A pesar
de ser uno de los problemas oftálmicos más comunes ya que es una causa común de
morbilidad entre personas de todas las edades hay muy pocos estudios
prospectivos sobre el tema.
La
blefaritis es una de las enfermedades más comunes de la superficie ocular que
enfrentan los profesionales de la salud, su etiología es multifactorial y con
amplia variabilidad en los signos y síntomas. Se puede presentar en combinación
con otras enfermedades o de manera independiente, contribuyendo aún más al
subdiagnóstico en los entornos clínicos.
El
exceso de humedad del ojo se produce por un desequilibrio entre la producción y
el drenaje de lágrimas. Se entiende por lagrimeo el exceso de producción
lagrimal, y por epifora, la acumulación de lágrimas producidas en cantidad
normal que no pueden evacuarse en su totalidad.
El síndrome de ojo seco es una condición común y se estima que afecta a más de 7 millones de estadounidenses mayores de 40 años. En el mundo los reportes indican que el 10 a 20% de la población general se encuentra afectada.
Actualmente
se apoya la etiología multifactorial que puede alterar la funcionalidad de la
glándula y/o la integridad de la película lagrimal. En países desarrollados, se
estima que el uso prolongado de las computadoras ha incrementado los síntomas
asociados al ojo seco como irritación, molestias oculares, sensibilidad a la
luz, prurito, visión borrosa, sensación de cuerpo extraño, e hiperemia
conjuntival.
El
estrabismo convergente es la más común de las desviaciones oculares de la
infancia, produce un daño importante a la visión binocular tiene muy altas
probabilidades de producir ambliopía. Su detección y tratamiento oportunos le
darán al paciente un mejor pronóstico sensorial y cosmético. La prevalencia del
estrabismo oscila entre 1 y 6% en diferentes poblaciones, en donde la esotropia
es 5 veces más frecuente que la exotropia en países occidentales.
Aproximadamente el 50% de los niños con estrabismo desarrollarán ambliopía.
El
estrabismo es la pérdida del paralelismo de los ejes visuales causada por
anormalidades de la visión binocular, por anomalías del control neuromuscular
de la movilidad ocular, o por alteraciones en los propios músculos encargados
de realizar el movimiento de los ojos.
El
estrabismo concomitante convergente es la desviación hacia adentro de uno o
ambos ojos, también llamado estrabismo convergente debido a que los ejes
visuales convergen.
La
sinonimia utlizada para denominar el estrabismo concomitante convergentes es:
esotropia infantil, esotropia inervacional posicional pirmaria, esotropia
congénita. En México se ha utilizado el término endotropia, para diferenciarlo
fonéticamente del término exotropia, muy parecido a esotropia.
El
estrabismo tiene una prevalencia de 1 a 6%. El más frecuente en los países
occidentales es la esotropia (estrabismo convergente). En algunos países
orientales es más frecuente la exotropia esotropia (estrabismo divergente).
En México, el estrabismo concomitante convergente o esotropia infantil representa aproximadamente el 50% de todos los estrabismos. El 50% de los niños con estrabismo desarrollan ambliopía
La
ambliopía frecuentemente se desarrolla en los niños con esotropia infantil, por
lo que su evaluación debe ser parte del examen integral de este tipo de
pacientes
A todo
niño menor de 6 años se le debe realizar una valoración oftalmológica integral
periódica para la detección de estas entidades.
El
médico debe intentar obtener la colaboración de la familia del paciente para un
tratamiento integral.
Cierta
población pediátrica tiene mayor riesgo de padecer estrabismo convergente, que
incluye a niños con problemas de desarrollo neurológico, que nacieron
prematuramente o con bajo peso al nacer, con bajas calificaciones de ápgar,
anomalías craneofaciales, hipermetropía alta e historia familiar de estrabismo.
A todo
niño con estos factores de riesgo se le deben buscar datos de desviación
ocular.
En algunas familias con estrabismo se ha observado un patrón de herencia mendeliana autosómica dominante. Se recomienda interrogar a los familiar algún tipo de estrabismo.
La
incidencia de la esotropia infantil se en a relación nacimientos a morbilidad
perinatal, prematuros, alteraciones genéticas y factores que influencian
negativamente el periodo perinatal, como abuso de sustancias tóxicas
tabaquismo.
La
reducción o prevención de los factores mencionados puede provocar una
disminución en la incidencia de la esotropia infantil
Es de
suma importancia en todo paciente que presente esotropia infantil, interrogar
acerca de los antecedentes perinatales
Dentro de la historia clínica, se debe incluir:
Historia
clínica oftalmológica que incluya otros problemas oculares diferentes la
desviación a traumatismos, enfermedades como: (glaucoma, ptosis, tumores, etc),
cirugías y tratamientos (incluyendo uso de lentes y/o tratamiento de ambliopía)
Historia
sistémica: peso al nacer, historia pre y perinatal (consumo de alcohol, drogas,
tabaco durante el embarazo)
hospitalizaciones
y cirugías previas, salud general, crecimiento y desarrollo historia familiar y
social, que incluyan condiciones oculares (estrabismo, ambliopía, tipo de
lentes, historia de uso de los mismos, cirugía de músculos oculares externos, u
otra cirugía ocular
enfermedades
genéticas alergias y uso de medicamentos
Interrogar
estos antecedentes en el paciente que acude a consulta por desviación ocular
Darle preponderancia a los signos y a los factores de riesgo sobre los síntomas.
La
diplopia no se puede interrogar por la edad del paciente, pero hay pistas
indirectas como el guiño frecuente o la necesidad del niño de taparse un ojo.
La supresión aparece rápidamente y el síntoma desaparece. Si la supresión es
constante en un ojo, eso da lugar a ambliopía estrábica.
Interrogar
acerca de historia de trauma craneoencefálico y enfermedades sistémicas
relevantes
Esta
revisión debe realizarse para descartar otras enfermedades oculares o
sistémicas asociadas, como el retinoblastoma o tumores de fosa posterior.
Se debe explorar:
Estas
pruebas las debe realizar, de preferencia, el especialista calificado
(oftalmólogo).
El
diagnóstico temprano del estrabismo convergente es de vital importancia, ya que
de eso dependerá la rehabilitación sensorial del paciente. Después de los 6
años, ya no se podrán evitar las complicaciones sensoriales, aún y cuando se
trate el estrabismo
Tan pronto el médico de primer nivel detecte la presencia de desviación constante de los ojos, debe enviar al paciente a valoración por el oftalmólogo para iniciar terapia de rehabilitación sensorial antes de la cirugía. Normalmente un estrabismo se hace constante entre los 3 y 6 meses de edad.
Se debe hacer diagnóstico diferencial con:
1.
Parálisis de recto lateral por lesión del VI nervio craneal
2.
Síndrome de Duane
3.
Esotropia no acomodativa adquirida
4.
Insuficiencia de divergencia
5.
Síndrome de bloqueo de nistagmo en
esotropia
6.
Esotropia acomodativa
7.
Esotropia asociada a lesión neurológica
8.
Esotropia asociada a enfermedad ocular
Se debe
hacer el diagnóstico diferencial del estrabismo concomitante convergente con
entidades mencionadas.
Se debe
enviar al segundo nivel a todo paciente con aparente desviación, puesto que,
aunque no tenga estrabismo, el médico de segundo nivel es el adecuado para
diagnosticarlo.
Se debe
realizar exámenes de laboratorio preoperatorios que incluyan: biometría AF
hemática con cuenta plaquetaria, química Es sanguínea, examen general de orina,
pruebas de coagulación y grupo sanguíneo y Rh
Se
recomienda realizar al menos los exámenes AA antes señalados
Estos
exámenes son útiles para evaluar las condiciones generales del paciente, mas no
para evaluar la esotropia infantil
Es
necesario pedir estos estudios para operar al paciente que tiene estrabismo
La quimiodenervación
mediante la inyección de toxina paresia temporal por bloqueo farmacológico de
la unión neuromuscular. El mecanismo para la alineación a largo plazo es
desconocido. Este tratamiento puede ser una alternativa de la cirugía
convencional de músculos oculares externos en pacientes seleccionados, pero su
valor en el manejo de la esotropia infantil
no se ha establecido claramente.
Se
recomienda aplicar toxina botulínica tipo A en ambos rectos internos (5
unidades) como primera opción de tratamiento en niños menores de 24 meses
Los
casos que alcanzan paralelismo con toxina botulínica muy probablemente no
requerirán cirugía
Para las secuelas sensoriales del estrabismo convergente (ambliopía, diplopia, supresión, correspondencia retiniana anómala, etc) se utiliza:
Penalización medicamentosa con atropina
Si existe una complicación sensorial se puede tratar mediante penalización con atropina.
Para las secuelas sensoriales del estrabismo convergente retiniana anómala, etc) se utiliza:
Si existe una complicación sensorial se debe tratar mediante oclusión o penalización óptica
Este
tratamiento se debe realizar por el especialista adecuado (oftalmólogo)
Tan
pronto como se detecte la esotropia se debe enviar a tratamiento al oftalmólogo
para minimizar las complicaciones sensoriales que se deben tratar, de ser
posible, antes de la cirugía
No
existe evidencia de que el tratamiento con vitaminas, prismas, o ejercicios de
la movilidad A ocular mejoren el ángulo de desviación del estrabismo
convergente
No se
recomienda emplear este tipo de tratamiento en el momento de detectar a un paciente con esotropia o pseudoestrabismo. Se debe enviar a valoración por el
oftalmólogo siempre.
El tratamiento quirúrgico es el más adecuado para la corrección del estrabismo.
La
técnica quir utilizada depende de la preferencia del cirujano y de la que
mejor domine
Se debe
operar a todo paciente que no haya respondido a la toxina botulínica tipo A
Se pueden operar ambos rectos internos, debilitándolos o bien, debilitar el recto interno con reforzamiento del recto externo en un sólo ojo.
La cirugía no garantiza los resultados a corto ni a largo plazo.
Después
de la cirugía el paciente debe continuar bajo control de su oftalmólogo hasta
la edad adulta
La
presencia de ambliopia, mala visión por daño orgánico y nistagmo se asocia con
una mayor frecuencia de reoperaciones
Si
persiste ambliopia después de la cirugía debe intentarse tratamiento con
oclusión O penalización para mejorar el resultado a largo plazo
REHABILITACION
La
oclusión del ojo dominante produce el mayor beneficio fisiológico en el ojo
ambliope porque disminuye las señales visuales en el ojo preferente.
El
tratamiento de la ambliopía debe iniciarse de preferencia con oclusión del ojo
dominante
La
penalización se refiere a la técnica terapéutica en la que se desenfoca la
imagen del ojo de mayor visión, ya sea con cicloplejia con atropina o
ciclopentolato, o alterando la corrección óptica
La
penalización no es efectiva para los niños con ambliopía severa, que siempre
deben someterse a oclusión. Si la ambliopía mejora con oclusión, posteriormente
puede optarse por la penalización
Además
de la oclusión del ojo fijador se debe prescribir la mejor corrección óptica al
ojo ambliope
Debe tratarse independientemente quirúrgico
El
médico debe hacer su máximo esfuerzo para que los padres entiendan el
diagnóstico y la importancia del tratamiento, para que sea más A fácil que se
apeguen ampliamente a este último
SITUACIONES ESPECIALES
Se recomienda revisar el fondo de ojo en
todo paciente con estrabismo, independientemente A de la edad, por la
probabilidad de que la causa del mismo sea debida a una enfermedad ocular A
subyacente, por ejemplo, retinoblastoma o tumores de fosa posterior.
El
término hipospadias deriva del griego: hypo que significa “debajo” y spadon,
“fisura”, esta última hace referencia al meato uretral.
El Hipospadias es un defecto congénito causado
por la fusión incompleta de los pliegues uretrales, resultando en un meato
uretral localizado más proximal, en cualquier sitio desde el glande hasta el
periné.
En
México no se conocen con precisión la incidencia con que se presenta el
hipospadias, sin embargo, las malformaciones congénitas en su totalidad
actualmente representan la cuarta causa de morbilidad y la segunda de
mortalidad en el periodo de 2000 a 2009 en niños menores de un año de edad.
Aunque las causas pueden ser múltiples, se estima que en 65 % a 70% de las
malformaciones congénitas permanecen no sospechadas, algunas de las cuales
pudiesen estar relacionadas con agentes ambientales.
La
criptorquidia es una patologia congénita en la cual uno o ambos testículos no
se encuentran dentro de la bolsa escrotal o no se pueden movilizar dentro de
ésta de manera manual.
Es la
anomalía genital más comúnmente identificada al nacimiento.
De los
niños que presentan criptorquidia, 70% presentará un descenso espontáneo del
testículo dentro del escroto durante el primer año de vida. Por otra parte, de
10% a 20% de los testículos serán no palpables.
La
etiología de criptorquidia no se encuentra completamente comprendida. Aunque
las fases del descenso testicular son bien conocidas, las causas de la
criptorquidia siguen siendo poco claras; si los defectos testiculares innatos
resultan en una falta del descenso, o si es el resultado de una alteración
durante el trayecto de descenso, siguen siendo cuestiones que aún permanecen
sin responder.
La
oclusión venosa retiniana (OVR) es la segunda causa más común de trastorno
vascular de la retina después de la retinopatía diabética y es una causa
frecuente de pérdida de visión e incluso ceguera.
Dependiendo
de la ubicación de la obstrucción, la OVR se puede dividir en la oclusión de
rama venosa retiniana (ORVR) y oclusión de la vena central de la retina (OVCR).
En la ORVR, la obstrucción se encuentra en una de las ramas de la arcada
superior o inferior, que afecta sólo un cuadrante de la retina ecuatorial y
periférica drenada por la rama ocluida. En la OVCR, la oclusión es a nivel del
nervio óptico, por lo que la mayor parte de la retina se ve afectada.
