APENDICITIS

Se define apendicitis aguda como la inflamación del apéndice cecal o vermiforme

 La inflamación del apéndice es la urgencia quirúrgica abdominal más común, se presenta en todas las edades, siendo más frecuente en el segundo y tercer decenio de la vida, es relativamente rara en grupos de edad extrema, aunque más complicada. Afecta por igual a ambos sexos, salvo en el periodo comprendido entre la pubertad y los 25 años donde es más frecuente en varones.

El apéndice se encuentra en el ciego, con la base donde se convergen las tenias colicas, y recibe su ubicación a través de la arteria apendicular rama de la arteria ileocólica que deriva de la arteria mesentérica superior. 65% de los casos el apéndice es retrocecal

Clásicamente, se afirma que la apendicitis aguda se debe la infección originada por un problema obstructivo. En el 60% de los casos la causa principal de la obstrucción es la hiperplasia de los folículos linfoides submucosos. En el 30 -40% se debe a un regalito o apendicolito, y en el 4% restante es atribuible a cuerpos extraños.

La historia natural de la apendicitis comienza con la atracción de la luz, qué provoca un acumuló de secreción mucosa, distensión del apéndice, compromiso del drenaje venoso y linfático y sobrecrecimiento bacteriano ( apendicitis focal aguda) . La inflamación y el aumento de la presión en la luz en esta etapa son percibidos por paciente como dolor visceral más localizado que tiende a ser periumbilical epigástrico; esto es debido a que la apéndice y el intestino delgado tienen la misma inervación. en este momento aparecen ya en la exploración los signos de irritación peritoneal ( primero,  la hipersensibilidad y el rebote o blumberg)

 

Cuando la invasión bacteriana se extiende a la pared del apéndice ( fase supurativa aguda) la serosa inflamada del apéndice entra en contacto con el peritoneo parietal,reflejando un dolor somático que se originan el peritoneo y se percibe como el desplazamiento clásico del dolor a la fosa ilíaca derecha.

Los signos que tienen más valor predictivo de una apendicitis son:

1. Dolor fosa ilíaca derecha
2. Signos de irritación peritoneal
3. Migración del dolor desde el mesogastrio a la fosa ilíaca derecha.

La progresión del edema, secreción la infección lleva una oclusión del flujo arterial ( apendicitis gangrenosa). Finalmente, el incremento de la presión intraluminal provoca una perforación de la pared.

los fecalitos se asocian más frecuentemente con progresión hacia apendicitis gangrenosa.

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Inicia con dolor abdominal, náusea o vómito y anorexia; el dolor se caracteriza por la secuencia de Murphy, que es un dolor abdominal agudo tipo cólico periumbilical que antes de 24 h migra a la fosa iliaca derecha. En lactantes pueden presentarse evacuaciones diarreicas escasas.

          ADULTO MAYOR         

Uno de los síntomas más frecuentes es la parálisis intestinal con meteorismo; tiene inicio insidioso y se presenta anorexia, fiebre, dolor generalizado de larga duración, distensión abdominal, disminución de ruidos intestinales y muchas veces también cuadro confusional agudo y deterioro del estado general.

          EMBARAZO        

El cuadro clínico inicia con dolor abdominal, náusea o vómito, anorexia y fiebre. El dolor abdominal agudo es periumbilical en un inicio, pero antes de 24 h migra al cuadrante inferolateral derecho.

Cualquier paciente en el que se sospeche cuadro de apendicitis aguda debe referirse al segundo nivel de atención.

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A la exploración se encuentra fiebre, taquicardia, taquipnea, alteraciones en la tensión arterial, deshidratación y datos de irritación peritoneal (hipersensibilidad en cuadrante inferior derecho, defensa y rigidez muscular involuntaria, y signos de McBurney, de Rovsing, de Posas, de obturador, de Summer, de Von Blumberg, de talopercusión y de Dunphy).

          ADULTO MAYOR          

Se puede palpar una masa en el cuadrante inferior derecho, hay escasa o nula defensa abdominal y existe dolor tanto en la fosa iliaca derecha como en la región inguinal de ese mismo lado; como el dolor es de menor intensidad, los signos de irritación peritoneal no son tan sensibles, lo que hace que se retrase el diagnóstico y sea más frecuente la perforación.

            EMBARAZO            

A la exploración física se encuentra fiebre, taquicardia, taquipnea, alteraciones en la tensión arterial y datos de irritación peritoneal (sólo que el crecimiento uterino ocasiona que el apéndice se desplace 3 a 4 cm en sentido superoexterno, por lo que los puntos apendiculares también “migran” de su ubicación normal). De cualquier manera, debe explorarse a la paciente de manera global para descartar que se trate de un trastorno obstétrico.

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Los estudios pertinentes para estos sectores de la población con sospecha de apendicitis aguda son:

• Biometría hemática (BH). Leucocitosis superior a 11 000 cel/mm con neutrofilia por arriba de 75% y bandemia.
• Otros estudios. Química sanguínea (QS), examen general de orina (EGO), pruebas de función hepática (PFH), electrolitos séricos (ES), amilasa, lipasa, etc., son únicamente para descartar diagnósticos diferenciales. Es importante realizar la prueba de embarazo a cualquier mujer en edad reproductiva con cuadro clínico de apendicitis aguda.
• Proteína C reactiva (PCR). No es específica para el diagnóstico de apendicitis; sin embargo, se han encontrado niveles por arriba de 55 mg/L en pacientes con apendicitis perforada.

          ADULTO MAYOR           

Los estudios pertinentes para este sector de la población con sospecha de apendicitis aguda son:

• BH. Es infrecuente la presencia de leucocitosis en la biometría hemática en este grupo.
• ES. Es relativamente frecuente encontrar alteraciones electrolíticas, lo que puede desviar el diagnóstico íleo paralítico secundario a alteraciones hidroelectrolíticas.
• Otros estudios. Debido a la complejidad del diagnóstico en el adulto mayor y a la alta comorbilidad que existe en estos pacientes, siempre deben solicitarse estudios de laboratorio completos (QS completa, EGO, PFH, ES, amilasa, lipasa, etc.).

            EMBARAZO          

Los estudios que se emplean para este sector de la población con sospecha de apendicitis aguda son:

• BH. Como el embarazo por sí solo suele provocar leucocitosis hasta de 16 000 cel/mm, en este grupo de pacientes la leucocitosis debe ser mayor de 16 000 cel/mm con neutrofilia y bandemia para hacer sospechar el diagnóstico de apendicitis aguda, de cualquier forma estos datos no son confirmatorios del mismo.
• Otros estudios laboratorios. QS completa, EGO, PFH, ES, amilasa, lipasa, etc.

• Radiografía de abdomen en dos posiciones. Orienta al diagnóstico, mas no lo confirma (puede revelar asa fija, niveles hidroaéreos, borramiento del psoas, coprolito, etc.).

• Ultrasonografía (USG). Útil en todos los grupos etarios. Es el método ideal en la paciente embarazada, principalmente durante el primero y segundo trimestres (durante el tercer trimestre el crecimiento uterino limita su uso). Algunos de los signos ultrasonográficos para apendicitis aguda son (Cuadro 9.4.1):

Cuadro 9.4.1 Signos ultrasonográficos de apendicitis aguda
APENDICITIS AGUDA
No complicada	Complicada
Diámetro mayor de 6 mm en su parte más gruesa En su corte longitudinal con forma tubular, y en su corte transversal con apariencia de blanco de tiro (diana) No es compresible ni desplazable; aumento de ecogenicidad en serosa y grasa Imagen correspondiente a coprolito Punto de máximo dolor en el sitio donde está ubicado el apéndice	Gas intramural Aumento de volumen y ecogenicidad de la grasa, y aglutinación de asas intestinales en flanco inferior derecho (plastrón) Restos de apéndice identificables Colección líquida periapendicular y/o en FID o intraperitoneal Asas intestinales dilatadas y aperistálticas

• Tomografía computada. Se puede utilizar en niños, adultos y adulto mayor, en embarazadas se utiliza en casos extremos después de las 20 semanas de gestación (sdg), la exposición de radiación es de 0.3 rads, lo cual es menor que lo considerado seguro en mujeres embarazadas (5 rads). Los criterios de apendicitis aguda son similares a los del USG.

• Otros. De rutina se solicita telerradiografía de tórax para descartar otras patologías respiratorias que pueden provocar dolor abdominal.

El Cuadro 9.4.2 lista los diagnósticos diferenciales relacionados con la apendicitis aguda.

Cuadro 9.4.2 Diagnósticos diferenciales de apendicitis aguda
Sistema digestivo	Ginecológicos/urológicos	Otras causas médicas
Gastroenteritis Obstrucción intestinal Intususcepción Colecistitis aguda Úlcera péptica perforada Diverticulitis de Meckel Diverticulitis apendicular o colónica Pancreatitis Adenitis mesentérica (niños) Ileítis terminal	Ginecológicos Embarazo ectópico Rotura de folículo ovárico Quiste de ovario torcido Salpingitis/enfermedad inflamatoria pélvica Urológicos Infección de vías urinarias	Neumonía basal Cetoacidosis diabética

          TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO         

Profilaxis antibiótica. Es efectiva en la prevención de las complicaciones posoperatorias en los pacientes apendicectomizados; de hecho es una práctica habitual en las apendicectomías de urgencia. Algunos esquemas profilácticos recomendados son:

• Elección. Cefoxitina 2 g IV al momento de la inducción anestésica.
• Alternativo. Cefalotina 1 a 2 g IV más metronidazol 500 mg IV.
• Amikacina. En caso de presentar hipersensibilidad a los betalactámicos.

         TRATAMIENTO QUIRÚRGICO         

En el Cuadro 9.4.3 se especifica el tratamiento quirúrgico correspondiente a diferentes grupos de pacientes.

Reduce complicaciones postoperatorias

infeccion de pared

ileo paralitico en niños

en embarazo es de eleccion

reduce mortalidad materno-fetal

contraindicaciones: 

menor 5 años

adulto mayor con comorbilidades y cambios en insuflacion de peritoneo

Cuadro 9.4.3 Tratamiento quirúrgico de apendicitis aguda
Grupo	Características especiales	Tratamiento quirúrgico
Niños	Edad menor de cinco años	Apendicectomía abierta
	Edad mayor de cinco años	Apendicectomía laparoscópica
Embarazo	Embarazo menor de 26 sdg	Apendicectomía laparoscópica
	Embarazo mayor de 26 sdg	Apendicectomía abierta
Adulto joven		Apendicectomía abierta o laparoscópica
	“Sano”	Apendicectomía abierta o laparoscópica
Adulto mayor	Con enfermedad concomitante o cronicodegenerativa	Apendicectomía abierta
sdg, semanas de gestación

Acerca de la información que se presenta en el Cuadro 9.4.3 deben tenerse algunas consideraciones:

• El uso de la técnica abierta o laparoscópica depende de la habilidad y criterio de cada cirujano.
• En pacientes con sospecha de apendicitis aguda complicada debe utilizarse técnica abierta.