RINITIS ALERGICA
La
rinitis alérgica es una enfermedad inflamatoria crónica de la mucosa nasal
mediada por anticuerpos IgE alérgenoespecíficos, con participación de diversas
células, citocinas y mediadores, cuyos síntomas principales, desencadenados por
la exposición a alérgenos, son la rinorrea, obstrucción nasal, prurito nasal y
estornudos en salva, los cuales remiten espontáneamente o con tratamiento.
Frecuentemente los pacientes con rinitis alérgica presentan síntomas
conjuntivales y de asma.
La
rinitis alérgica es la primera causa de consulta en Alergología en muchos
países incluyendo México, y una de las diez principales en la atención primaria.
La prevalencia mundial de rinitis alérgica ha aumentado en las últimas décadas
y se estima entre 10 y 25%.
Esta
enfermedad tiene un mayor impacto epidemiológico en la población infantil. Los
niños con rinitis alérgica tienen mayor riesgo de presentar asma si no se
tratan adecuadamente. La aplicación de inmunoterapia, único tratamiento que
modifica la respuesta alérgica, en niños con rinitis alérgica reduce el riesgo
de desarrollar asma.
El
tratamiento farmacológico más eficaz y de mayor costo beneficio, por su nivel de
evidencia y grado de recomendación, para la rinitis alérgica persistente es con
esteroides nasales. Pero en la práctica clínica real se utilizan más los
antihistamínicos que los esteroides nasales, lo que conduce a una mala
respuesta al tratamiento, con efectos negativos en la calidad de vida y en el
rendimiento de las actividades diarias.
La
prescripción de esteroides nasales en el primero y segundo nivel de atención,
como lo recomiendan las guías internacionales, ayudaría a controlar la rinitis
alérgica en la mayoría de los pacientes y evitaría su referencia a los otros
niveles de atención, con menos complicaciones y costo institucional.
Los
pacientes alérgicos al látex, especialmente aquellos con espina bífida, tienen
el riesgo de presentar reacciones alérgicas en procedimientos médicos y
dentales (sondas, guantes, catéteres, etc.) y con alimentos como plátano, kiwi,
aguacate.
Los
antecedentes de atopia familiar y la exposición a ambientes adversos como el
tabaquismo familiar, ácaros del polvo y epitelios de animales, entre otros, son
factores de riesgo para el desarrollo de rinitis alérgica. En los adultos es
importante investigar factores ocupacionales, empleos previos, actividades
específicas de trabajo, sustancias presentes en el área laboral, medidas de
protección y la presencia de síntomas durante o posterior al trabajo y en días
de descanso.
Interrogar
en forma intencionada la presencia de prurito nasal y faríngeo, estornudos en
salva, moco nasal y síntomas conjuntivales, así como horario de presentación de
los mismos.
Realizar
exploración física completa con énfasis en presencia de ojeras, líneas de
Dennie y surco nasal transversal.
INTERROGATORIO
Preguntar
acerca de la frecuencia, duración e intensidad de los síntomas así como de su
intermitencia, estacionalidad y factores desencadenantes.
El
diagnóstico clínico de rinitis alérgica se establece con la presencia de:
prurito nasal y faríngeo, estornudos en salva, moco nasal y síntomas conjuntivales.
La mayoría de los pacientes tiene síntomas transitorios por las mañanas. Interrogar
predominancia de rinorrea u obstrucción nasal.
La
rinorrea es más común cuando los síntomas son estacionales y la obstrucción
nasal se presenta más en rinitis perenne.
EXPLORACIÓN
En la exploración física se pueden encontrar
facies adenoidea, estigmas alérgicos (ojeras, líneas de Dennie, surco nasal) y
alineación nasal.
La
citología nasal positiva es diagnóstica. Esta técnica tiene una sensibilidad de
18% y especificidad de 96%, valor predictivo positivo de 81% y valor predictivo
negativo de 55%, Las pruebas cutáneas con alérgenos se deben realizar en
pacientes con diagnóstico probable de rinitis alérgica persistente moderada/severa
y que después de 3 meses de tratamiento supervisado con medidas de control
ambiental y medicamentos no obtienen mejoría.
No se
recomienda aplicar las pruebas en pacientes con dermografismo, lesiones
extensas de la piel o en embarazadas.
Solicitar
las prueba intradérmicas como segundo recurso cuando los resultados por punción
(pruebas cutáneas) son débilmente positivos y es alta la sospecha de rinitis
alérgica.
Los antihistamínicos H1 (antiH1) son de gran importancia en el tratamiento de la rinitis alérgica. Los antiH1 de primera generación como la clorfenamina, cloropiramina y la difenhidramina tienen el inconveniente de efectos sedantes y anticolinérgicos.
Los antiH1
de segunda generación (epinastina, fexofenadina, loratadina) causan poca
sedación, son más selectivos de receptores H1, tienen un inicio de acción más rápido y su efecto dura más de 24
horas.
Se
recomiendan los antihistamínicos de segunda generación. No producen
taquifilaxia, carecen de efecto cardiotóxico. Se pueden usar desde los 2 años
de edad.
El alcohol no potencia su efecto. En adultos mayores no es recomendable usar
antiH1 de primera generación por sus efectos sobre el sistema nervioso central.
Los
esteroides nasales se consideran la primera línea de tratamiento de la rinitis
alérgica persistente, sobre todo en la obstrucción.
Utilizar
esteroides nasales en rinitis alérgica persistente, son medicamentos bien
tolerados a largo plazo no causan atrofia de la mucosa nasal. La aplicación del
medicamento se debe dirigir hacia los cornetes para no lesionar la mucosa
septal.
Los
esteroides nasales son un tratamiento efectivo para la rinoconjuntivitis
alérgica y se ha demostrado que dosis recomendadas de budesonida, mometasona y
fluticasona no afectan el crecimiento.
Los
descongestionantes cuando se aplican localmente, en cursos cortos, son muy
efectivos para aliviar la obstrucción nasal, pero no controlan el prurito, los
estornudos o la rinorrea.
No
utilizar por más de una semana, pueden causar efecto de “rebote” y rinitis
medicamentosa.
Los
descongestivos orales no se recomiendan en adultos mayores, embarazadas,
pacientes con hipertensión, cardiopatía, hipertiroidismo, hipertrofia prostática,
glaucoma y los que usan bloqueadores o inhibidores de la MAO.
El
cromoglicato es menos efectivo que los antihistamínicos tópicos u orales y que
los esteroides tópicos.
No se
recomiendan en menores de un año por su margen estrecho entre dosis
terapéuticas y tóxicas.
Por los
resultados de su eficacia clínica en el tratamiento de la rinoconjuntivitis
alérgica asociada a asma, sobre todo en pacientes con hipersensibilidad a la
aspirina, los antileucotrienos pueden tener un papel terapéutico más
importante.
El efecto
de los antileucotrienos (zileutón, montelukast, pranlukast y zafirlukast) es
menor al de los esteroides intranasales. Algunas guías clínicas los consideran
como tercera opción para tratar la rinitis alérgica.
La
Inmunoterapia con Alérgenos (ITA) es la administración gradual de
concentraciones crecientes de extractos alergénicos, a los que el paciente está
sensibilizado, con el fin de inducir tolerancia inmunológica específica y
mejorar sus síntomas.
La aplicación de ITA en pacientes monosensibilizados y en fases tempranas de la rinitis alérgica puede prevenir el desarrollo de nuevas sensibilizaciones y de asma en 72%.
En el caso
de mujeres gestantes no se recomienda el inicio de la inmunoterapia, por el
riesgo de reacciones adversas, pero si ya la usaban antes del embarazo pueden
continuar con ella.
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
Clorfenamina
tabletas: 1 tableta c/6h
Clorfenamina
compuesta: 1 tableta c/8h
Difenhidramina
jarabe25 a 50 mg cada 6 a 8 horas. Dosis máxima: 100mg/kg/día
Epinastina
tabletas: una tableta c/24 h
Fexofenadina
comprimido: 120 mg al día
Oximetazolina
envase gotero líquido: dos o tres gotas en cada fosa nasal cada 12 horas con el
paciente en decúbito
Fenilefrina
gotas nasales: 12 gotas en cada narina c/6h
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