PALUDISMO

 PALUDISMO

DEFINICIÓN

El paludismo es una infección parasitaria debido a un protozoo del género Plasmodium, transmitido al hombre a través de la picadura del mosquito anófeles. La transmisión también es posible por transfusión de sangre contaminada y al feto por vía transplacentaria.

Etiología y patogénesis

Hay cuatro especies de plasmodium: falciparum, vivax, ovale y malarie, siendo el primero el más agresivo y de mayor mortalidad. Se transmite con la picadura de un mosquito hembra el que inocula el esporozoito, este se aloja en el hígado y se reproduce, los merozoitos liberados invaden eritrocitos. En la fase hepática pueden formarse hipnozoitos, que son fases latentes del plasmodium.

Al invadir eritrocitos se transforman en trofozoitos, estos consumen la hemoglobina, crecen y se multiplican, terminan por romper el glóbulo rojo y dar más merozoitos. Tras algunos ciclos se transforman en gametocitos, para ser ingeridos por otro mosquito hembra.

Cambios eritrocitarios en la malaria

La lisis enzimática por parte de plasmodium lleva a eritrocitos deformes y más antigénicos. Además propicia la expresión de una proteína de adhesión que ancla al eritrocito al epitelio, formando rosetas de eritrocitos al agregarse más de ellos. Esto interfiere con el flujo y metabolismo microcirculatorio en distintos órganos, además de que genera agrupación de eritrocitos con formas jóvenes del parásito.

Respuesta del huésped

La respuesta inicial es con mecanismos inespecíficos como el aumento en el aclaramiento eritrocitario (infectado o sano) en el bazo. El parásito circulante llega a estimular macrófagos que producen citocinas y estas a su vez fiebre.

La inmunidad humoral y celular se gana con exposición repetida al parásito, aunque temporalmente. Debido a esto en áreas endémicas donde la transmisión es muy común suele haber cierto grado de inmunidad que no evita la infección pero evita un cuadro sintomático. Tras un tiempo sin exposición se pierde la inmunidad.

Manifestaciones clínicas

Es causa común de fiebre en países tropicales. Se caracteriza por síntomas generales y vagos. La temperatura puede ser > 40 grados, pudiendo dar convulsiones en niños. La anemia y esplenomegalia son típicas de la malaria.

Malaria falciparum severa

En casos no complicados y con tratamiento la malaria tiene una mortalidad < 1%. En casos donde causa falla orgánica múltiple la mortalidad aumenta considerablemente; esto suele ser al haber > 2% de eritrocitos infectados.

Malaria cerebral

Puede haber convulsiones, alteraciones del comportamiento, delirio, convulsión y coma. Se manifiesta como una encefalopatía simétrica difusa, los signos focales son poco comunes.

Puede haber hemorragias de la retina, papiledema, puntos algodonosos y decoloración vascular. Las secuelas se dan principalmente en niños.

Hipoglicemia

Esto se debe a una glucogénesis hepática deficiente, un consumo aumentado de glucosa por el huésped y a que el tratamiento con quinina crea hiperinsulinemia.

Acidosis

Causa importante de muerte en la malaria, se debe a la producción de ácidos orgánicos.

Edema pulmonar no cardiogénico

De presentarse puede llevar a SDRA y a la muerte en un 80% de los casos.

Disfunción renal

Se da más en adultos, se debe a la alteración de la microcirculación. Se manifiesta con necrosis tubular aguda.

Anormalidades hematológicas

La anemia es por la destrucción acelerada de eritrocitos, pudiendo ser esta un factor de resistencia al tratamiento.

Disfunción hepática

Es común una ictericia leve por hemólisis. En casos severos se agrega la causa hepática.

Malaria en el embarazo

En el embarazo el plasmodium llega a ser abundante en la placenta; la infección predispone a bajo peso al nacer, parto prematuro y muerte fetal. Un 5% de los neonatos de madres infectadas nacen con malaria congénita.

Complicaciones crónicas de la malaria

Esplenomegalia tropical

La infección crónica produce hipergammaglobulinemia, anemia normo/normo y esplenomegalia. La esplenomegalia se debe a estimulación reticuloendotelial por complejos de anticuerpos. Hay predisposición a infecciones y sepsis.

Nefropatía por malaria

Tras repetidas infecciones por plasmodium se llegan a formar inmunocomplejos que afectan el tejido renal; aunque este evento es poco común.

Diagnóstico

El parásito se muestra en frotis sanguíneos periféricos, su conteo permite calcular la carga parasitaria. Se han desarrollado pruebas inmunológicas, pero estas son sensibles tras varias semanas de la infección, no en la infección aguda.

La anemia normo/normo es común, los leucocitos normales y VSG elevada. Otros valores suelen ser normales. En el LCR se puede encontrar una ligera elevación de proteínas y células.

Tratamiento

Para las especies vivax, ovale y malariae se recomienda la cloroquina; en los casos de infección por falciparum se recomiendan fármacos basados en artemisina.

En embarazadas Paludismo por P. Vivax, P. ovale, P. Malariae cloroquina es la indicada, primaquina queda contraindicada.

En áreas endémicas se recomienda el tratamiento multifármaco a falciparum para evitar resistencias, este consta de uno basado en artemisina y otro fármaco al que se muestre sensibilidad.

Debe de detectarse la aparición de hipoglicemia, hipovolemia y anemia para ser corregidas con dextrosa, cristaloides o transfusión respectivamente