Insuficiencia cardiaca crónica
La insuficiencia cardiaca (IC)
es un síndrome clínico que se presenta en la fase final de la mayoría de las
enfermedades cardiovasculares y se caracteriza por estar asociada a una alta
morbilidad y mortalidad.
Las enfermedades
cardiovasculares son la principal causa de mortalidad en todos los grupos de
edades de nuestro país con un porcentaje estimado del 26% (OMS, 2011) y de
acuerdo con la Secretaria de Salud el 4% de la población adulta y más del 20%
de la rápidamente creciente población de más de 65 años de edad tiene en México
La insuficiencia cardiaca (IC)
es un síndrome clínico complejo con síntomas típicos (por ejemplo, disnea,
fatiga, angor) que pueden ocurrir en reposo o en esfuerzo y se caracteriza por
una perfusión sistémica inadecuada para alcanzar las demandas metabólicas del
organismo, como resultado de la incapacidad del corazón de funcionar como
bomba, consecuencia de cualquier anormalidad estructural o funcional que afecte
la capacidad del corazón de recibir o expulsar sangre, la cual debe
determinarse de manera objetiva.
Además, el diagnóstico de QUE
puede ser reforzado por la mejoría de los síntomas y signos clínicos en
respuesta al tratamiento
Definiciones
operativas:
Insuficiencia
Cardiaca con fracción de expulsión baja o reducida e Insuficiencia Cardiaca con
fracción de expulsión conservada o preservada
La fracción de expulsión (FE)
se considera importante en la IC no sólo por su importancia pronostica (cuanto
más baja es la FE, menor es el índice de supervivencia), sino también porque la
mayoría de los ensayos clínicos seleccionaron a los pacientes basándose en la
FE (normalmente medida mediante una técnica de radionucleótidos o
ecocardiografía)
El diagnóstico de la IC-FEP es más complejo
que el diagnóstico de la IC-FER porque se da principalmente por exclusión, por
lo que se debe descartar posibles causas no cardiacas de los síntomas del
paciente (tales como anemia o enfermedad pulmonar crónica). Por lo general,
estos pacientes no tienen un corazón dilatado y muchos tienen aumentos en el
grosor de la pared del Vi y el tamaño de la aurícula izquierda (AI). La mayoría
presenta evidencias de disfunción diastólica, que suele aceptarse como la causa
probable de la IC en este tipo de pacientes (de ahí el término "IC
diastólica").
El diagnóstico diferencial y la
identificación de la etiología de la IC son indispensables, especialmente en
pacientes que comparten otras comorbilidades
como obesidad, edad avanzada o enfermedades del parénquima pulmonar, por
lo que es muy importante obtener evidencias objetivas de una anomalía cardiaca
funcional o estructural que justifique la presencia de los signos y síntomas
del paciente para asegurar el diagnóstico de IC.
PRUEBAS
DIAGNOSTICAS
Diagnóstico de la IC-FER
(reducida) se deben cumplir con las siguientes 3 condiciones
- Síntomas tipicos de IC
- Signos tipicos de IC
- FEVI baja (<40%) Diagnóstico de la IC-FEP (preservada)
Sintomas tipicos de IC
Signos tipicos de IC
EVI normal o solo levemente baja y VIno dilatado (50%) Documentación de alteraciones cardiacas estructurales relevantes (hipertrofia ventricular izquierda/crecimiento auricular izquierdo) y/o evidencia objetiva de disfunción diastolica Se recomieda identificar en el paciente con los sintomas tipicos:
- Disnea
- Ortopnea
- Disnea paroxistica nocturna Baja tolerancia al ejercicio
- Fatiga, cansancio
- Inflamación de tobillos
Se recomienda en el paciente con IC evidenciar los signos más especificos:
• Presión venosa yugular
elevada
• Reflujo hepatoyugular
• Tercer ruido cardiaco (ritmo
galopante)
• Impulso apical desplazado
lateralmente
• Soplo cardiaco
- Se recomienda en el paciente con IC identificar los sintomas menos tipicos:
- Tos nocturna
- Sibilancias .
- Aumento de peso (> 2 Kg de peso)
- Perdida de peso (C avanzada) Perdida de apetito
- Confución (especificamente en ancianos)
- Depresión
- Palpitaciones
- Sensación de Sincope
- hinchazon
Se recomienda en el paciente con IC evidenciar los signos menos especificos:
- Edema periférico (tobillos, del sacro, escrotal) Crepitaciones pulmonares
- Menor entrada de aire y matidez a la percusión pulmonar
- Taquicardia
- Pulso irregular
- Taquipnea (> 16 rpm)
- Ascitis
- Hepatomegalia
Una vez realizado el
diagnóstico de ic, se debe establecer las causas, especialmente las
corregibles,Se debe clasificar al paciente con base en la gravedad de sus
sintomas y la capacidad funcional, así como
establecer un plan de manejo de acuerdo a la estadificación de la IC y
las metas terapéuticas
Semiología
de la IC. Historia Clínica:
- Eventos cardiovasculares
- Cirugía cardiovascular Cirugía revascularización coronaria (CRVC)
- Trombólisis o angioplastia primaria
- Valoración de riesgo (familiar, tabaquismo, hiperlipidemia. hipertensión, diabetes, alcohol)
- Otra enfermedad sistémica / comorbilidad
- Cirugía mayor
- Tratamiento actual
- Respuesta a terapia previa
- Adherencia
- Insuficiencia cardiaca aguda de novo o aguda descompensada crónica
Semiologia
de la IC. prevalentes frecuentes:
- Isquemia
- Hipertensión/hipertrofia
- Disfunción valvular
- Disfunción diastólica
- Portador de marcapasos definitivo, desfibrilador implantable o resincronizador cardiaco
- Fibrilación auricular
- Arritmia ventricular
- Bradicardia
Síntomas:
- Angina
- Disnea
- Capacidad funcional
Signos
- Habitus
- Frecuencia y ritmo cardiaco
- Presión arterial
- Características de los pulsos en el cuello y las 4 extremidades Estertores pulmonares
- Ritmo de galope
- Insuficiencia mitral
- Estenosis, insuficiencia aórtica
- Congestión venosa yugular
- Congestión hepática
- Edema periférico
- Derrame pleural/pericardico, ascitis
- Peso
Los síntomas clásicos de la IC
son la disnea de esfuerzo o fatiga. La ortopnea, DPN y edema de tobillos pueden
aparecer en una etapa posterior. Los signos físicos son a menudo normales en
las primeras etapas. El examen debe incluir una evaluación de los signos
vitales, auscultación cardiaca (soplos, galope S3) y el control de signos de
retención de líquidos (por ejemplo, presión venosa yugular elevada, edema
periférico, crepitantes inspiratorios basales).
La valoración diagnóstica
inicial y subsecuente del estado clínico del paciente con IC debe realizarse en
el ler., 2do, y 3er. nivel de atención, durante cada una de sus visitas a la
consulta médica.
La valoración inicial del
paciente con IC se completa al lograr determinar de forma objetiva la
alteración estructural del corazón y/o la disfunción del mismo, sea sistolica o
diastólica, por lo que ante la sospecha diagnóstica fundamentada en la
evidencia clínica, el proceso diagnóstico debe continuar con la realización de
pruebas diagnósticas que justifican y permiten el traslado del paciente a un
2do. o 3er. nivel de atención donde se cuente con ellas y/o con el especialista
capaz de interpretarlas.
El proposito de esta valoración
tiene por objeto: Confirmar el diagnóstico clínico. Determinar el mecanismo de
daño (por ejemplo, disfunción sistólica del VI, la disfunción diastólica del
VI. cardiopatía valvular, infiltración o fibrosis miocárdica). Identificar la
causa (por ejemplo, cardiopatía coronaria, hipertensión)
En la valoración inicial de
todo paciente con sospecha o con diagnóstico de IC:
Debe realizarse un
ecocardiograma transtorácico para evaluar la estructura y la función cardiacas,
incluida la función diastólica, y medir la FEVI para realizar el diagnóstico de
IC, ayudar a planificar y controlar el tratamiento y obtener información
pronóstica.
Debe realizarse un
electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones para determinar el ritmo cardiaco,
la frecuencia cardiaca, la morfología y la duración del QRS y detectar otras
anomalías relevantes. Esta información también ayuda a planificar el
tratamiento y tiene importancia pronóstica. Un ECG completamente normal hace
que la IC sistólica sea poco probable.
Durante la evaluación inicial:
Debe realizarse las
determinaciones de química sanguínea (sodio, potasio, calcio, urea/nitrógeno
ureico en sangre, creatinina/tasa de filtrado glomerular estimada, enzimas
hepáticas y bilirrubina, ferritina/TIBC) y la función tiroidea para:
1. Evaluar si el paciente es
apto para tratamiento diurético antagonista del sistema renina angiotensina-aldosterona
у anticoagulante (y además controlar el tratamiento)
2. Detectar causas
reversibles/tratables de la IC (p. ej., hipocalcemia, disfunción tiroidea) y
comorbilidades (p.ej., déficit de hierro)
3. Obtener información
pronóstica
Estas determinaciones pueden
repetirse cada 6 meses en pacientes estables en quienes ya han llegado al
tratamiento óptimo y deberán individualizarse dependiendo de cada caso y
escenario particulr (vgr. Es recomendable la toma de potasio sérico al inicio del
tratamiento con antagonistas del sistema renina angiotensina aldosterona y cada
mes hasta llegar a la titulación de la dosis recomendada en los ensayos
clínicos controlados)
Debe realizarse biometría
hemática completa para:
1. Detectar anemia, que puede
ser una causa alternativa de los síntomas y signos del paciente y puede
empeorar la IC
2. Obtener información
pronóstica
En pacientes sin anemia o
proceso infeccioso agudo, la biometría hemática deberá repetirse al menos cada
6 meses, mientras que en pacientes anémicos servirá de guía para normar el
tratamiento y la frecuencia de la toma de muestra será individualizada al igual
que en el caso de pacientes con procesos infecciosos o inflamatorios agudos.
La determinación de los
péptidos natriuréticos (BNP. NT-proBNP o MR-proANP) se debe considerar para:
1. Excluir causas de disnea alternativas (si la cifra Guideline está por debajo del punto de corte de exclusión, la IC es muy poco probable) Los puntos de corte son
Presentación clínica aguda:
Presentación clínica crónica:
2. Obtener información
pronóstica
Es importante señalar que la
medición aislada de péptidos natriuréticos no hace diagnóstico y siempre debe
ser interpretada en el contexto de la clinica de los pacientes y en conjunto
con otros exámenes paraclínicoscomo el ecocardiograma, ya que si bien valores
por debajo de los puntos de corte establecidos en los estudios clínicos hacen
poco probable el diagnóstico de IC, no lo excluyen por completo.
Se deberealizar una radiografía
torácica para detectar/excluir ciertos tipos de enfermedad pulmonar como el
cáncer (no excluye asma/EPOC). Yancy C. También puede identificar congestion
Guideline pulmonar/edema y es más útil en pacientes con sospecha de IC de
presentación aguda.
La angiografía coronaria se
debe considerar para evaluar la anatomía coronaria de pacientes con angina de
pecho considerados revascularización coronaria.
Se debe realizar el cateterismo
cardiaco izquierdo y derecho para evaluar la función cardiaca derecha e
izquierda y la resistencia arterial pulmonar de
pacientes candidatos a trasplante cardiaco o soporte circulatorio mecánico
La prueba de esfuerzo debe
considerarse:
1. Para detectar isquemia
miocárdica reversible
2. Como parte de la evaluación
de pacientes candidatos a trasplante cardiaco y soporte circulatorio mecánico
3. Para ayudar en la
prescripción de ejercicio físico
4. Para obtener información
pronóstica
Se recomienda realizar la
prueba de caminata de seis minutos (PC6M) en los pacientes con IC. Datos
recientes sugieren que la PC6M proporciona información pronóstica similar a la
prueba de esfuerzo cardiopulmonar en pacientes ambulatorios con IC sistólica.
La PC6M se puede realizar fácilmente en estos pacientes incluso cuando tienen
síntomas avanzados de IC y no tienen condición física apropiada, son fragiles,
o de edad avanzada. La PC6M se puede utilizar para las determinaciones seriadas
de la clase funcional y la capacidad de ejercicio para determinar la gravedad
de la enfermedad y para controlar la respuesta al tratamiento y la progresión
de la IC.
Todos los pacientes con
sospecha de IC deben someterse a un electrocardiograma, radiografía de tórax y
el ecocardiograma, aunque los signos físicos sean normales. La biometría
hemática completa, urea plasmática, la creatinina y electrolitos deben ser
medidos durante el estudio inicial, y si hay algún cambio en el estado clínico
del paciente. Urea, creatinina y electrolitos también deben ser revisadas
regularmente en pacientes estables, y cuando se realizan cambios en la terapia
médica.
El papel de las mediciones
plasmáticas de BNP sigue desarrollandose, pero se ha demostrado que mejora la
precisión diagnóstica en pacientes que se presentan con disnea inexplicada. En
los pacientes con síntomas nuevos, en los que el diagnóstico no es claro
después de la evaluación clínica inicial y un ecocardiograma no se puede
programar de manera oportuna, entonces la medición de BNP o NT-proBNP puede ser
útil. En esta situación, un nivel normal hace que el diagnóstico de IC sea poco
probable (sobre todo si el paciente no está tomando medicamentos
cardioactivos). Si el nivel es elevado, una investigación mayor, incluyendo la
ecocardiografía, se justifica.
Muchas variables aportan
información pronostica aunque la mayor parte de esta información se puede
obtener a partir de datos inmediatamente
disponibles, como edad, etiología, clase de la NYHA,FE, comorbilidades
clave (insuficiencia renal. DM. anemia, hiperuricemia) y concentración de
péptido natriurético en plasma. Evidentemente estas variables cambian con el
correr del tiempo, al igual que el pronóstico. La evaluación del pronóstico es
especialmente importante al asesorar a los pacientes sobre los dispositivos y
la cirugía (como el trasplante y planificar los cuidados de los pacientes
terminales con ellos, sus familiares y sus cuidadores
Tratamiento
farmacológico de la insuficiencia cardiaca con FEVI preservada (2 50%)
En el paciente con FEVI
reducida debe utilizarse un inhibidor de la enzima convertidora de
betabloqueador (BB) (Excepto: atenolol propanolol), independientemente de la
Clase Funcional del paciente, para reducir el riesgo de hospitalización por IC
y muerte prematura
En el paciente con antagonista FEVI
reducida del mineralocorticoides (ARM) se debe adicionar un receptor de como la
Espironolactona o la Eplerenona para todos los pacientes con sintomas
persistentes (clase II-IV de la NYHA) y FE S 35% a pesar del tratamiento con
IECA (O BRAS si no toleran IECA) y un BB para reducir el riesgo de
hospitalización por IC y muerte prematura.
Previa toma de potasio y
creatinina sérica evitando su empleo si los niveles de potasio están por arriba
de 5.5 mEq/L o la Tasa de Filtrado Glomerular (TFG) es menor de 30 mL/min
Pueden emplearse diuréticos de
asa (Furosemide o bumetanida) para el alivio de la congestión pulmonar y/o el
edema periférico.
Bloqueadores
del receptor de angiotensina II (BRAS)
Ivabradina
Adicionalmente se puede
considerar para reducir el riesgo de hospitalización por IC de pacientes en
ritmo sinusal con FE s 35% y frecuencia cardiaca 2 70 Ipm incapaces de tolerar
un BB. Los pacientes también deben recibir un IECA (O BRAS) y un ARM (O BRAS).
Digoxina
Digoxina
Ivabradina
Hidralazina
y Dinitrato de Isosorbide
Se puede considerar para
reducir el riesgo de hospitalizacioón por IC y muerte prematura de pacientes
con FE S 45% y Vi dilatado (o FE s 35%) y sintomas persistentes (clase IHV de
la NYHA) a pesar del tratamiento con BB, IECA (O BRAS) y ARM (O BRAS)
Se recomienda no añadir un BRAS
(o un inhibidor de la renina) a la combinación de un IECA y un ARM debido al
riesgo de insuficiencia renal e hiperpotasemia.
El uso de metformina parece ser
seguro de acuerdo con el análisis reciente de los pacientes con insuficiencia
cardiaca, excepto en los casos de insuficiencia renal grave sin terapia
sustitutiva.
Digoxina
Medicamentos
para evitar en IC-FER
- Antagonistas del calcio no dihidropiridinicos (verapamilo, diltiazem).
- Los antidepresivos triciclicos
- Fármacos antiinflamatorios no esteroides e no inhibidores de la COX-2
- La clozapina
- Las tiazolidinedionas (pioglitazona, rosiglitazona ).
- Los corticosteroides (glucocorticoides Y mineralocorticoides ).
- Biológicos antagonistas del factor de necrosis tumoral.
La dronedarona se ha asociado
con una mayor mortalidad en pacientes con IC en clase IV de la NYHA o en Clase
Ii - III con una descompensación reciente que requiera hospitalización y
contraindicado en estos pacientes.
Inhibidores de la tirosina
quinasa, como sunitinib se han asociado con la hipertensión, la reducción de la
FEVI y la IC. El perfil de riesgo-beneficio debe ser considerado con estos
agentes en pacientes con antecedentes de insuficiencia cardiaca sintomática o
enfermedad cardíaca. La valoración basal la evaluación periódica de la FEVI se
deben considerar, especialmente en presencia de factores de riesgo cardiaco
Moxonidina se ha asociado con
una mayor mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca y está
contraindicado en estos pacientes.
La metformina parece ser seguro
para su uso en el análisis reciente de los pacientes con insuficiencia
cardíaca, excepto en los casos de insuficiencia renal concomitante,
El trastuzumab se ha asociado
con el desarrollo de la reducción de la FEVI y de IC. Está contraindicado en
pacientes con insuficiencia cardiaca sintomática o reducción de la FEVI (<
45%). En los pacientes que lo utilicen debe realizarse una medición basal y la
evaluación periódica de la función cardiaca, incluida la evaluación de la FEVI.
Se debe tener un adecuado
control de la presión arterial en pacientes hipertensos de acuerdo con las
metas recomendadas en las Guias de Práctica clínica.
Se debe tener un adecuado
control de la frecuencia cardiaca en pacientes con fibrilación auricular
Control de la Diabetes mellitus
de acuerdo con las metas recomendadas en las Guías de Práctica clínica
Todavia no hay algún
tratamiento que demuestre de manera convincente reducir la morbididad y
mortalidad en pacientes con IC FEP debido a que hasta la fecha, todos los
ensayos clínicos controlados han fallado en alcanzar sus objetivos primarios.
Lo anterior se entiende en tanto que la IC-FEP es una entidad sumamente
compleja en la que intervienen no sólo un enorme conjunto de comorbilidades
(Diabetes mellitus, Hipertensión arterial, Obesidad, Anemia, Insuficiencia
renal. Neumopatias, deficiencia de vitamina D, etc), sino que, a diferencia de
la IC FER, su fisiopatologia es mucho más compleja de entender ya que, más allá
de la disfunción diastólica presente en los pacientes que la padecen, se
encuentran múltiples vías patológicas tales como la hipertrofia y fibrosis
biventricular, el desacoplamiento ventriculo arterial, la hipertensión pulmonar
la inflamación crónica o la disfunción endotelial entre otras, lo que explica
que el empleo de medicamentos que actúan en un solo nivel sean insuficientes
para controlar todo el cortejo fisiopatológico
Por lo anterior, en la
actualidad, el tratamiento de estos pacientes se ha limitado al control
sintomático y en la medida de lo posible a modular la progresión de la
enfermedad. Asi, los diuréticos se utilizan para controlar la retención de
sodio y agua y aliviar la disnea y el edema como en la IC-FER.
El tratamiento adecuado de la
hipertensión y la isquemia miocárdica también se consideran importantes, al
igual que el control de la frecuencia ventricular en pacientes con FA. Los ACC
limitadores de la frecuencia (p.ej: verapamilo) pueden ser útiles también en el
control ventricular de la frecuencia en pacientes con FA y en el tratamiento de
la hipertensión y la isquemia miocárdica (que no es el caso de los pacientes
con IC-FER, para la cual su acción inotrópica negativa puede ser peligrosa).
Los beta-bloqeadores también pueden utilizarse para controlar la frecuencia
ventricular en pacientes con IC-FEP y FA:
no obstante, deben emplearse
con suma precaución. ya que un numero considerable de pacientes con IC FEP
cursan con incompetencia cronotrópica. Recientemente, se ha sugerido que la
Ivabradina puede ser una alternativa al empleo de BB para el control de la
frecuencia cardiaca en pacientes sintomáticos con IC-FEP que se encuentren en
ritmo sinusal, si bien esta recomendación no se puede generalizar al momento
actual
Los fármacos que se deben
evitar en la IC-FER. también hay que evitarlos en la IC-FEP, con la excepción
de los ACC.
Revascularización miocárdica
(percutánea 0 quirúrgica) en pacientes con cardiopatia isquémica aterosclerosa
e IC-FEP en quienes se considere que la mejoría perfusoria puede ser útil para
mejorar los síntomas y el pronóstico de vida, de acuerdo con las guías de
práctica clínica vigentes.
Se pueden ulitilizar diuréticos
para aliviar la disnea por congestión pulmonar o el edema periférico
El objetivo de usar diuréticos
es conseguir y mantener la euvolemia con la dosis más baja posible. Esto
significa que se debe ajustar la dosis, especialmente tras recuperar el peso
corporal seco, para evitar el riesgo de deshidratación que desencadenaría
hipotensión e insuficiencia renal. Esto puede reducir el rendimiento cardiaco
en pacientes con IC-FEP. y a menudo impide innecesariamente utilizar otros
tratamientos modificadores del curso de la enfermedad (o alcanzar la dosis
diana), como IECA (o BRAS) y ARM, en pacientes con IG-FER.
Muchos pacientes pueden
aprender a ajustar sus dosis de diurético, según el control de los
sintomas/signos de congestión y pesajes diarios
Uso de diuréticos ahorradores
de potasio y suplementos de potasio
Si se utiliza un diurético
perdedor de potasio en combinación con IECA y ARM (O BRAs), no se suele
necesitar reposición de potasio.
• Puede producirse
hiperpotasemia grave si se toma diuréticos ahorradores de potasio o suplementos
además de una combinación de IECA (O BRAS) y ARM.
• No se recomienda el uso de
los tres IECA, ARMY BRAS.
Deben considerarse los
siguientes objetivos terapéuticos en los pacientes con IC para lograr un tratamiento
efectivo:
d) Prevención de la progresión
de la enfermedad (modulación de la historia natural, evitando que los pacientes
avancen en las etapas clínicas)
Se recomiendan los siguientes
componentes para los programas multidisciplinarios:
Se debe emplear un abordaje
multidisciplinario (cardiólogos médicos de atención primaria, enfermeras
rehabilitadores, etc.). Se debe dirigir a pacientes sintomáticos con alto
riesgo Debe incluir a personal competente y profesionalmente capacitado.
• Manejo médico y optimizado
con dispositivos. Educación adecuada para el paciente, con énfasis especial en
la adherencia y el autocuidado
• Involucrar al paciente en el
control de los síntomas y el uso flexible de diuréticos. • Seguimiento después
del alta hospitalaria (visitas en casa y/o clínicas regulares: posible apoyo
telefónico monitorización distancia)
Mayor acceso a la sanidad (a
través de seguimiento en persona y por contacto telefónico: posible
monitorización a distancia).
. Fácil acceso a los cuidados
durante los episodios de descompensación
. Evaluación e intervención
adecuada en respuesta a un aumento del peso inexplicable, estado nutricional
estado funcional, calidad de vida y hallazgos de laboratorio.
Acceso a opciones de
tratamiento avanzadas Provisión de apoyo psicosocial a pacientes, y familiares
y cuidadores.
El objetivo del manejo de la IC
es ofrecer un sistema de cuidado único que abarca a la comunidad y los
hospitales, para garantizar que el manejo de todos los pacientes es óptimo,
desde el principio hasta el final de su experiencia médica
Para alcanzar este objetivo,
otros servicios, como rehabilitación cardiaca y cuidados paliativos, deben
estar integrados en la atención general de los pacientes con IC.
Los programas de manejo
multidisciplinarios son fundamentales para ofrecer este paquete completo de
cuidados, diseñados para mejorar los resultados mediante un seguimiento
estructurado con educación del paciente, optimización del tratamiento médico,
apoyo psicosocial y mejoras en acceso al cuidado. La clave del éxito de estos
programas es la coordinación del cuidado en el ámbito de la IC y por toda la
cadena de cuidados ofrecida por distintos servicios del sistema de atención
sanitaria. Esto requiere la estrecha colaboración entre los médicos de IC
(cardiólogos y enfermeras de IC) y expertos en profesiones sanitarias aliadas,
como dietistas fisioterapeutas, psicólogos, médicos de atención primaria,
médicos internistas y trabajadores sociales
Aunque el contenido y la
estructura de los programas de manejo de la IC pueden variar entre centros
médicos, se recomiendan que cuenten con los componentes previamente
mencionados.
Para alcanzar este objetivo,
otros servicios, como rehabilitación cardiaca y cuidados paliativos, deben
estar integrados en la atención general de los pacientes con IC
Desfibrilador
automático implantable (DAI) Y Terapia de resincronización cardiaca (TCR)
Se puede implantar el DAI para
la prevención secundaria en pacientes con arritmia ventricular que causa
inestabilidad hemodinámica y con esperanza de vida > 1 año con un buen
estado funcional, para reducir el riesgo de muerte súbita
Se puede implantar el DAI para
la Prevención primaria en pacientes con IC sintomática (clase II-III de la
NYHA) y FE s 35%, a pesar de al menos 3 meses en tratamiento farmacológico óptimo,
cuya esperanza de vida sea > 1 año con un buen estado funcional, para
reducir el riesgo de muerte súbita
1. Etiología isquémica y más de
40 dias tras infarto agudo de miocardio
2. Etiología no isquémica
En el paciente con ritmo
sinusal y CF III NYHA o IC CF IV ambulatoria y FE reducida persistente pese al
tratamientoe farmalogico optimo, y complejo QRS con morfologia de BRIHH
Se puede utilizar TRGM (con
marcapasos)/TRC D(con desfibrilador) para pacientes en ritmo sinusal con QRS 2
120 ms, complejo QRS con morfología de BRIHH, FE S 35% y esperanza de vida con
buen estado funcional > 1 año, para reducir el riesgo de hospitalización por
IC y muerte prematura
En el paciente en ritmo sinusal
y CF II NYHA con IC FE reducida pese al tratamiento farmacológico optimo y
complejo QRS con morfologia de BRIHH
Se recomienda TRC
(preferentemente TRC-D) para pacientes en ritmo sinusal con QRS 2 130 ms,
complejo QRS con morfología de BRIHH, FE S 30% y esperanza de vida >1 año
con buen estado funcional para reducir el riesgo de hospitalización por ICY
muerte prematura
Las recomendaciones para uso de
TRC sin pruebas de certeza en pacientes con C sintomática (clase funcional HIV
de la NYHA), FE persistentemente baja pese a tratamiento farmacológico óptimo y
FA o con una indicación de marcapasos convencional.
Deben ser consideradas por el
especialista de forma individual, tomando en consideración la clase funcional,
el ritmo, la FC, la esperanza de vida, la necesidad de marcapasos y el QRS.
La estimulación cardiaca con
marcapasos se utiliza a menudo para tratar a los pacientes de edad avanzada con
sincope debido a presunta o comprobada bradicardia. Los modos de estimulación
varian de acuerdo a la cámara(s) estimulada: uno o ambos ventrículo(s) o
aurículas.
Tradicionalmente, la
estimulación se realiza a través de un electrodo transvenoso en el apex del
ventriculo derecho (VD) (estimulación VVI). Cuando existe actividad auricular
en el ECG de superficie, se utiliza la estimulación auricular sincronizada para
producir un retraso atrioventricular fisiológico (estimulación DDD). Sin
embargo, se ha observado que cuanto mayor es la cantidad de estimulación del VD
que se utiliza, ya sea de VVI o el modo DDD, es más alto el riesgo de que el
paciente desarrolle insuficiencia cardiaca. Por lo tanto, la elección del modo
de estimulación es fundamental y la estimulación constante del VD debe ser
evitada si es posible en pacientes con severa disfunción del VI, ya
que puede empeorar la
insuficiencia cardíaca. Cuando sea posible, la estimulación auricular (AAI) es
preferible en pacientes con ICFER.
En los pacientes que cumplen
criterios de las guías, la estimulación biventricular se debe considerar.
Implantación de un DAI
profiláctico puede ser considerado en pacientes con FEVI S 35%: sin embargo,
esto está actualmente limitada por la financiación y otras cuestiones
logísticas. Hasta que se resuelvan estas cuestiones, esta terapia no puede ser
universalmente disponible. Las decisiones sobre el ritmo, la terapia de
resincronización cardiaca, desfibriladores y elección del dispositivo son complejas
y generalmente requieren la revisión especialista,
Pacientes que considerar para
trasplante cardiaco Insuficiencia cardiaca terminal con síntomas graves, mal
pronóstico y sin alternativas de tratamiento restantes informados
Motivados bien emocionalmente
estables
Capaces de cumplir con el
tratamiento intensivo requerido tras la operación
Contraindicaciones . Infección
activa
Enfermedad periférica
arterial 0 cerebrovascular grave
Abuso actual de alcohol o
estupefacientes
Tratado de cáncer en los
últimos 5 años Ulcera péptica no cicatrizada
Tromboembolia reciente
Insuficiencia renal
significativa (TFG 50 mL/min)
Enfermedad hepática significativa Enfermedad sistémica con afección multiorgánica Otra comorbilidad grave con mal pronóstico Inestabilidad emocional o enfermedad mental no tratada
Resistencia vascular pulmonar
alta y fija (> 4 5 UW y gradiente transpulmonar medio > 15 mmHg)
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