considerado como de primera línea.

La elección del tratamiento antihipertensivo dependerá de la experiencia y de la familiaridad del médico con cada fármaco, considerando aquellos disponibles y que han demostrado utilidad.

Cuando se inicie tratamiento antihipertensivo en mujeres con preeclampsia debe iniciarse un protocolo de vigilancia, que incluya: mediciones diarias de presión arterial en domicilio y solicitar exámenes de laboratorio cada 10-15 días, para identificar la progresión de la enfermedad.

La decisión de egreso hospitalario y la periodicidad de las consultas prenatales no deben ser >2 semana y deberá individualizarse cada caso.

Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueadores del receptor de angiotensina no son recomendados utilizarlos durante el embarazo.

El atenolol, el prazosín y los diureticos no están recomendados durante el embarazo, ya que incrementan el riesgo de muerte fetal y bajo peso para la edad gestacional

CON DATOS DE SEVERIDAD

Toda paciente con preeclampsia severa independientemente de la edad debe considerarse el nacimento en breve.

El tratamiento antihipertensivo durante el embarazo en mujeres con preeclampsia con datos de severidad, se recomienda iniciar en todos los casos debido a la elevada mortalidad y morbilidad asociadas al descontrol severo de la presión arterial.

Se recomienda al hospitalizar a la paciente con embarazo y preeclampsia con datos de severidad e iniciar el tratamiento antihipertensivo con:

- Nifedipina en cápsulas de acción corta

y/o

- Hidralazina parenteral intravenosa(IV)

y/o

- Labetalol intravenoso(IV) en caso de contar con él. (Ver Anezo 5.3, Cuadro 11)

La vía de administración de los antihipertensivos y el tipo de fármaco utilizado en la preeclampsia con datos de severidad, y la preferencia de unos u otros, se recomienda basarse primariamente en la experiencia de su prescripción por el clínico, disponibilidad y costos.

Como última alternativas en caso de no contar con los fármacos de primer línea intravenosos (Hidralazina, nifedipina, labetalol esta indicado el uso oral de metildopa, clonidina o en casos refractarios severos nitroprusiato de sodio, ante casos severos con fines evitar las complicaciones.

El sulfato de magnesio está recomendado como primera línea para prevención de eclampsia en la paciente con preeclampsia con datos de severidad.

El esquema recomendado de sulfato de magnesio en preeclampsia severa es el propuesto por el Collaborative Eclampsia Trial:

Dosis inicial de 4 g IV en 5 min seguido de infusión de 1 g/ hora y mantener por 24 horas.
La recurrencia de convulsión puede ser tratada con una nueva dosis de 2 a 4 g en 5 min IV.

Todas las mujeres durante el embarazo, el parto, cesárea y posparto con preeclampsia con datos de severidad se sugiere reciban sulfato de magnesio como profilaxis de eclampsia.

No se recomienda diazepam, o coctel lítico, como alternativa al sulfato de magnesio.

Cuando el sulfato de magnesio no se encuentre disponible, esté contraindicado o ante la falta de respuesta, se puede considerar como una alternativa el uso de fenitoína.

Crisis Hipertensiva

La crisis hipertensiva es un grupo heterogéneo de desórdenes hipertensivos caracterizado por hipertensión severa. Se ha aceptado que el incremento de la presión arterial en períodos de tiempo cortos es más importante para el desarrollo de daño a órgano que el valor absoluto de la presión arterial; una crisis hipertensiva usualmente se desarrolla cuando la presión arterial excede valores

≥180/120 mm Hg; sin embargo, en pacientes sin hipertensión crónica preexistente o en mujeres con preeclampsia la emergencia hipertensiva puede desarrollarse con valores menores de presión arterial; es aceptado el valor de 160/110 mm Hg.

Las crisis hipertensiva son divididas en dos categorías:

Urgencia hipertensiva: se refiere a una elevación aguda y severa de la presión arterial (≥160/110 mm Hg), sin evidencia de daño a órgano blanco.

Emergencia hipertensiva. Es la elevación aguda y severa de la presión arterial (≥160/110 mm Hg) cuando existe evidencia de lesión a órgano blanco.

Las manifestaciones clínicas en la emergencia hipertensiva, están directamente relacionadas con la disfunción del órgano afectado e incluyen las siguientes categorías:

Encefalopatía hipertensiva, se caracteriza por disminución del estado de conciencia, delirio, agitación, estupor, convulsiones o ceguera cortical, asociados a elevación de la presión arterial, los signos neurológicos de focalización son menos comunes y deben descartarse:

ataque isquémico agudo, trombosis venosa o hemorragia cerebral.

Angina, isquemia o infarto al miocardio, en paciente con crisis hipertensiva puede ocurrir un incremento de la poscarga cardíaca e incremento de las demandas miocárdicas de oxígeno provocando isquemia de miocardio.

Incremento agudo de la poscarga cardíaca que puede generar insuficiencia cardíaca o edema agudo pulmonar.

Disección de aneurisma aórtico

Eclampsia.

Una vez establecido el diagnóstico de crisis hipertensiva en el embarazo, debe de subclasificarse en emergencia o urgencia hipertensiva y establecer terapias específicas de acuerdo a la complicación orgánica e iniciar el tratamiento farmacológico inmediato.

Se recomienda utilizar regimenes terapeúticos con hidralazina intravenosa ó nifedipina oral para el control de emergencia hipeprtensiva en el embarazo.

El tratamiento inicial de una emergencia hipertensiva debe ser idealmente en una unidad de cuidados intensivos.

El retraso en el diagnóstico y tratamiento óptimo, incluyendo la interrupción tardía del embarazo deriva en un incremento en la frecuencia de complicaciones sistémicas asociadas a preeclampsia.

Morbilidades asociadas

1. Lesión renal aguda

2. Síndrome de HELLP

3. Hemorragia parenquimatosa cerebral

4. Coagulación intravascular diseminada

5. Insuficiencia cardíaca/edema agudo pulmonar

6. Hemorragia posparto

7. Tromboembolia pulmonar

8. Síndrome de distrés respiratorio del adulto

ECLAMPSIA

La eclampsia es precedida por una serie de signos y sintomas que puede o no tener: hipertensión ó proteinuria ó edema o una combinación de todos.

Las convulsiones en eclampsia son generalemente autolimitadas en 1 a 2 minutos.

El manejo inicial consiste en el soporte vital para prevenir daños, manteniendo la oxigenación con la protección de la vía aérea y aplicación de oxígeno por mascarilla.

Es recomendable el interrogatorio sobre síntomas clínicos premonitorios que pueden ayudar a predecir la aparición de eclampsia, entre ellos se encuentran:

cefalea occipital o frontal persistente, fosfenos, fotofobia, epigastralgia, dolor en cuadrante superior derecho o ambos y alteraciones del estado mental

En el caso de la paciente con embarazo y eclampsia que presente contraindicación para el uso de sulfato de magnesio, se recomienda considerar el uso de fenitoína.

El manejo de la eclampsia es uma emergencia obstétrica que necesita manejo médico inmediato de un equipo multidiscipliario, que incluyan servicios de ginecoobstetricia, anestesiología, terapia intensiva, enfermería.

Se recomienda el uso de sulfato de magnesio como parte del tratamiento inicial de la paciente con eclampsia. (Ver Anexo 5.3, Cuadro 12)

El tratamiento con sulfato de magnesio en la paciente eclámptica deberá ser continuado por lo menos 24 horas después de la última convulsión.

Se recomienda vigilar la frecuencia cardiaca fetal con cardiotocografía, así como la presencia de actividad uterina y sangrado trasvaginal en pacientes que cursaron con eclampsia.

Síndrome de HELLP

se ha propuesto el protocolo Mississippi en el manejo del Síndrome de Hellp, el cual posee 3 componentes: (Ver Anexo 5.3, Cuadro 13)

Inicio de sulfato de magnesio
Terapia con corticocorticoesteroides
Control de la presión arterial sistólica con antihipertensivo

El uso de corticocorticoesteroides no es recomendable en forma rutinaria y su utilización puede considerarse en aquellas situaciones clínicas en que sea válido. (Ver Anexo 5.3, Cuadro 14)

La única resolución del síndrome de Hellp es la interrupción del embarazo.

La paciente con embarazo y síndrome de hellp con feto viable es recomendado la terminación del embarazo una vez lograda la estabilización materna.

Las pacientes con gestación <34 semanas, clínicamente estables, podrían esperar la resolución del embarazo entre 24 a 48 horas, a fin de recibir el beneficio de madurez pulmonar fetal.

En pacientes con síndrome de hellp y gestación <34 semanas se recomienda la aplicación de inductores de madurez pulmonar.

Los esquemas recomendados son:

Betametasona 12 mg intramuscular cada 24 horas 2 dosis.
Ó, dexamentasona 6 mg intramuscular cada 12 horas por 4 dosis.

Se recomienda aplicar las indicaciones de transfusion plaquetaria relacionadas a la vía de resolución del embarazo en pacientes con Síndrome de Hellp. (Ver Anexo 5.3, Cuadro 15)

La interrupción del embarazo es el tratamiento definitivo de la preeclampsia. Lo cual depende de las condiciones maternas y la edad gestacional.

El manejo conservador en la mujer con preeclampsia sin datos de severidad y con gestación entre las 24 a las 33.6 semanas puede ser considerado, siempre y cuando se cuente con servicios de cuidados intensivos neonatales.

Si las condiciones materno fetales lo permiten, se podría considerar esperar para induccion de madurez pulmonar fetal, un periodo de 24 a 48 hrs despues de la última dosis de corticoesteroide.

Se sugiere trasladar a tercer nivel de atención que cuenten con unidad de cuidados intensivos neonatales a:

Pacientes con preeclampsia y embarazo entre las 24-31 semanas de gestación.
Pacientes con preeclampsia y embarazo entre las 32-36.6 semanas, en quienes la resolución del embarazo sea retrasada por 24-48 hrs. para administrar esquema de inductores de madurez.

Paciente con embarazo mayor a 37 semanas se recomienda inmediata terminacion del embarazo, y de acuerdo a condiciones obstetricas valorar via de resolución. (Ver Anexo 5.3, Cuadro 16)

Manejo Anestésico

Se recomienda informar al servicio de anestesiacuando una paciente curse con preeclampsia previa programación a la resolución de la gestación para otorgar la valoración preoperatoria.

La valoración preanestésica debe ir dirigida a conocer:

Alteraciones en la coagulación
Vía aérea
Complicaciones anestésicas previas
Grado de la hipertensión
Nivel de conciencia
Fármacos utilizados
El conocimiento de éstos permitirá un manejo más efectivo de las complicaciones.

La anestesia regional es una opción apropiada para las mujeres que toman dosis bajas de ácido acetilsalicílico en ausencia de coagulopatía y en presencia de recuento adecuado de plaquetas.

El bloqueo neuroaxial se puede aplicar después de 10 a 12 horas de la última dosis profiláctica de heparina de bajo peso molecular.

El uso de opioides intravenosos se recomienda como una alternativa cuando hay una contraindicación para anestesia y analgesia regional.

La inserción temprana de un catéter epidural (en ausencia de contraindicaciones) se recomienda para el control del dolor en la paciente en trabajo de parto y preeclampsia

Manejo de líquidos

La administración de líquidos intravensos puede ser como terapia de mantenimiento o para reemplazo de volúmen intravascular perdido. La terapia de mantenimineto es comunmente iniciada lentamente las primeras 24 horas y debe ser calculada junto con el volúmen urinario combinado con las pérdidas insensibles.(Ver Anexo 5.3 Cuadro 17)

En la vigilancia del puerperio se recomienda lo siguiente:

Monitoreo de la presion arterial
Revaloración del uso de antihipertensivos
Solicitar examenes de control (cuenta plaquetaria, transaminasas, creatinina).
Hidratación
Control de dolor
Uso de carbecitocina u oxitocina en paciente que cursaron con hemorragia obstétrica.

El uso de carbetocina puede ser considerado como una opción (si se cuenta con el recurso) en el manejo del tercer estadio de trabajo de parto y en pacientes con hemorragia obstetrica que cursaron con preeclampsia.

Se recomienda en la paciente que cursó con preeclampsia con datos de severidad, citar 2 semanas posteriores al egreso hospitalario, indicando a su egreso monitorización de la presión arterial en casa.

Es recomendable 6 semanas posteriores a la resolución del embarazo verificar las cifras tensionales en la consulta y la presencia de proteinas en orina.

Se recomienda brindar información a la paciente sobre el control de factores de riesgo cardiovascular como la actividad física, la nutrición adecuada y el control del peso; y debe realizarse seguimiento anual para hipertensión arterial, dislipidemia y diabetes.

Si después de 12 semanas de seguimiento la paciente continúa hipertensa o aún requiere de tratamiento antihipertensivo, debe ser catalogada como hipertensa crónica y tratada como tal.

Una vez la paciente es dada de alta, se debe medir la presión arterial en días alternos durante las primeras 2 semanas y remitir a revisión médica si se obtienen dos mediciones superiores a 150/100 mmHg con más de 20 minutos de diferencia.

Se recomienda la medición de la presión arterial alrededor del quinto día postparto para identificar mujeres con presentación tardía de preeclampsia. Será necesario hospitalizar si las pacientes informan síntomas de preeclampsia o si la presión arterial es mayor de 160/100 mmHg.

La preeclampsia posparto requiere tratamiento inmediato, si no se trata puede provocar convulsiones y otras complicaciones graves.

Se sugiere reconocer como criterios para el manejo farmacológico de la hipertensión postparto:

Cifras de hipertensión postparto severa.
Cifras de hipertensión no severa con criterios de
severidad.
Hipertensión gestacional con cifras de presión arterial diastólica mayores o iguales a 100 mmHg, 3 días después del parto y con compromiso de órgano blanco.
Mujeres con hipertensión crónica preexistente.

A toda mujer con diagnóstico de preeclampsia se les deberá medir la presión arterial y pedir un análisis de orina para valorar proteinuria a las 6 semanas.

El tratamiento antihipertensivo debe ser reducida cuando la presión arterial alcance valores entre 130-140/80-90 a las 2 semanas de tratamiento.