FISURA ANAL

 

La fisura anal representa una de las enfermedades más comunes que se encuentra en la consulta del cirujano general, el gastroenterólogo y el especialista en coloproctología: hasta 10% del total atendido por este último grupo.

 

La mayoría de las fisuras se encuentra en la línea media posterior; sin embargo, en 10% de las mujeres y 1% de los hombres se presentan en la linea media anterior. 

 Las fisuras que se localizan en las regiones laterales o son múltiples nos deben hacer pensar en fisuras secundarias a patologías diversas, como la enfermedad de Crohn, las infecciones de transmisión sexual, la amebiasis. el VIH, entre otras.

 

La fisiopatogenia de la enfermedad no se ha definido con exactitud: sin embargo, la propuesta más aceptada es el traumatismo por heces duras secundarias a un estreñimiento severo u otras situaciones que generen una distensión del conducto anal pueden ocasionar una fisura: incluso, un cuadro de diarrea aguda intensa  puede ser un factor importante La fisura anal produce dolor ardoroso o quemante durante la evacuación y una hipertonía del esfínter anal interno secundaria al dolor (espasmo reflejo)

 

 El dolor se mantiene de minutos a horas. Esta situación se vuelve a presentar una y otra vez en cada evacuación formándose un ciclo vicioso. Por otra parte, se agregan dos factores que predisponen a una falta de cicatrización de la fisura anal cuando se presenta en la linea media posterior: a) menor irrigación en esta zona del conducto anal comparado con el resto del conducto  y b) un mayor número de glándulas anales en esta área, que condiciona una reacción inflamatoria más severa.

 

Aunque no se ha popularizado el término de fisura anal crónica hipotónica o el de fisura anal crónica asintomática (sin dolor), sabemos que estas variedades de la fisura anal son reales y su manejo es totalmente diferente El otorgar un tratamiento para disminuir la presión del esfínter anal o realizar una esfinterotomía parece ilógico en el contexto de hipotonía. Por lo anterior, una de las finalidades de esta guía es también establecer el manejo basado en evidencia que existe cuando presentan estos casos especiales

 

Es necesario que todos los profesionales de la salud puedan identificar y diagnosticar con base en las características clínicas la fisura anal e inicien un tratamiento médico adecuado. También es necesario que el cirujano coloproctólogo implemente el tratamiento quirúrgico oportuno en pacientes con fisura anal crónica e identifique y tratelas fisuras anales crónicas en situaciones especiales.

La fisura anal es una úlcera por un desgarro lineal (en el eje longitudinal) del anodermo que se extiende del margen del ano a la linea anorrectal (dentada). De manera habitual, las fisuras anales crónicas presentan la tríada de Brodie: una papila anal hipertrófica en su borde proximal, un colgajo centinela en su borde distal y entre estas dos se encuentra la base de la fisura con la exposición de las fibras del esfínter anal interno. La definición anterior está basada en consensos de expertos que son consistentes en la literatura.

 

Hay dos parámetros que nos hablan de una fisura anal crónica:

a) el tiempo

b) las características clínicas.

 

En cuanto al primero, se consideran crónicas aquellas fisuras cuyo tiempo de presentación es mayor a 6 semanas (las guías de EUA sugieren de 8 a 12 semanas). En relación con las características clínicas asociadas se incluye la presencia de un colgajo anal o hemorroide centinela, la exposición de las fibras del esfínter anal interno en su base y bordes con apariencia fibrosa Cuando a estos hallazgos a la exploración se agrega una papila anal hipertrófica se conoce como triada de Brodie.

Se recomienda el consumo de alimentos ricos en fibra y el bajo consumo de alimentos con grasa para la prevención de la fisura anal crónica.

Se debe realizar interrogatorio completo en pacientes con sospecha de fisura anal, que incluya antecedentes de enfermedad hemorroidal, de fisura anal previa, de estreñimiento, y en mujeres con antecedente de parto, el pujo durante la segunda etapa del trabajo de parto mayor a 20 minutos y el peso del producto mayor a 3 800 g.

El diagnóstico de fisura anal se establece mediante la historia clínica y la exploración física. 

El síntoma principal de la fisura anal es el dolor anal trans y posdefecatorio de tipo ardoroso o quemante, que puede durar varias horas. El paciente puede presentar episodios periódicos, lo cual indica la posibilidad de cronicidad. El sangrado es común y tiende a ser rojo brillante, y por lo general el paciente lo describe en el papel higiénico.

 

A la inspección, mediante una tracción gentil de los glúteos se puede demostrar una fisura anal. En general, se observa un colgajo cutáneo externo al borde de la fisura y en la anoscopia, cuando sea posible realizarla, existe la úlcera y la papila hipertrófica. La presencia de las fibras circulares del esfinter interno en el fondo de la lesión indica cronicidad

 

En la mayoría de los pacientes el tacto rectal o procedimientos endoscópicos no se deben realizar durante la primera consulta por la posibilidad de provocar dolor intenso; sin embargo, se puede utilizar un rectosigmoidoscopio pediátrico para valorar la mucosa rectal en busca de cambios inflamatorios, este procedimiento, en general, no causa dolor.

 

Si no existe certeza del diagnóstico y hay dolor, se debe realizar exploración proctológica bajo anestesia para confirmar el diagnóstico o excluir la presencia de sepsis anorrectal, que puede estar asociada a la fisura o ser independiente.

 

La historia familiar de enfermedad inflamatoria intestinal, el antecedente de evacuaciones sanguinolentas, una morfología inusual de la fisura o localización diferente a la línea media, debe orientar hacia otros diagnósticos. 

Se debe realizar el diagnóstico de fisura anal mediante la exploración, ya sea durante la inspección o, en caso de no existir dolor, mediante la anoscopia

 

Se debe realizar interrogatorio completo para identificar un cuadro clínico compatible con fisura anal y para descartar otras patologías, como enfermedad inflamatoria intestinal.

En los pacientes que presentan hipotonía durante la exploración física, se recomienda realizar manometría preoperatoria.

TRATAMIENTO MEDICO

El tratamiento conservador incluye el aumento de la ingesta de líquidos, ablandadores de heces y analgésicos tópicos. En un ensayo prospectivo suplementos dietéticos de salvado (5 g tres veces al día) y baños de asiento fueron superiores con menos recurrencias que cuando se aplicó anestésico local tópico o una crema de hidrocortisona. La tasa de recurrencia se redujo desde 68% hasta 16% en 1 año después de continuar el tratamiento conservador.

 

Se recomienda en pacientes con fisura anal aguda iniciar el tratamiento conservador, que incluye un aumento en la ingesta de líquidos, ablandadores de heces y analgésicos tópicos. 

Se sugiere considerar el uso de baños de asiento como parte del tratamiento inicial en los pacientes con fisura anal aguda.

 

Los tratamientos no quirúrgicos tienen una eficacia superior a la del placebo, aunque menor al tratamiento quirúrgico en la cicatrización de la fisura anal crónica. 

El trinitrato glicerina (TNG) es un vasodilatador que causa la relajación del músculo liso. La curación se produce en 60% de los pacientes durante un período corto. 

El diltiazem es un calcioantagonista cuyo uso tópico tiene una eficacia similar a la TNG, pero con menos efectos secundarios (cefalea) y menor recurrencia.

 

Se recomienda utilizar diltiazem tópico al 2% durante 6 a 8 semanas como tratamiento inicial en pacientes con fisura anal crónica, antes de considerar el N tratamiento quirúrgico. Se debe advertir a los  pacientes que su uso se asocia a prurito anal.

 

La ketanserina y el policresuleno pueden ser utilizados en algunos casos para el tratamiento de fisura anal, aunque no existe evidencia de calidad suficiente para recomendar su uso en forma sistemática

 

La toxina botulínica se une irreversiblemente a las terminales nerviosas presinápticas, impide la liberación de acetilcolina y, por lo tanto, detiene la  transmisión nerviosa. Así, induce una hipotonía relativa, reduciendo la presión de reposo del canal anal. Este efecto tiene una duración de 2 a 3 meses hasta que se vuelve a acumular acetilcolina en las terminaciones nerviosas.

 

La toxina botulínica tiene un indice de curación mayor a corto plazo que el diltiazem, pero ambos tienen la misma efectividad a los 3 meses; sin embargo, el costo de la toxina botulínica es mayor. 

Se sugiere utilizar la toxina botulínica (20 a 25 U en dos dosis divididas inyectadas en el esfínter anal interno a cada lado de la fisura) para una fisura resistente a TNG tópico o al diltiazem.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Se recomienda la esfinterotomía lateral interna como el tratamiento de elección ante la falla del tratamiento médico. 

Se recomienda la resección de la papila anal hipertrófica para mejorar la satisfacción del paciente. 

Las esfinterotomías anal posterior y bilateral no se deben utilizar, ya que no existe evidencia que las respalde.

 

Se sugiere considerar el tratamiento quirúrgico como primera opción en pacientes con colgajos cutáneos muy sintomáticos. 

La fisurectomía con avance de colgajo en pacientes con hipotonía (presión de reposo menor de 85 mm Hg) ha demostrado una ausencia de recurrencia en el 100% a 12 meses de seguimiento, con pocas complicaciones y sin incontinencia secundaria.

 

Se sugiere considerar la fisurectomía con avance de colgajo en los pacientes con presión del esfínter anal normal y en pacientes con trauma obstétrico. 

Se recomienda no utilizar la dilatación manual anal debido el riesgo de incontinencia. 

Se sugiere la dilatación anal con balón como alternativa a la esfinterotomía lateral interna. 

No se recomienda realizar esfinterolisis debido a la falta de evidencia al respecto.

La complicación más temida de la esfinterotomía lateral interna es la incontinencia, la cual se reporta de manera temporal en 7%, y de forma definitiva en aproximadamente 4%. La infección después de la  esfinteromía se presenta en aproximadamente 1% a 2% de los pacientes y, por lo general, se manifiesta con absceso. Los índices de recurrencia o de falta de cicatrización van de 1% a 6%. Otras complicaciones incluyen sangrado y hematoma.

 

Se sugiere no realizar esfinterotomía lateral interna en pacientes con cualquier grado de incontinencia o ausencia de hipertonía clínica o manométrica.

 

Se sugiere realizar ultrasonido endoanal y manometría anorrectal en pacientes con antecedente de cirugía anorrectal previa, con riesgo de desarrollar incontinencia con la ELIP.

 

Se sugiere que estos procedimientos quirúrgicos sean realizados por un especialista en coloproctología.

La incidencia de enfermedad perianal en la enfermedad de Crohn se desconoce, sin embargo, se reporta desde 3.8% hasta 80%. Las fisuras múltiples o laterales se presentan en 33% y 20%, respectivamente

 

A diferencia de las fisuras "típicas" que son causadas por la hipertonía del esfínter interno, se piensa que en los pacientes con enfermedad de Crohn son causadas por una ulceración asociada al mismo proceso inflamatorio de la enfermedad. Estas pueden ser muy agresivas a nivel local y progresar hasta úlceras profundas y múltiples colgajos

 

En 20% a 36% de los pacientes con enfermedad de Crohn los síntomas perianales generalmente preceden a las manifestaciones intestinales. 

La incidencia de complicaciones del tratamiento quirúrgico en pacientes con enfermedad de Crohn es de 7% a 42%.

 

Se sugiere el manejo conservador como tratamiento de primera línea en los pacientes con enfermedad de Crohn, y el tratamiento quirúrgico únicamente cuando falla el tratamiento médico.

 

Se debe distinguir entre una fisura anal y una úlcera anal en pacientes con enfermedad de Crohn. 

Se debe indicar un tratamiento dirigido a la etiología específica en pacientes con úlceras anales asociadas al VIH.