DIARREA AGUDA EN PACIENTES DE 2 MESES A 5 AÑOS.
La
diarrea aguda se define como la disminución en la consistencia de las
evacuaciones (liquidas o semilíquidas) o el incremento de la frecuencia de las
mismas (>3 en 24 horas), que puede acompañarse de fiebre o vómitos, su
duración es por lo general menor de 7 días y no mayor de 14 días: no se
considera diarrea a las heces de consistencia sólida, ni a las de menor
consistencia o pastosa en bebés que son amamantados.
La
diarrea es un síntoma de infección ocasionada por muy diversos organismos
víricos, bacterianos y parásitos, la mayoría de los cuales se transmiten por
agua contaminada; los agentes etiológicos más frecuentes de la diarrea moderada
a grave en países de ingresos bajos son rotavirus y Escherichia coli: otros
patógenos, como el Cryptosporidium spp y la Shigella spp pueden ser
importantes, sin embargo, es necesario tener en cuenta las etiologías
específicas de cada lugar, así como el cuadro clínico y el tiempo de evolución
.
Las enfermedades diarreicas se clasifican en tres tipos clínicos:
Diarrea aguda acuosa, que dura varias horas o días y comprende el cólera.
Diarrea aguda con sangre, también llamada diarrea disentérica o disentería
Diarrea
persistente, que dura 14 días o más, generalmente ocasionada por Shigella spp.
Salmonella spp y Campylobacter spp .
Los principales factores de riesgo
asociados a la diarrea son: el consumo de agua y alimentos
contaminados con heces, medidas de higiene deficientes tanto personal como en
la manipulación, preparación y almacenamiento de los alimentos; así como la
falta de saneamiento básico.
Los
rotavirus se encuentran dentro de los agentes causales más frecuentes de
diarrea grave en niños pequeños de todo el mundo, según las estimaciones de la
OMS de 2008, aproximadamente 450 000 niños menores de 5 años de edad mueren
cada año de infecciones por rotavirus prevenibles por vacunas; la gran mayoria
de estos niños viven en países de bajos recursos
Con
respecto a las medidas preventivas, existen dos vacunas orales vivas atenuadas
contra el rotavirus: la derivada de una sola cepa común de rotavirus humano y
la de un rotavirus reagrupado bovino-humano, que están disponibles a nivel
internacional y precalificadas por la OMS: ambas vacunas se consideran
sumamente eficaces en la prevención de la enfermedad gastrointestinal grave. En
México, se observó una reducción de hasta el 50% del número de muertes por
diarrea de niños menores de 5 años de edad atribuido directamente al uso de la
vacuna.
A nivel mundial, la diarrea se considera la segunda causa de muerte en menores de cinco años, ocasionando cerca de 525 000 defunciones anuales, además de ser causa en promedio de tres episodios de diarrea al año en este grupo etario, sobre todo en países de ingresos bajos (OMS, 2017)
Esta
reducción fue posible gracias a intervenciones costo efectivas tales como, la
introducción de terapia de hidratación oral (THOR), programa de agua limpia,
campañas de vacunación contra sarampión, universalización de la vacuna de
rotavirus e introducción de sales de rehidratación oral de baja osmolaridad,
entre otras.
En
pacientes con diarrea aguda se debe:
- Continuar con la lactancia materna y su alimentación habitual
- Fomentar la ingesta de líquidos Desalentar el consumo de jugos de frutas y bebidas carbonatadas, especialmente en pacientes con mayor riesgo de deshidratación
- Ofrecer solución VSO como liquido suplementario.
Los
niños menores de 6 meses deben recibir leche materna de manera exclusiva, entre
los 6 y los 24 meses de edad recibirán alimentación complementaria apropiada
para su edad.
No se
recomienda el uso de vitamina A para prevenir la diarrea aguda en niños menores
de 5 años.
La
dosis de zinc elemental es 5 mg/día en los menores de 6 meses, y de 10 mg/día
en niños mayores de 6 meses, durante 4 meses en México no existe la
presentación de zinc para su prescripción
La
suplementación con zinc se indica en:
- Niños con bajo peso al nacer
- Niños menores de 5 años para disminuir la incidencia de diarrea aguda
- Niños con déficit nutricional y del crecimiento (que se encuentran por debajo de-1 DE en los indices Z P/E, Z- T/E o Z-P/T)
- Niños menores de 6 meses que no reciben lactancia materna
Se
recomienda suplementar con sulfato o acetato de zinc, sin hierro ni otros
micronutrientes, en presentación de jarabe.
No se
recomienda el uso preventivo de bebidas o preparados con probióticos,
prebióticos, simbióticos, ni leches fermentadas para disminuir la incidencia y
el número de episodios diarreicos.
Se deben vacunar todos los lactantes contra rotavirus a las edades recomendadas de acuerdo al esquema de vacunación nacional de salud. Se recomienda que los niños menores de 5 años v sus cuidadores realicen de rutina el lavado de manos con agua y jabón
Se
recomienda implementar intervenciones educativas en comunidades vulnerables mediante
el uso de material didáctico que facilite la adquisición de competencias en los
CINETS, 2013 padres y cuidadores
Signos y síntomas.
La gravedad de la deshidratación depende del número de signos y síntomas:
- Irritabilidad o letargia
- Uresis disminuida
- Piel pálida o moteada
- Extremidades frias (dato de choque)
- Más de cinco evacuaciones diarreicas en las últimas 24 horas
- Dos o más vómitos en las últimas 24 horas Intolerancia a la ingesta de líquidos y al seno materno
El
parámetro ideal para el diagnóstico de deshidratación es la pérdida del
porcentaje de peso corporal
Para
clasificar el grado de deshidratación se debe evaluar tanto al interrogatorio
como a la exploración fisica:
- Retardo en el llenado capilar
- Pérdida dela turgencia de la piel
- Polipnea y taquicardia. Cuadro 1
Dentro
de las escalas de evaluación de la deshidratación, una de las más usadas es la
Escala Clinica de Deshidratación (ECD). que toma en cuenta 8 signos y síntomas
clínicos y considera que:
Deshidratación con déficit de peso del 5 al
9%
- Toma en cuenta tres o más signos y sintomas
- Tiene sensibilidad del 87% y especificidad del 82%
Deshidratación con déficit de peso 2 10%:
- El punto de corte es de siete o más signos y sintomas
- Tiene sensibilidad del 82% y especificidad del 90%
En pacientes con diarrea aguda se recomienda usar la ECD para evaluar el grado de deshidratación con base al déficit de peso corporal. Cuadro 2
El
paciente con irritabilidad, hipoactividad, ojos hundidos, mucosas secas, sed,
pulsos débiles y con pérdida de la turgencia de la piel, se considera deshidratado,
mientras que el paciente que luce letárgico, comatoso, incapaz de beber, pulsos ausentes o filiformes se considera en
estado de choque. La evaluación mediante el método Dhaka permite elegir el plan
de rehidratación que se empleará para corregir el estado de deshidratación.
Se recomienda utilizar el método Dhaka para diagnosticar el estado de deshidratación y elegir el plan adecuado de tratamiento Cuadro 3
En
lactantes (<18 meses de edad) se recomienda la búsqueda intencionada del
hundimiento de fontanelas como signo para evaluar el grado de deshidratación
Auxiliares diagnósticos
La mayoría de los casos con diarrea menor a siete días de duración, no requieren pruebas paraclínicas para el diagnóstico como: leucocitos, sangre oculta, lactoferrina. ELISA para rotavirus o adenovirus, coprocultivo, lactosa o azúcares reductores en materia fecal
La determinación de los azucares reductores y el pH de la materia fecal no son útiles para el diagnóstico de infección bacteriana invasora. No se debe indicar el uso de pruebas diagnósticas rutinarias de materia fecal en pacientes con diarrea aguda.
Los niños con diarrea aguda solo requieren investigación etiológica en las siguientes situaciones:
- Enfermedades crónicas concomitantes
- Prolongación de la sintomatología (>7dias)
- Antecedente reciente de viaje al extranjero Protocolos de estudios epidemiológicos.
Se debe
realizar la investigación microbiológica en casos de enfermedad crónica
concomitante, diarrea complicada, diarrea prolongada, sospecha de septicemia,
cuando hay moco y sangre en las heces y si se trata de un paciente
inmunocomprometido.
Se debe
indicar medir los electrólitos séricos en pacientes hospitalizados con
deshidratación moderada y grave así como medir el estado ácido-base en caso de
choque.
La
presencia de sangre en las heces generalmente indica infección por patógenos
invasivos como Shigella.
Campylobacter
jejuni, Salmonella o Entamoeba histolytica, sin embargo, cuando existen
alteraciones del volumen de liquidos v electrolíticas en un paciente con
diarrea aguda, es más importante corregirlas que identificar el agente causal
En caso
de diarrea aguda se debe corregir el volumen de líquidos y las alteraciones
electrolíticas, por ser más importante que identificar el agente causal.
Tratamiento no farmacológico
El VSO
administrado desde casa y en cantidades adecuadas durante las primeras 24 a 48
horas de iniciado el cuadro disminuye el riesgo de deshidratación.
En el
tratamiento de niños con diarrea aguda se utilizan de primera línea las SRO
hipotónicas (Na de 50 a 60 mmol/l) y el VSo de baja osmolaridad (Na 75 mmol/D.
ya que estas son más efectivas que las de osmolaridad estándar para reducir
el gasto fecal, los vómitos y la
necesidad de terapia de rehidratación intravenosa suplementaria.
Los
líquidos caseros preparados mediante cocción en agua de cereales en grano o
molidos (arroz, maíz o cebada), o aquellos que se preparan con papa, plátano o
arroz, contribuyen a disminuir el riesgo de deshidratación.
Los
siguientes líquidos no están indicados durante un episodio diarreico:
- Bebidas carbonatadas (como gaseosas refrescos de soda)
- Bebidas rehidratantes para deportistas • Soluciones orales de electrólitos con menos de 40mmol/l de sodio en su composición Solución de agua, sal y azúcar de preparación casera
En México
el vso recomendado es el de baja osmolaridad como tratamiento de primera línea
en niños con diarrea aguda.
Tratamiento Farmacológico
Tratamiento Farmacológico
Se
recomienda usar ondansetron en dosis única en los pacientes con vómitos
asociados a diarrea aguda, deshidratación leve y con fracaso de la terapia de
hidratación oral. No así en la deshidratación moderada a grave, sospecha de
sepsis, abdomen agudo o convulsiones.
Las dosis de ondansetrón oral y parenteral recomendadas son:
- 2 mg para < 15 Kg
- 4 mg para niños de 15 a 30kg
- 8 mg para > 30 Kg
No se
recomienda el uso de loperamida en niños con diarrea aguda debido al riesgo de
efectos adversos
No se
debe utilizar la metoclopramida en niños con vómitos asociados a diarrea aguda.
Para el
tratamiento de la diarrea aguda no se recomienda el uso de absorbentes como
caolín y pectina o carbón activado. Se puede considerar el uso de la
disomectita en el tratamiento de la diarrea aguda.
Se recomienda el tratamiento coadyuvante con racecadotrilo en la diarrea aguda. No hay suficiente evidencia para recomendar el subsalicilato de bismuto para el tratamiento de los niños con diarrea aguda
En caso
de estar disponible, se recomienda el uso de zinc en presentación de acetato o
sulfato de zinc, en niños >6 meses de edad para el tratamiento de la diarrea
aguda.
Se puede considerar el uso de probióticos como coadyuvante de la THO en la diarrea aguda no hay evidencia de que la combinación de cepas tenga mayor beneficio.
Los simbióticos pueden ser utilizados como coadyuvantes para el tratamiento de la diarrea aguda en menores de cinco años.
La
evidencia ha demostrado que el uso de zinc es efectivo en el tratamiento de la
diarrea aguda en niños mayores de 6 meses de edad sin embargo, en México no hay
presentación disponible.
Tratamiento de la deshidratación
La rehidratación enteral ha demostrado tener menos efectos adversos y menor estancia hospitalaria en comparación con la terapia intravenosa.
La rehidratación por vía oral debe ser con sales de baja osmolaridad, con concentración de sodio entre 60 y 75 mmol/l v osmolaridad total entre 190 y 240 mOsm/1.
Se
recomienda la rehidratación oral con VOs de baja osmolaridad como terapia de
primera linea en el manejo de los niños con diarrea aguda. En caso de
intolerancia a la vía oral se recomienda administrar VSO a través de sonda
nasogástrica.
La evaluación mediante el método Dhaka permite elegir el plan de rehidratación que se empleará para corregir la deshidratación Cuadro 3
Se ha
demostrado que administrar por via oral entre 50 y 100 ml/kg de VSO para
reemplazar el déficit de liquidos durante 2 a 4 horas, y continuar con liquidos
a libre demanda, así como dar VSO frecuentemente y en pequeñas cantidades,
corrige la deshidratación y evita complicaciones.
Se debe monitorear el estado de hidratación y la respuesta a la terapia de rehidratación oral mediante la evaluación clínica continúa, cada hora durante las primeras 4 horas.
Se debe ofrecer VSo a libre demanda y en cantidades pequeñas. Considere el uso de la sonda nasogastrica si el niño es incapaz de beber o vomita constantemente.
En
niños con diarrea aguda y algún grado de deshidratación se considera fracaso de
la hidratación oral cuando:
El
gasto fecal es elevado (>10 g/kg/h) e impide la rehidratación oral (alto
volumen y frecuencia de las evacuaciones que no permite la hidratación, a pesar
de haberse administrado adecuadamente el VSO) Ingesta insuficiente de sales de
rehidratación oral por somnolencia e incluso vómito incoercible
Se debe considerar fracaso de la hidratación oral cuando el niño tiene gasto fecal elevado (>10 g/kg/h) y la ingesta de VSO es insuficiente
Esta indicado administrar tratamiento con líquidos IV en los siguientes casos:
- Fracaso en la terapia de rehidratación oral
- Choque
- Deshidratación con nivel de conciencia alterado o acidosis grave
- Aumento de la deshidratación o falta de mejoria a pesar de la terapia de rehidratación oral o enteral • Vómitos persistentes a pesar de la adecuada administración de líquidos por vía oral o vía nasogástrica
- Distensión abdominal grave e ileo
La
hidratación parenteral se lleva a cabo con soluciones de osmolaridad normal o
cercana a lo normal, como son la solución salina al 0.9% o el lactato de Ringer
(Hartman).
Se recomienda utilizar la rehidratación intravenosa únicamente cuando el niño presenta:
- Deshidratación grave
- Fracaso en la terapia de rehidratación oral
- Contraindicación de la terapia de rehidratación oral o de la vía nasogástrica
La OMS
indica que la rehidratación intravenosa en niños deshidratados con diarrea
aguda se realiza con solución de lactato Ringer o de cloruro de sodio al 0.9%,
reponierido 25 ml/kg/h durante 4 horas o hasta alcanzar la hidratación
La
hidratación parenteral en niños con diarrea aguda y deshidratación debe
realizarse con solución de lactato Ringer o con solución salina hasta alcanzar
la hidratación evaluando al paciente cada hora.
La
administración de líquidos intravenosos al paciente con diarrea aguda y deshidratación
grave se inicia administrando de preferencia solución lactato Ringer a 100
ml/kg va que muestra la misma eficacia para corregir la deshidratación y evitar
complicaciones (hiponatremia e hipocalernia), que el administrar solución
salina al 0.9%, con el siguiente esquema de manejo
Lactantes con menos de 12 meses de edad: primero administrar 30 ml/kg en 30 minutos. luego administrar 70 ml/kg en 5.30 horas
Niños de más de 12 meses de edad primero administrar 30 ml/kg en 30 minutos, luego administrar 70 ml/kg en 2.30 horas
En el
niño con diarrea aguda y deshidratación grave, se debe administrar 100 ml/kg de
solución lactato Ringer o solución salina al 0.9%
EN
niños con presencia de choque secundario a diarrea aguda iniciar infusión
rápida de solución cristaloide isotónica, con un bolo de 20 ml/kg (solución
fisiológica al 0.9% o solución Ringer lactato), si la presión sanguinea no ha
mejorado posterior al primer bolo, se debe administrar un segundo o incluso un
tercer bolo de 20 ml/kg. y considerar a los 10 a 15 min otras posibles causas
de choque
En
niños con diarrea aguda y datos de choque se recomienda la administración
intravenosa en bolo de soluciones cristaloides.
Al
terminar la hidratación intravenosa el niño debe continuar con su alimentación
habitual Incluyendo leche materna) asegurando que su ingesta de líquidos sea
suficiente, con el fin de evitar que requiera nuevamente de atención médica u
hospitalización.
Tratamiento antimicrobiano
Los antibióticos en niños de 2 meses a 5 años de edad con diarrea aguda no se justifican de forma rutinaria, solo en circunstancias especiales.
No se
recomienda el uso de antibióticos de forma rutinaria en diarrea aguda. En caso
de antecedente de viaje al extranjero reciente debe ser valorado por un especialista
El uso
de antibióticos para el tratamiento de la diarrea aguda es necesario en los
casos que se sospeche invasividad (diarrea con sangre y moco, con duración
mayor de 7 dias o en inmunocomprometidos)
El uso
de antibióticos se recomienda en casos de diarrea aguda causada por patógenos
especificos o en situaciones especiales (diarrea con sangre y moco, con
duración mayor de 7 dias o en inmunocomprometidos).
Se recomienda en pacientes con diarrea aguda y factores de riesgo para sepsis o bacteriemia el uso de antibióticos. Cuadro 5
El uso de antibióticos de forma rutinaria en diarrea aguda no está recomendado va que predispone a prolongar la enfermedad
Se recomienda vigilar estrictamente la aparición de complicaciones en niños menores de cinco años con diarrea aguda que tengan alguno de los factores de riesgo. Cuadro 6
Los
principales patógenos detectados en niños con diarrea persistente son los
siguientes:
- Rotavirus, Norovirus, Astrovirus, Escherichia coli entero agregativa y E coli atípica Giardia Cryptosporidium y Entamoeba histolytica.
La
diarrea debida a infección por rotavirus es considerada la más grave en niños
menores de cinco años, en la cual se presenta fiebre, deshidratación grave v
letargo, lo que indica una afectación
sistémica.
Se recomienda vacunar a todos los niños contra el rotavirus de acuerdo con el esquema vigente. La lactancia materna puede reducir el riesgo de diarrea en lactantes
Se recomienda continuar con la lactancia materna en menores de 2 años incluso con cuadro agudo de diarrea. Los factores relacionados al hospedero con riesgo de diarrea persistente o severa son:
- Los niños menores de 6 meses tienen mayor exposición a rotavirus y mayor riesgo de deshidratación.
- Enfermedades crónicas subyacentes
- Niños con deficiencias inmunológicas Falta de alimentación con leche materna
Los
niños que asisten a guarderias tienen mayor riesgo de tener enfermedades
diarreicas que los niños que conviven en el hogar. Otro factor relacionado con
la gravedad de la diarrea es el bajo nivel socioeconómico.
Se
deben fortalecer las medidas higiénicas en los niños que asisten a guarderías,
así como en los niños de nivel socioeconómico bajo
Los
pacientes con deshidratación grave tienen mayor riesgo de insuficiencia renal
aguda o muerte asociada, deben ser remitidos al siguiente nivel de atención más
cercano para el manejo con liquidos intravenosos.
En caso
de deshidratación grave, con riesgo de complicaciones se debe priorizar el
traslado del paciente al siguiente nivel de atención médica más cercano, previa
estabilización
Durante
la diarrea aguda es benéfica la alimentación precoz v continuar con la
lactancia y la dieta habitual ya que disminuye el riesgo de aumentar la
permeabilidad intestinal por la infección. La alimentación temprana disminuye
significativamente la duración de la diarrea (0.43 dias, IC 95%, -0.74 a -0.12
dias) y mejora la ganancia ponderal. Es innecesario la diluir las fórmulas
Se debe continuar con la alimentación habitual y la lactancia sin dejar pasar más de 4 a 6 h desde el inicio de la rehidratación No se recomienda diluir las fórmulas.
No se
deben utilizar antimicrobianos en niños con diarrea persistente cuando se
desconoce la causa.
Se debe remitir a segundo o tercer nivel de atención en salud a los niños con diarrea aguda que además presenten:
- Choque
- Sospecha o confirmación de bacteriemia o sepsis
- Deshidratación grave (> 9% de pérdida de peso corporal)
- Alteraciones neurológicas (letargo, crisis convulsivas, entre otras)
- Vómitos persistentes (> 3 vómitos en una hora) o de contenido biliar
- Fracaso del tratamiento con VSO Sospecha de patologia quirúrgica
- Enfermedad de base relevante (malnutrición, enfermedad renal, diabetes, inmunosupresión)
- Edad menor de 2 meses
- Enfermedad concomitante como neumonia, malaria. meningitis, sindrome convulsivo
- Niño con gasto fecal elevado o dificultad para mantenerse hidratado a pesar de la rehidratación intravenosa continua
Todo paciente con deshidratación grave debe ser evaluado el estado hidroelectrolitico y ácido base
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