SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO

SINDROME DE OVARIOS POLIQUISTICOS

DEFINICIÓN

El Síndrome de Ovarios Poliquísticos (SOP) es un desorden complejo, diagnosticado por infertilidad, hirsutismo, obesidad y trastornos menstruales como oligomenorrea, amenorrea y anovulación, caracterizado en el ultrasonido por aumento del tamaño de los ovarios asociado a la presencia de folículos atrésicos.

Clínica: aparecen con diferente frecuencia síntomas como: anovulación/esterilidad, obesidad, hirsutismo/androgenización.

Alteraciones hormonales: está aumentada la LH, con niveles de FSH bajos o inferiores a lo normal, por lo que la relac ión LH/FSH es mayor. Hay un incremento leve de andrógenos, aumento de la estrona y descenso de estradiol.

Anatomía: ovarios grandes, nacarados, polimicroquísticos, con hiperplasia de la teca interna.

SALUD PÚBLICA

Prevención: Es aconsejable la detección oportuna debido a sus complicaciones a largo plazo. La presencia de Hiperandrogenismo y anovulación crónica en el adolescente es suficiente para iniciar el tratamiento una vez excluidas otras causas de Hiperandrogenismo.

Se deberá realizar una historia clínica detallada que incluya crecimiento y desarrollo sexual, menarca, y patrón menstrual, oligomenorrea, hirsutismo, acné, e infertilidad. La exploración física deberá documentar la presencia de obesidad, acantosis nigricans y zonas hiperpigmentadas en la nuca u otras áreas tales como axilas o la ingle (indicativos de resistencia a la insulina), presión arterial, índice de masa corporal (IMC), y circunferencia de la cintura. (PBP)

PATOGENIA

La causa primaria se encuentra e n discusión . Clásicamente, se ha descrito lo siguiente:

Hay una elevación de LH (probablemente por pulsos demasiado rápidos en la secreción hipotalámica de GnRH).
Esta LH aumentada estimula en exceso la teca, ocasionando hiperplasia tecal.
La hiperplasia tecal genera una sobreproducción de andrógenos ováricos (hay que recordar que la principal misión de la teca es la producción androgénica) .
También se produce una hiperproducción de andrógenos suprarrenales.
Existe alteración en la regulación enzimática de P450cl7 . Esta enzima es responsable de la actividad de otras enzimas ováricas y suprarrenales implicadas en la síntesis androgénica por lo que aumentan los andrógenos. Este aumento puede provocar obesidad, hirsutismo y anovulacion (recuérdese que un ambiente androgénico excesivo provoca atresia folicular). Además, los andrógenos circulantes son convertidos a estrona en la grasa periférica (aumentada por la situación de obesidad en relación con el exceso androgénico).
La insulina estimula la actividad aromatasa en las células de la granulosa, convirtiendo los andrógenos de la teca en estrógenos. Pues bien, en las mujeres con SOP hay una in sulinorresistencia (clave en la etiopatogenia), que contribuye al aumento de andrógenos al no poder ser estos transformados en estrógenos al nivel de la granulosa.
La obesidad agrava el grado de resistencia a la insulina que pueda existir, y constituye un factor importante de mantenimiento de la anovulación crónica. Es conveniente recordar el papel preponderante de la hiperinsulinemia en el denominado síndrome metabólico caracterizado por : resistencia a la insulina, obesidad, HTA. dislipemia, hipertrigliceridemia, diabetes tipo 11, anomalías de la coagulación y del metabolismo esteroideo. Estas alteraciones implican un riesgo muy elevado de enfermedad cardiovascular que pueda resultar en enfermedad coronaria

DIAGNOSTICO

Para mantener la uniformidad y disminuir la ambigüedad se han propuesto tres criterios para definir el SOP:

DIAGNOSTICO CLINICO:

Clínica: la sintomatología es muy variable, si bien las manifestaciones clínicas típicas son: anovulación, hiperandrogenismo e infertilidad.

Laboratorio: el aumento de LH y la disminución de FSH provocan una relación LH/FSH >2.5. También se produce un incremento de andrógenos ováricos. Están elevadas la testosterona libre, la DHEA y la androstendiona.

Disminuye la SHBG. Las concentraciones de SHBG están controladas por un equilibrio de influencias hormonales en su síntesis hepática. La testosterona es inhibidora mientras que los estrógenos y la tiroxina son estimuladores. Hay aumento de la estrona. La progesterona está ausente en la segunda mitad del ciclo, por lo que no se eleva la temperatura en este periodo (la curva de temperatura es monofásica).

Ecografía: la ecografía transvaginal debe cumplir los siguientes criterios para sospechar SOP: presencia de 12 o más folículos con diámetros de 2-9 mm y/o un volumen ovárico mayor de 1 O mi. La combinación de los criterios ecográficos y hormonales (elevación de LH, disminución de FSH y elevación de andrógenos) permite diagnosticar SOP con alta sensibilidad (98%) y especificidad (93%).

Resistencia a la insulina: la insulinoresistencia no se considera un criterio diagnóstico para SOP, pero su identificación permite conocer aquellas pacientes que se beneficiarían con un enfoque hacia la reducción de la resistencia a la insulina . Se evalúa mediante la sobrecarga oral de glucosa con 75 gramos. Es recomendable realizar una prueba oral de tolerancia a la glucosa a todas las mujeres con SOP y, en aquellas que presentan un elevado riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2 (fuerte historia familiar de diabetes, IMC superior 30 kg/m2, antecedentes diabetes gestacional), repetirla anualmente.

También es posible evaluar la resistencia a la insulina mediante el cálculo del HOMA (insulinorresistencia si los valores se encuentran por encima de 3.90) o QUICKI (valores normales por encima de 0.33 ).

Síndrome metabólico: se realiza usando los siguientes criterios: incremento de la presión sanguínea (mayor o igual a 130/85 mmHg), incremento de la circunferencia de cadera (mayor o igual 90 cm), elevación de la glucosa en ayunas (mayor o igual 100 mg/dl), disminución de los niveles de HDL lipoproteínas (menor o igual a 50 mg/dl) y elevación de los niveles de triglicéridos (mayor o igual a 150 mg/ dl).

Laparoscopia: permite apreciar el aspecto del ovario y tomar biopsias para estudio anatomopatológico.

Anatomía patológica: aunque proporciona el diagnóstico de certeza, es poco habitual realizarla.

Se debe realizar el diagnóstico diferencial con el hiperandrogenismo de causa suprarrenal por déficit enzimáticos congénitos de tipo parcial, como la 21-h idroxilasa, y con tumoraciones secretantes de

esteroides androgénicos. Y también con variaciones en los niveles de esteroides por alteraciones en la concentración de proteína transportadora de esteroides sexuales (SHBG).

Para realizar el diagnóstico de SOP es recomendable utilizar los criterios internacionales establecidos por diferentes sociedades científicas (ESHRE/ASRM). Para ello es preciso que cumplan dos de las siguientes tres características después de la exclusión de trastornos relacionados:

Oligovulación y/o anovulación.
Datos clínicos o bioquímicos de hiperandrogenismo.
Ovarios poliquísticos, definidos según ecografía transvaginal. Con que la imagen ecográfica sea en un solo ovario es suficiente.

TRATAMIENTO

Depende de la forma de presentación de este síndrome.

Pérdida ponderal: constituye la primera opción terapéutica en pacientes obesas. La pérdida de peso puede reducir el hiperinsulinismo e hiperandrogenismo, reducir el riesgo de diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular, regularizar la menstruación y mejorar las posibilidades de gestación.

Oligomenorrea y/o amenorrea: los anticonceptivos orales consiguen regularizar las reglas en estas pacientes, reducir el riesgo de adenocarcinoma de endometrio y frenar el exceso de síntesis de andrógenos.

En aquellas pacientes que no deseen tomar anticonceptivos, deberá prescribirse la toma de gestagénos para inducir una hemorragia por deprivación por lo menos cada 3-4 meses.

Hirsutismo: para su tratamiento sintomático, se administrarán anticonceptivos orales, que disminuyen la producción de esteroides suprarrenales y ováricos, reduciendo el hirsutismo hasta en 2/3 de las pacientes. Si fuera preciso, se asociará un antiandrógeno (espironolactona, acetato de ciproterona, flutamida, cimetidina, finasterida, dexametasona, prednisona ... ). Ante cualquier tratamiento antiandrogénico en mujeres fértiles debe de asegurarse la anticoncepción efectiva para evitar el riesgo de feminización o teratogenia sobre el feto . Los antiandrógenos de efecto prolongado deben suspenderse al menos 2 meses antes de buscar gestación.

lnsulinorresistencia: en pacientes que presenten alteraciones en el metabolismo hidrocarbonado está demostrada la utilidad de antidiabéticos orales sensibilizadores a la insulina (metformina). La

metformina no sólo mejora la sensibilidad a la insulina, sino también el hiperandrogenismo, disminuye la concentración de LH y aumenta la SHBG. Un aspecto novedoso lo constituye la utilización de la metformina durante el embarazo que parece mejorar las tasas de aborto y de diabetes gestacional, sin efectos teratogénicos.

Esterilidad: el tratamiento se hace de la siguiente manera:

Inducción de la ovulación:
Citrato de clomifeno: es el tratamiento más usado. Induce la ovulación, incluso, a veces, ovulaciones múltiples. Se considera aceptable su empleo durante un máximo de doce meses.
Gonadotropinas: la FSH que se aporta refuerza el déficit de FSH endógena. Entraña riesgo de síndrome de hiperestimulación ovárica y de embarazo múltiple.
Cabergolina (u otros análogos de la dopamina como bromocriptina, lisurida, etcétera): si la PRL está alta.
Destrucción ovárica parcial con electrocauterización o con láser por vía laparoscópica (drilling): hace que disminuya la síntesis de andrógenos, estabilizándose la relación LH/FSH (antiguamente se rea lizaba resección cuneiforme del ovario).
La tendencia actual para el tratamiento de la esterilidad en el SOP es usar, como primera opción, clomifeno y metformina. Si falla, se emplean gonadotropinas como segunda opción y, si nuevamente se fracasa, destrucción parcial del ovario por vía laparoscópica.

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