RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS PRETERMINO

 

La ruptura prematura de membranas (RPM) se define como la solución de continuidad de las membranas corioamnióticas que se presenta antes del inicio del trabajo de parto, ocurre en el 10% de las gestaciones. La ruptura prematura de membranas de pretérmino (RPMP) es aquella que se presenta antes de las 37 semanas de gestación. Se clasifica en previable, remoto del término y cerca del término.

 

La RPMP puede presentarse por diversos motivos, pero principalmente se debe a modificaciones fisiológicas de las membranas y a la fuerza ejercida por las contracciones uterinas. La etiología de la RPMP es multifactorial pero muchas mujeres pueden tener múltiples etiologías y factores asociados. El pronóstico perinatal y el manejo está relacionado con la edad gestacional al momento en que se rompen las membranas

 

Dentro de los factores de riesgo para RPM se encuentran infecciones de transmisión sexual, infecciones urinarias, índice de masa corporal bajo, tabaquismo, parto pretérmino previo, distención uterina por polihidramnios o embarazo múltiple, nivel de evidencia socioeconómico bajo, conización cervical, cerclaje cervical, amniocentesis, deficiencias nutricionales de cobre y ácido ascórbico, y sangrado vaginal del segundo o tercer trimestre del embarazo.

 

La RPMP previable es la que ocurre antes de la viabilidad fetal. Este limite de viabilidad varia de acuerdo a cada institución y experiencia de su unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN).

 

La RPMP cerca del término es cuando se presenta de las 32 a las 36 semanas de gestación. El principal riesgo para el neonato en este caso, consiste en que es más la infección que las complicaciones de la prematuridad. El nacimiento expedito de un producto no infectado y sin asfixia se asocia a un mejor pronóstico, con elevada posibilidad de supervivencia y bajo riesgo de morbilidad severa. En general, la supervivencia neonatal es alta, y las secuelas son poco comunes después de las 32 semanas de gestación. No es recomendable el manejo conservador en embarazos mayores de 34 semanas de gestación.

El pilar del diagnóstico en la actualidad es el antecedente descrito por la paciente de salida de líquido transvaginal y la presencia de líquido en vagina y/o la salida de líquido a través del orificio cervical.

 

El diagnóstico de ruptura espontánea de membranas estará mejor documentado por la historia materna, seguido de la revisión vaginal (ver figura 1).

 

Cuando la historia materna y la revisión vaginal no. son concluyentes en el diagnóstico de RPMP, la cristalografía y nitrazina son pruebas útiles para c confirmar el diagnóstico.

 

AMNIOCENTESIS

La amniocentesis de rutina no está recomendada en mujeres con RPMP para la detección temprana de corioamnionitis.

 

MANEJO CONSERVADOR

Las pacientes con RPM entre la viabilidad fetal y antes de las 32 semanas, son candidatas a manejo conservador si no existen contraindicaciones maternas o fetales.

 

Temperatura por arriba de 37.8 grados C., secreción vaginal fétida y taquicardia fetal (frecuencia cardiaca mayor a 160 latidos por minuto) indican corioamnionitis clínica en pacientes con diagnóstico de RPM.

 

En el manejo expectante de mujeres con RPMP la detección de corioamnionitis es clínica y no se recomiendan realizar biometría hemática seriada

 

En las mujeres con RPMP se deben vigilar datos clínicos de corioamnionitis cada 12 horas.

 

El perfil biofísico o la evaluación con Doppler de la arteria umbilical no deben ser empleados como de primera línea para sobrevida o prueba diagnóstica de infección fetal.

 

Se recomienda el monitoreo fetal diario usando estudio cardiotocográfico para detectar taquicardia por el alto riesgo de corioamnionitis. (Figura 1)

 

Realizar ultrasonido obstétrico para determinar la edad gestacional, presentación fetal, cantidad de líquido amniótico y vigilar modificaciones cervicales a las pacientes que tengan antecedentes de conos, insuficiencia istmico cervical y de partos pretérminos.

Un curso único de esteroides antenatales debe administrarse en embarazos menores de 32 semanas de gestación para reducir el riesgo de síndrome de dificultad respiratoria, hemorragia intraventricular, enterocolitis necrosante y mortalidad perinatal, sin que se relacione a un incremento del riesgo de infección materna.

 

CORTICOESTEROIDES

Se recomienda el uso de un solo esquema de corticosteroides en mujeres embarazadas entre las 24 0/7 y las 34 0/7 semanas de gestación, y deberá de considerarse para mujeres embarazadas desde las 23 0/7 semanas de gestación que estén en riesgo de tener un parto dentro de los próximos 7 días.

 

Los corticoesteroides deben ser administrados a todas las pacientes con embarazos de 24 a 34 semanas y RPMP, usando betametasona О dexametasona. Un esquema único reduce los riesgos de morbimortalidad.

 

Los esquemas de corticoesteroides recomendados son:

• Betametasona 12 mg IM cada 24 horas por 2 dosis
• Dexametasona 6 mg IM cada 12 horas por 4 dosis

 

Los organismos y servicios de salud deben contar con políticas y protocolos para el tratamiento con corticosteroides, ya que el costo y la duración de la estancia en cuidados intensivos neonatales se reduce

 

El intervalo óptimo entre el tratamiento con corticoesteroides y el parto deberá ser mayor a 24 horas y menos de 7 días de su inicio.

 

ANTIBIOTICOS

Se recomienda una terapia de ampicilina y eritromicina intravenosa durante dos días, seguido de amoxicilina oral y eritromicina durante 5 días en el manejo expectante de RPMP con edad gestacional menor a 34 semanas. Este tratamiento debe darse en los fetos pretérmino, aunque se haya dado profilaxis contra estreptococos del grupo B para prevenir la transmisión vertical

 

El uso de amoxicilina con ácido clavulánico se asocia con enterocolitis necrosante por lo cual no se recomienda.

 

Se deben obtener cultivos cervicales para Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae, así como para estreptococo del grupo B en caso de no haber sido tomados en las últimas seis semanas; y considerar el tratamiento profiláctico para este último.

 

Deberá otorgarse tratamiento intraparto profiláctico con penicilina en pacientes portadoras del estreptococo del grupo B con RPMP y feto viable, a fin de prevenir la transmisión vertical.

 

En pacientes con embarazos mayores de 34 semanas portadoras de cerclaje y RPM se recomienda la interrupción de la gestación.

 

 

En embarazos viables menores a 34 semanas y RPM se valorará el manejo conservador posterior al retiro del cerclaje cervical, ya que conservar el mismo podría incrementar la morbilidad infecciosa.

 

El manejo en pacientes con VIH y RPMP debe ser individualizado y siempre debe ser evaluado en conjunto con un experto en manejo de mujeres embarazadas con esta enfermedad.

 

El parto por cesárea debe recomendarse a todas las mujeres con una carga viral de VIH mayor que 1,000 copias

 

Todas las mujeres embarazadas con infección por VIH deben recibir terapia antirretroviral con zidovudina

 

 

La infusión con zidovudina debe aplicarse al inicio del trabajo de parto o ruptura de las membranas y/o por lo menos 3 horas antes de la operación cesárea

 

TOCÓLISIS

La tocólisis en mujeres con RPMP no está recomendada porque este tratamiento no mejora los resultados perinatales.

 

No se recomienda el uso de tocólisis profiláctica ni terapéutica en mujeres con RPMP.

Las pacientes con RPMP antes de las 32 semanas de gestación que presentan riesgo de parto inminente deben ser consideradas candidatas neuroprotección fetal con sulfato de magnesio.

 

Los selladores a base de fibrina no están recomendados como rutina en el tratamiento de RPMP.

 

MANEJO CONSERVADOR

En RPMP que se presenta después de la semana 34 de gestación se recomienda la interrupción del embarazo.

 

En pacientes con embarazos de 32 a 33 semanas de gestación y RPMP, con madurez pulmonar fetal comprobada puede inducirse el trabajo de parto.

 

Cuando el manejo expectante este recomendado antes de las 32 semanas de gestación, la madre debe ser informada del riesgo de corioamnionitis contra la R disminución de problemas respiratorios del neonato, admisión a la terapia intensiva neonatal y cesárea.

 

 

El manejo expectante en embarazos pre viables no se justifica, por lo que la interrupción del embarazo en esos casos es recomendado en virtud del pronóstico neonatal malo y el riesgo de morbilidad materna.

 

 

AMNIOINFUSION

La amnioinfusión transvaginal en el parto, no está recomendada en mujeres con RPMP

 

La amnioinfusión transabdominal no esta recomendada como un método de prevención de hipoplasia pulmonar en RPMP.

 

El manejo conservador de la paciente con RPMP se debe efectuar en medio hospitalario, ya que no se cuenta con evidencia que demuestre la seguridad del manejo en domicilio de la paciente.