Infarto agudo del miocardio con elevación del segmento ST

Los adultos mayores son muy heterogéneos en su estado físico y mental, lo cual hace necesaria una valoración geriátrica integral, especialmente de los principales factores que condicionan el pronóstico.

Esta valoración deberá incluir los datos clínicos (anamnesis, exploración física, fármacos, función renal, co-morbilidad y estado nutricional), datos de funcionalidad física (capacidad para funciones básica), datos de función mental (valoración cognitiva y anímica) y datos de situación social (vivienda y cuidado).

Se encontraron los siguientes factores de riesgo: tabaquismo, hipertensión arterial, hipercolesterolemia y diabetes mellitus.

Los predictores de mortalidad fueron: edad avanzada, sexo femenino, disfunción ventricular, miocardio extenso en riesgo, anormalidades en el sistema de conducción, nuevo evento isquémico, arritmias ventriculares, complicaciones mecánicas, evento vascular cerebral y el fracaso en ICP.

Así pues, los adultos mayores constituyen una proporción importante del total de pacientes con síndrome coronario agudo en nuestro país, un punto importante a mencionar es que la mayor parte de ellos no son sometidos a una terapia de reperfusión, farmacológica o invasiva, ya sea por desconocimiento o por “viejismo” con las subsecuentes repercusiones en el ámbito de la salud, económico, psicosocial, funcional y familiar.

El término de infarto del miocardio debe ser utilizado con base a la definición universal, cuando exista evidencia de necrosis en un escenario clínico consistente con isquemia miocárdica, bajo estas condiciones:

1. Detección de elevación y/o caída de biomarcadores cardiacos (preferiblemente troponina) con el menos un valor sobre el percentil 99 del límite superior de referencia (LSR) junto con la evidencia de isquemia miocárdica, y al menos uno de los siguientes:

Síntomas de isquemia.
Cambios electrocardiográficos indicativos de isquemia nueva (elevación del segmento ST, bloqueo de rama izquierda avanzado).
Desarrollo de ondas “Q” patológicas.
Evidencia por imágenes de pérdida nueva de miocardio viable, o nuevos trastornos en la movilidad regional.
Muerte cardiaca inesperada, súbita, incluida paro cardiaco, a menudo con síntomas sugestivos de isquemia miocárdica y acompañados por elevación del segmento ST presumiblemente nuevo, nuevo bloqueo completo de la rama izquierda del haz de His (BCRIHH), y/o evidencia de trombo fresco en autopsia y/o angiografía coronaria, pero ocurriendo la muerte antes de que las muestras sanguíneas puedas ser obtenidas, o en un momento antes de la aparición de biomarcadores en sangre.
Para intervenciones coronarias percutáneas (ICP) en pacientes con niveles de troponinas basales normales, elevación de biomarcadores cardiacos por encima del percentil 99 LSR, son indicativos de necrosis miocárdica peri-procedimiento. Por conveniencia, elevaciones superiores a 3 veces el percentil de 99 del LSR, han sido designadas para definir infarto relacionado con ICP, se reconoce un subtipo relacionado con trombosis del stent.
Para injertos de puentes de arterias coronarias (IPAC) en pacientes con niveles con troponinas basales normales, elevación de biomarcadores cardiacos por encima del percentil 99 SLR, son indicativos de necrosis miocárdica peri-procedimiento. Por conveniencia, elevaciones superiores a 5 veces el percentil 99 del LSR, nuevas ondas “Q” patológicas, BCRIHH nuevo, nueva oclusión del puente o de la arteria coronaria nativa mediante angiografía, o evidencia por imagen de pérdida nueva de miocardio viable .
Hallazgos por anatomía patológica de infarto del miocardio.

La clasificación clínica de los diferentes tipos de Infarto del miocardio, es la siguiente:

• Tipo 1. Infarto del miocardio espontáneo relacionado a isquemia, debido a un evento coronario primario tal como erosión de una placa y/o rotura, fisura o disección.

• Tipo 2. Infarto del miocardio secundario a isquemia debido a un incremento del consumo de oxígeno o disminución del aporte, por ejemplo espasmo coronario, embolismo coronario, anemia, arritmias, hipotensión o hipertensión.

• Tipo 3. Muerte súbita cardiaca inesperada, incluyendo paro cardiaco a menudo con síntomas sugestivos de isquemia miocárdica, acompañado de elevación del segmento ST presumiblemente nuevo o bloqueo de la rama izquierda nuevo o evidencia de trombo fresco en una arteria coronaria documentada por angiografía o autopsia, pero que la muerte haya ocurrido antes de que las muestras de sangre hayan sido obtenidas o en tiempo antes de que los biomarcadores aparezcan positivos en sangre.

• Tipo 4a. Infarto del miocardio asociado a angioplastia coronaria.

• Tipo 4b. Infarto del miocardio asociado a trombosis del stent documentado por angiografía coronaria.

• Tipo 5. Infarto del miocardio asociado a cirugía de Tipo 5 revascularización coronaria.

La patogénesis de ateroesclerosis coronaria es multifactorial. En general tenemos que la lesión y disfunción endotelial, resultan en la adhesión y transmigración de los leucocitos desde la circulación hacia la íntima arterial así como también la migración de células de músculo liso desde la media hasta la íntima, iniciando la formación de un ateroma o placa ateroesclerótica.

La placa aterosclerótica causa disminución progresiva de la luz arterial y eventualmente ocasiona obstrucción coronaria. Sin embargo en el IAMCEST, es comúnmente causado por una obstrucción súbita trombótica de una arteria coronaria que no tenía una obstrucción severa. Cuando dicha oclusión ocurre por la ruptura abrupta, erosión o fisura de una placa mínimamente obstructiva, se inicia un estímulo potente de agregación plaquetaria y formación de trombo, provocando la oclusión total de la arteria.

Cuando ocurre la oclusión total de la arteria relacionada del infarto, el miocardio irrigado por dicha arteria comienza a sufrir isquemia, siguiendo la cascada de la isquemia resultando en cambios electrocardiográficos y clínicos. Si persiste la isquemia durante horas llevará a necrosis transmural.

El interrogatorio del adulto mayor con Infarto agudo al miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) debe ser dirigido no solo al paciente sino también al cuidador o en su defecto al acompañante para definir lo más pronto posible el tiempo de evolución de los síntomas y las comorbilidades asociadas.

El infarto del miocardio puede presentarse como dolor torácico típico de por lo menos 20 minutos duración, dolor torácico atípico o incluso sin dolor, estas últimas presentaciones son comunes en el adulto mayor.

En los adultos mayores el dolor puede no ser intenso y son comunes otras formas de presentación como la fatiga, disnea, debilidad o el síncope.

La insuficiencia cardiaca aguda manifestada de acuerda a la Clasificación de Killip con una clase de ll a más como presentación inicial ocurrió en 11.7% de los pacientes menores de 65 años a diferencia de un 44.6% en aquellos de 85 años o más (Ver Anexo 5.3, Cuadro 1).

A la exploración no hay ningún signo específico delIAMCEST, sin embargo, muchos pacientes tienen evidencia de activación del sistema nervioso autónomo (palidez, diaforesis) o hipotensión o una presión de pulso reducida. Algunos otros signos incluyen pulso irregular, bradicardia o taquicardia, tercer ruido y estertores

En el abordaje del adulto mayor con IAMCEST deben tomarse en cuenta otras formas de presentación además del dolor torácico para la determinación del tiempo de evolución de los síntomas y definir la necesidad de terapia de reperfusión.

El diagnóstico diferencial del IAMCEST incluye causas cardíacas y no cardíacas de dolor torácico y de elevación del segmento ST (Ver Anexo 5.3, Cuadro Ver Anexo 5.3, Cuadro 2).

DIAGNOSTICOS PARACLINICOS

Para el diagnóstico del infarto agudo de miocardio se deben utilizar los criterios universales definitorios propuestos por Thygesen descritos anteriormente en el anexo 3.3 Definición.

El electrocardiograma (ECG) es parte esencial para el diagnóstico de IAMCEST, pero por si solo es insuficiente

El ECG ayuda a determinar la arteria culpable del infarto así como estimar la cantidad de tejido en riesgo.

Los cambios más tempranos de isquemia ocurren típicamente en la onda T y segmento ST. Las ondas Thiperagudas de base simétrica en por lo menos dos derivaciones contiguas, son datos tempranos de la elevación del segmento ST

La manifestación en el ECG del IAMCEST en adulto mayor es la aparición y persistencia de una imagen de bloqueo de rama izquierda o de una nueva elevación del segmento ST en el punto J de al menos dos derivaciones contiguas y que cumpla las siguientes características:

• ≥ 0.2 mV en hombres y ≥0.15 en mujeres en las derivaciones V2-V3.

• ≥ 0.1 mV en cualquier otra derivación.

Se define como derivaciones contiguas los siguientes grupos:

• Anteriores: V1 a V6.
• Inferiores: II, III y aVF.
• Lateral/apical: I y aVL.
• Infero-basal (antes posterior): V7 a V9.
• Ventrículo derecho: V3R y V4R.

En el caso de alta sospecha de SCA, si el primer ECG no es diagnóstico se aconseja repetir el estudio a las 3, 6, 9 y 24 horas, así como inmediatamente después de presentar nuevamente sintomatología.

A pesar de que las pruebas portátiles a la cabecera del enfermo pueden ser utilizados para la evaluación cualitativa inmediata de elevación de un biomarcador cardiaco sérico, las mediciones subsecuentes de éste deben realizarse con una prueba cuantitativa.

Para los pacientes con elevación del segmento ST en el ECG de 12 derivaciones y síntomas de infarto agudo, la terapia de reperfusión debe iniciarse lo más pronto posible y no se supedita al resultado del biomarcador con una prueba portátil a la cabecera del enfermo.

A los pacientes con IAMCEST se les debe realizar una radiografía de tórax, sin embargo, esto no debe de retrasar la implementación de la terapia de reperfusión (a menos que se sospeche una contraindicación como la disección aórtica, la cual es más prevalente en el adulto mayor).

En los pacientes con IAMCEST los estudios de imagencomo la radiografía de tórax, la tomografía computada con contraste o la resonancia magnética pueden ser utilizados para diferenciar el IAMCEST de la disección aórtica en pacientes en los que no puede precisarse el diagnóstico.

Se debe considerar la posibilidad de disección aórtica en aquellos adultos mayores con hipertensión arterial sistémica de larga evolución y dolor característico manifestado como dolor transfictivo en tórax anterior con irradiación a región interescapular.

El estudio con radionucleótidos por emisión de fotón único (SPECT) no debe realizarse para el diagnóstico de IAMCEST en pacientes en los que el diagnóstico es evidente en el electrocardiograma.

La visualización del ventrículo izquierdo en el adulto mayor puede ser difícil debido a la presencia de un tórax enfisematoso o por la presencia de un septum sigmoideo, situación que deberá tenerse en cuenta durante la realización del estudio ecocardiográfico.

Se puede utilizar diferentes herramientas para la estratificación de riesgo de complicaciones en la fase aguda del evento coronario, las más utilizadas son TIMI y GRACE, estas escalas han sido validadas paratodas las edades, incluyendo a los mayores de 65 años.

Por la facilidad de aplicarse sin necesidad de tecnología en la cama del paciente, se puede utilizar la escala de riesgo TIMI para la estratificación inicial. (Ver Anexo 5.3, Cuadro 3).

La escala de riesgo GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events), sirve para predecir mortalidad o un nuevo evento de Infarto del miocardio durante la estancia hospitalaria y a los 6 meses. Utiliza variables como: edad, antecedentes previos, frecuencia cardiaca, presión arterial sistólica, nivel sérico de creatinina, paro cardiaco al ingreso, enzimas cardiacas elevadas y desviación del segmento ST. (Ver Anexo 5.3, Cuadro 4).

Se clasifica en 3 categorías de riesgo:

• Bajo <108

• Intermedio 109-140

• Alto > 140

La aplicación de las escala de riesgo no debe de retrasar la decisión de iniciar la terapia de reperfusión

El oxígeno suplementario deberá administrarse sólo si la saturación de oxígeno es menor de 95%

Si se refiere dolor, se recomienda el sulfato de morfina intravenosa, iniciando con dosis de 2mg, la cual ha demostrado reducir el dolor así como la ansiedad. La nitroglicerina también ha demostrado reducir el dolor torácico.

Se ha demostrado que la trombólisis es tan efectiva en el adulto mayor como en el joven para alcanzar la reperfusión con flujo TIMI 3.

Otras razones identificadas por las que no se lleva a tratamiento de reperfusión a los mayores de 75 años incluyen: la presentación a más de 6 horas de inicio del evento, anormalidades inespecíficas en el electrocardiograma o contraindicación absoluta para trombólisis hasta en un 9% de los casos.

Las contraindicaciones relativas para fibrinólisis, se presentan con mayor frecuencia en el adulto mayor de 65 años que en los jóvenes, estas son:

• Anticoagulación con cumarínicos.

• Historia de evento vascular cerebral.

• Hipertensión descontrolada.

• Demencia severa.

Se recomienda ajustar la dosis de enoxaparina en pacientes mayores de 75 años a una dosis de 0.75 mg/kg subcutánea cada 12 horas omitiendo el bolo intravenoso de 30 mg intravenoso y aplicando un máximo de 75 mg por dosis.

De igual manera se debe ajustar dosis en pacientes con enfermedad renal con depuración de creatinina menor a 30 ml/kg/min, reduciendo la dosis a 1 mg/kg cada 24 horas.

El uso previo de aspirina en pacientes mayores 65 años con IAMCEST reduce el riesgo de mortalidad a un mes y a 6 meses en comparación con aquellos que no la tomaban.

En pacientes mayores de 75 años no se recomienda la administración de inhibidores de glucoproteína IIb/IIIa ya que se ha demostrado mayor incidencia de hemorragia intracraneal con un OR 1.91 (0.95-3.84),es decir, casi una vez más.

Se recomienda el uso de heparina no fraccionada sobre la enoxaparina como terapia adyuvante a la administración de tenecteplase por el riesgo incrementado de hemorragia intracraneal con la enoxaparina en pacientes mayores de 70 años.

Se recomienda la realización de angioplastia primaria sobre la fibrinólisis (cuando exista disponibilidad inmediata de sala de hemodinamia) en pacientes mayores de 70 años puesto que la angioplastia se asocia a una reducción de la mortalidad RR 0.62 (0.39-0.96), reinfarto RR 0.15 (0.05-0.44) y resultado final combinado RR 0.53 (0.35-0.79).

Se recomienda el uso de betabloqueadores orales en pacientes mayores de 65 años con IAMCEST ya que reduce el riesgo relativo de mortalidad intrahospitalaria dependiendo del grupo etario:

• 65-74 años Reducción del 16%.

• 75-84 años Reducción del 21%.

• > 85 años Reducción del 13%.

Derivado del estudio VALIANT (VALsartan I VALn Acute myocardial iNfarcTion trial) se recomienda la administración de un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o un bloqueador del receptor de angiotensina a los pacientes con IAMCEST con FEVI menor de 40% o datos de falla ventricular pues reduce la mortalidad, insuficiencia cardíaca, rehospitalizaciones, accidente vascular cerebral y paro cardiaco en 19% a los 2 años de seguimiento en todos los grupos de edad.

No se recomienda la administración de antagonistas de aldosterona (eplerenona) en pacientes mayores de 65años o depuración de creatinina menor de 50 ml/min con IAMCEST y falla ventricular ya que no hay una reducción del riesgo relativo para mortalidad en este grupo etario y si puede asociarse con hiperkalemia como efecto adverso

No se recomienda la administración de nitratos en mayores de 65 años con hipotensión o datos clínicos o eléctricos de compromiso del ventrículo derecho.

De acuerdo con el estudio PROVE-IT (Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy) se recomienda la administración de atorvastatina a dosis de 80mg en pacientes con síndrome coronario agudo, con una reducción en el riesgo relativo de muerte, reinfarto o isquemia recurrente a 2 años del 16 %, en todos los grupos de edad, incluyendo adultos mayores

La edad no debe ser considerada como un criterio de exclusión para realizar intervención coronaria percutánea (ICP) en adultos mayores con IAMCEST

Todos los pacientes mayores de 65 años con IAMCEST deben ser valorados para el riesgo de sangrado antes de la ICP

Se recomienda utilizar el sistema de puntaje práctico ACUITY/HORIZONS-AMI, el cual nos ayudará a predecir la frecuencia de sangrado mayor y la mortalidad a 1 mes. Utiliza las siguientes variables: género, edad, creatinina sérica, leucocitos, anemia, tipo de SCA, medicamentos antitrombótico

La hemorragia mayor es un predictor independiente de mortalidad subsecuente, comparable con el pronóstico de un infarto agudo de miocardio, y se define cuando existe hemorragia intracraneal o intraocular, hemorragia en el sitio de acceso que requiera intervención, reducción de la hemoglobina >3g/dl sin sitio aparente de sangrado, re-operación por sangrado o transfusiones.

El acceso vía arteria radial, es recomendable siempre que sea posible, para disminuir las complicaciones vasculares en la ICP en el adulto mayor.

Se debe reducir en lo posible la cantidad de medio de contraste utilizado para evitar la nefropatía por contraste particularmente en adultos mayores.

Las complicaciones mayores durante el cateterismo cardiaco diagnóstico son de 0.1%, y se incrementan si se realiza una ICP hasta un 2.3%. Dichas complicaciones se presentan en todos los grupos de edad y son:

• Muerte.

• Infarto del miocardio en arteria no relacionada.

• Accidente vascular cerebral.

• Cirugía cardiaca urgente.

• Perforación coronaria.

• Perforación cardiaca.

• Arritmias fatales.

• Lesión vascular local.

• Nefropatía por contraste y anafilaxia.

Contraindicaciones para un cateterismo cardiaco:

1. Absoluta:

• Rechazo del paciente mentalmente competente.

2. Relativas:

• Irritabilidad ventricular incontrolable.

• Hipopotasemia no corregida.

• Toxicidad por digitálicos.

• Hipertensión descontrolada.

• Fiebre.

• Insuficiencia cardiaca descompensada.

• Efecto anticoagulante (tiempo de protrombina mayor a 18 segundos).

• Alergia severa al medio de contraste.

• Insuficiencia renal severa o anuria, (al menos que ya esté planeada la diálisis).

Es recomendable el uso de dispositivo de cierre vascular comparado con la compresión manual con el propósito de alcanzar una rápida hemostasia y una deambulación temprana en todos los grupos de edad, incluyendo al adulto mayor.

El uso rutinario rutinario rutinario de dispositivo de cierre vascular no está indicado con el propósito de disminuir las complicaciones vasculares, incluido el sangrado.

Se recomienda una estrategia de angiografía coronaria inmediata con intento de realizar ICP en:

• Pacientes candidatos a ICP primaria.

• Pacientes con Insuficiencia cardiaca o choque cardiogénico.

La ICP primaria debe ser realizada dentro de las primeras 12 horas de iniciado el IAMCEST.

En los pacientes con IAMCEST y contraindicación para uso de fibrinolítico con síntomas isquémicos de menos de 12 horas, la ICP primaria debe realizarse tan pronto como sea posible,

En pacientes con IAMCEST presentándose en un hospital con capacidad para realizar cateterismo cardiaco, la ICP primaria se debe realizar dentro de los primeros 90 minutos del contacto inicial.

En pacientes con IAMCEST que se presentan en un hospital sin capacidad para realizar cateterismo cardiaco se recomienda que sea referido para su realización y la ICP primaria sea realizada en los primeros 120 minutos del contacto inicial.

En pacientes con IAMCEST que tengan una gran extensión de miocardio en riesgo y fibrinólisis fallida, es razonable realizar una estrategia de angiografía coronaria inmediata con intento de realizar ICP.

La ICP es razonable en pacientes con IAMCEST y:

• Evidencia clínica de fibrinólisis fallida o re-infarto por re-oclusión de la arteria.

• Visualización de arteria culpable del infarto permeable por fibrinólisis dentro del periodo de 3 a 24 horas.

• En quienes se ha demostrado isquemia en estudios no invasivos.

• Persistencia de evidencia clínica o electrocardiográfica de isquemia dentro del periodo de 12- 24 horas de iniciado el cuadro.

En pacientes con IAMCEST asintomáticos, pero de alto riesgo, la ICP primaria podría ser considerada dentro del periodo de 12-24 horas de iniciado el cuadro.

No debe realizarse la ICP en una arteria no relacionada al infarto, al tiempo de la ICP primaria, en pacientes con IAMCEST, sin compromiso hemodinámico.

En pacientes con IAMCEST asintomáticos con enfermedad de 1 a 2 vasos que se encuentren hemodinámica y eléctricamente estables, sin evidencia de isquemia severa, no se debe realizar la ICP en una arteria relacionada al infarto con oclusión total de más de 24 horas posteriores de iniciado el cuadro.

Antes del implante de un stent liberador de fármacos (SLF), el cardiólogo intervencionista deberá de discutir con el paciente la necesidad y duración de la terapia anti-agregación plaquetaria dual (TAPD), así como el apego y la tolerancia al mismo.

En pacientes con riesgo de re-estenosis, el SLF es útil como alternativo al stent sin fármaco (SSF) siempre valorando que se tendrá un buen apego y tolerancia al TAPD.

Indicaciones para el implante de stent sin fármacos:

• Incapacidad de cumplir y tolerar con TAPD.

• Cirugía programada dentro de los 12 meses posteriores al implante.

• Alto riesgo de sangrado.

No se deberá implantar un SLF en pacientes que probablemente no toleren ni continúen la TAPD o que no sea posible determinarlo antes del implante.

Indicaciones para el implante de stent liberador de fármacos:

• Enfermedad de tronco coronario izquierdo.

• Enfermedad de arteria descendente anterior proximal.

• Lesiones aorto-ostiales.

• Vasos pequeños (< 2.5mm).

• Re-estenosis intra-stent.

• Bifurcaciones.

• Diabetes.

• Lesiones largas > 20mm.

• Múltiples lesiones.

• Hemoducto venoso.

La aspiración con extractor de trombo, es razonable para pacientes que se realiza ICP primaria.

Recomendación de uso de antiagregantes plaquetarios orales:

• Los pacientes con ingesta previa de ácido acetil-salicílico (AAS) deben ingerir 81mg a 325mg antes de la ICP.

• Los pacientes sin ingesta previa AAS deberán tomar 325mg antes de la ICP.

Posterior a la ICP, se recomienda continuar con el uso de AAS 81mg al día de manera indefinida.

En pacientes mayores de 65 años con cuadro de IAMCEST y que se realizará ICP con Stent, se debe dar una dosis de carga con inhibidores de los receptores de P2Y12, tales como:

• Clopidogrel 600mg ó,

• Prasugrel 60mg ó,

• Ticagrelor 180mg.

En pacientes con ICP con fibrinolítico, la dosis de carga de clopidogrel deberá ser de 300mg si el evento se realiza dentro de las primeras 24 horas, y será de 600mg si el evento tiene más de 24 horas.

Se recomienda tomar en cuenta los cambios fisiológicos y en la farmacodinamia del adulto mayor, de igual manera, siempre se debe vigilar los efectos secundarios, principalmente el riesgo de sangrado por las características propias de este grupo etario.

Posterior al implante del stent (SLF o SSF) en síndrome coronario agudo, la duración de los inhibidores de receptores de P2Y12 deberá darse al menos 12 meses (clopidogrel 75mg diarios, prasugrel 10mg diarios ó ticagrelor 90mg cada 12horas).

Es razonable la suspensión del inhibidor del receptor P2Y12 antes de los 12 meses de implantado el Stent,si el riesgo de mortalidad por hemorragia es mayor que el beneficio de continuarlo, especialmente en ancianos.

Continuar TAPD más de 12 meses puede ser considerado en pacientes que se les implantó un SLF.

El prasugrel no debe ser administrado en pacientes mayores de 75 años o con antecedentes de: accidente vascular cerebral o isquemia cerebral transitoria.

En pacientes con IAMCEST que se realizó la ICP primaria con heparina no fraccionada (HNF), es razonable administrar un inhibidor del receptor de la glucoproteína IIb/IIIa, si el paciente no recibió dosis de carga de clopidogrel.

En pacientes que fueron a la ICP primaria con abciximab es razonable administrar un bolo intra-coronario del mismo.

No deben de administrar rutinariamente inhibidores de los receptores de glucoproteína IIb/IIIa antes del cateterismo en pacientes con IAMCEST

Las dosis recomendadas al utilizar Heparina no fraccionada (HNF) son:

• 50-70U/Kg en bolo si se usó inhibidores de los receptores de glucoproteína IIb/IIIa para lograr un tiempo de coagulación activado 200-250 segundos.

• 70-100 u/Kg en bolo sin uso inhibidores de los receptores de glucoproteína IIb/IIIa para lograr un tiempo de coagulación activado 250-300 segundos

Se debe administrar una dosis adicional de enoxaparina de 0.3mg/kg intravenosa al momento de la ICP en quienes recibieron 2 dosis terapéuticas de 1mg/kg ó recibieron la última dosis subcutánea 8 a 12 horas antes de la ICP

En caso de utilizar heparina de bajo peso molecular, se debe valorar la coexistencia de patologías como la insuficiencia renal severa, para ajuste de la dosis. Por si sola, la edad mayor de 75 años, no es una variable para ajuste de dosis.

La heparina no fraccionada no debe administrarse en pacientes que están recibiendo dosis terapéutica de enoxaparina subcutánea.

La fibrilación auricular se asocia con un mayor riesgo de muerte en pacientes con infarto al miocardio, independientemente del tiempo de aparición.

El riesgo de presentar alguna arritmia ventricular postinfarto (fibrilación y/o taquicardia ventricular) en las primeras 48 horas o a largo plazo se ha relacionado a la presencia de fibrilación auricular o a una clase Killip mayor a 1. Curiosamente la enfermedad cardiaca previa así como la edad se han relacionado como factores protectores.

La prevalencia del bloqueo AV en el postinfarto es del 10%, a su vez, estos pacientes tienen mayor riesgo de presentar cuadro de insuficiencia cardiaca o de arritmias ventriculares.

COMPLICACIONES MECANICAS

En el adulto mayor, la prevalencia de co-morbilidades se incrementa, entre ellas hipertensión arterial sistémica, diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca, eventos vasculares cerebrales así como mayor frecuencia cardiaca.

Los factores de asociados al desarrollo de insuficiencia cardiaca son la edad, el sexo masculino, antecedentes de hipertensión, diabetes, otra enfermedad vascular, EPOC, cáncer y enfermedad renal aguda y/o crónica.

Curiosamente la revascularización por intervencionismo o cirugía no se relacionó en una disminución en la tasa de insuficiencia cardiaca pero si en la mortalidad.

El choque cardiogénico en adultos mayores es más frecuente. Los factores asociados son:

• Sexo femenino.

• Historia de infarto al miocardio previo.

• Insuficiencia cardiaca previa.

• Insuficiencia renal.

• El número de vasos coronarios enfermos.

• Insuficiencia mitral como la causa directa.

Los adultos mayores constituyen una proporción creciente de pacientes hospitalizados con enfermedades cardiovasculares. Estos a menudo se acompañan de síndromes geriátricos:

• Abatimiento funcional 35%.

• Deterioro cognoscitivo 19%.

• Polifarmacia con un 37% de prescripción potencialmente inadecuada en el ingreso o alta médica

El reconocimiento de estos síndromes geriátricos es fundamental para la evaluación, cuidado y prevención de abatimiento funcional en el paciente geriátrico.

El estado funcional es definido como el conjunto de actividades y funciones necesarias para mantener la autonomía física mental y social. Es de crucial importancia en la evolución de los parámetros de salud en el adulto mayor. La evaluación del estado funcional ha demostrado un importante valor predictor de la estancia hospitalaria, institucionalización o muerte que otros índices habituales en la valoración pronóstica de la enfermedad.

Con frecuencia en el adulto mayor hospitalizado se promueve la inmovilidad inmovilidad inmovilidad y por ende el deterioro del estado funcional por órdenes medicas de reposo absoluto, o bien, por restricciones físicas o farmacológicas.

Un déficit extenso de perfusión miocárdica posterior a un infarto del miocardio es un fuerte predictor de abatimiento funcional, en especial para aquellos con obstrucciones microvasculares.

El enlentecimiento de la marcha posterior a un evento de IAMCEST se asocia a un incremento en el riesgo de muerte de origen cardiovascular, de infarto del miocardio y por enfermedad vascular cerebral.

La velocidad de la marcha velocidad de la marcha velocidad de la marcha es una prueba fácil y sencilla para identificar a pacientes vulnerables con alto riesgo de eventos cardiovasculares posterior a un infarto al miocardio con elevación del ST.

La prueba de “velocidad de la marcha de 6 minutos” mide el número de metros recorridos al caminar en un trayecto durante 6 minutos, pudiendo calcular los requerimientos de energía en METS y el nivel de actividad esperado al asociarlos con la velocidad de la marcha. Es considerado normal caminar 260 metros o más en 6 minutos, o bien, obtener en un segundo por lo menos un metro de distancia recorrida. (Ver Anexo 5.3, Cuadro 6).

Los métodos para la prescripción de ejercicio no requieren de una modificación significativa para los adultos mayores. Sin embargo, se deberán realizar consideraciones en pacientes con comorbilidades de base como osteoartrosis, secuelas de enfermedad vascular cerebral, entre otros.

La revascularización temprana durante la hospitalización tiene un impacto positivo no sólo en variables de morbi-mortalidad cardiológica (muerte,nuevo Infarto, reingreso por angina inestable, reingreso por insuficiencia cardiaca, enfermedad vascular cerebral o complicaciones hemorrágicas), sino también en el pronóstico funcional y calidad de vida de los pacientes. Lo anterior promueve que los adultos mayores no deben excluirse del tratamiento agresivo durante el infarto agudo de miocardio.

Se recomienda la participación en programas de rehabilitación cardiaca debido a su impacto positivo en la salud física y emocional.

Entre las medidas para prevenir caídas intrahospitalarias se encuentran:

• El uso de horarios para llevar al sanitario.

• Promover ejercicio y terapia física en la hospitalización.

• Minimizar el uso de fármacos relacionados a caídas como los psicotrópicos, vasodilatadores, entre otros.

El delirium delirium delirium se presenta en más del 50% de los adultos mayores críticamente enfermos y post-quirúrgicos.

Está relacionado con factores predisponentes como:

• Deterioro cognoscitivo.

• Enfermedad crónica severa.

• Déficit sensorial.

• Polifarmacia.

Los factores precipitantes de la hospitalización fueron:

• Inmovilización.

• Uso de sondas vesicales.

• Uso de sujetadores.

• Deshidratación.

• Ayuno.

• Fármacos.

• Factores ambientales y psicosociales.

El infarto agudo de miocardio es uno de los principales factores precipitantes del delirium.

Los antipsicóticos típicos (haloperidol) y atípicos (olanzapina, risperidona) son igual de efectivos para el tratamiento del delirium en adultos mayores. El haloperidol a dosis bajas no demostró mayores efectos adversos que los antipsicóticos atípicos. Dosis mayores de 4.5mg de haloperidol se asocia a mayor incremento en la incidencia de efectos adversos extrapiramidales.

En caso de utilizar haloperidol, se debe tomar en cuenta que se ha asociado a arritmias ventriculares, prolongación del QT e hipotensión ortostática.

La risperidona se ha asociado a prolongación de QT con dosis mayores de 25mg/día.

En general, el uso de antipsicóticos típicos (haloperidol) y atípicos (olanzapina y risperidona)están asociados a un incremento del riesgo de muerte, enfermedad cerebrovascular, fractura de cadera y neumonía.

La depresión afecta la adherencia al tratamiento, lo que puede explicar en parte el incremento de la mortalidad posterior a un síndrome coronario agudo

Aunque el mecanismo responsable de la depresión posterior a un infarto no está bien definido, la depresión está claramente asociada a un incremento en la mortalidad que se relaciona a:

• Pobre adherencia al tratamiento y recomendaciones médicas.

• Anormalidades en el tono autonómico que puede hacer a los pacientes más susceptibles a arritmias ventriculares.

• Incremento de la agregación plaquetaria.

• Disminución en los procedimientos cardiovasculares.

El personal de salud no reconoce la depresión mayoren pacientes con infarto de miocardio en ausencia de un tamizaje formal. Por lo que se debe considerar la utilización de un tamizaje como parte de la rutina de cuidado del paciente con infarto.

En pacientes adultos mayores se recomienda la utilización de la escala de depresión escala de depresión escala de depresión geriátrica de geriátrica de Yesavage para el reconocimiento de pacientes deprimidos. (Ver Cuadro Ver Anexo 5.3, Cuadro 8).

En pacientes post-infartados, los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina son preferidos a los tricíclicos para el tratamiento de la depresión ya que no se observan los efectos adversos cardiacos de estos últimos. No hay evidencia que apoye el uso de otras clases de antidepresivos.

Se deberá ajustar dosis de los antidepresivos inhibidores de la recaptura de serotonina en el paciente adulto mayor.

La fragilidad es un estado de vulnerabilidad como consecuencia de la disminución de las reservas fisiológicas, o bien, un estado en el cual existe limitación de mantener la homeostasis al ser expuesto a estresores externos o internos.

El SOF (Study of Osteoporotic Fractures) es una herramienta de fácil utilización para su identificación, e incluye la presencia de al menos dos de los siguientes:

1. Pérdida de peso del 5% entre dos consultas.

2. Incapacidad para levantarse de una silla 5 veces sin utilizar los brazos.

3. Disminución de energía que será identificada con una respuesta NO en la pregunta: ¿Se siente lleno de energía?

La presencia de fragilidad, comorbilidad y pobre calidad de vida se asocian a peor pronóstico a largo plazo, especialmente después de la intervención coronaria percutánea, por lo que deben ser incluidas en los modelos de estratificación riesgo que predicen mortalidad.

La actividad física total (trabajo, transporte, labores del hogar y tiempo libre) y la actividad física realizada en tiempos libres, contribuyen a la prevención de fragilidad en el adulto mayor.

Se recomienda realizar una evaluación integral que incluya el estado de las redes de apoyo, el nivel socioeconómico y el perfil profesional del adulto mayor hospitalizado para tomarlo en cuenta en la orientación al egreso y énfasis en la rehabilitación.

Aunque es común la utilización de múltiples drogas en las enfermedades cardiovasculares crónicas como la hipertensión, la cardiopatía isquémica y la insuficiencia cardiaca, se debe tomar en cuenta que el uso crónico de cinco o más medicamentos, (polifarmacia), se asocia con un aumento de la morbilidad, de reacciones adversas y de los costos de salud.

La utilización de herramientas para la prevención de reacciones adversas a fármacos como los Criterios d Criterios de Beers o los Criterios STOPP/START Criterios STOPP/START Criterios STOPP/START, la monitorización terapéutica adecuada y la revisión periódica del consumo de fármacos por el personal de salud, previenen las complicaciones asociadas a la polifarmacia. (Ver Anexo 5.3, Cuadro 9,10y 11).

Se recomienda tomar en cuenta los cambios en la composición corporal del adulto mayor, tales como: la disminución de masa magra, aumento de masa grasa y disminución de agua corporal, disminución del metabolismo hepático y de la filtración glomerular, por lo anterior, al momento de prescribir cualquier fármaco se deben ajustar las dosis, iniciando con dosis menores y con un incremento lento de los mismos.

El término futilidad se refiere al acto médico para designar aquello que, aplicado a un paciente, no le produce ya un beneficio, es decir, que clínicamente es ineficaz, no mejora los síntomas, ni las enfermedades intercurrentes y en lugar de ello produce más daño a nivel personal, familiar e incluso económico.

No existen guías para determinar si una acción terapéutica promoverá beneficio, aunque de forma remota, es posible.

Se recomienda individualizar las intervenciones en los adultos mayores con el fin de determinar la futilidad de los procedimientos y evitar el encarnizamiento terapéutico. Aunque se deberá evitar caer en el nihilismo terapéutico y se recomienda otorgar la posibilidad de los cuidados paliativos.

La herramienta para determinar pronóstico conocida como “Criterios CARING”, es un acrónimo de 5 variables clínicas de fácil identificación al momento del ingreso con alta sensibilidad y especificidad para identificar personas con alto riesgo de morir a un año, por lo tanto se beneficiarían de un plan de cuidados paliativos en el plan de atención, independientemente de la etiología del ingreso.

• C: “Cáncer”. (Diagnóstico primario de cáncer).

• A: “Admissions”, (2 o más hospitalizaciones de alguna enfermedad crónica en el último año).

• R: “Residence in a nursing home”, (Institucionalización o vivir en un asilo o casa de reposo).

• I: "Intensive care unit admit with multiorgan failure” (Ingreso a terapia intensiva con falla multiorgánica).

• N: “Noncancer hospice” Reunión de 2 o más criterios clínicos para terminalidad de índole no cancerosa). ( Ver Anexo 5.3, Cuadro 13).

• G: “Guideline NHPCO” Guías de práctica clínica

Todo adulto mayor con dolor torácico o síntomas inespecíficos sospechoso de síndrome coronario agudo deberá trasladarse inmediatamente al servicio de urgencias más cercano de segundo o tercer nivel de atención y si es posible iniciar con la estratificación clínica y electrocardiográfica, así como el tratamiento inicial.