RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
La ruptura prematura de
membranas se define como la solución de continuidad de las membranas
corioamnióticas que se presenta antes del inicio del trabajo del parto; ocurre
en el 10% de las gestaciones. La ruptura prematura de membranas de pretérmino
(RPMP ) es aquella que se presenta antes de las 37 semanas de gestación.
Se clasifica en
previable, remoto del término y cerca
del término.
La ruptura prematura de membranas puede
presentarse por diversos motivos, Pero
principalmente se debe a modificaciones fisiológicas de las membranas y a la
fuerza ejercida por las contracciones uterinas.
Dentro de los factores
de riesgo para la rotura prematura de membrana se encuentra infecciones de
transmisión sexual, infecciones uterinas, índice de masa corporal bajo, tabaquismo,
parto pretermino previo Distensión uterina por polihidramnios o embarazo múltiple, nivel socioeconomico
bajo, conizacion cervical, cerclaje cervical, amniocentesis, deficiencias
nutricionales y sangrado vaginal del segundo o tercer trimestre.
El diagnóstico estará
mejor documentado por la historia materna y seguida de la revisión vaginal.
Cuando la historia
materna y revisión vaginal no son concluyentes en el diagnóstico de RPM, la
cristalografia y nitrazina son pruebas muy útiles para confirmar el
diagnóstico.
Se debe efectuar
ultrasonido para determinar la edad gestacional, presentación fetal, cantidad
de líquido amniótico y realizar pruebas de bienestar fetal.
Durante el abordaje de
RPMP, si a pesar de una evaluación exhaustiva y el uso de auxiliares, el
diagnóstico es incierto, la instilacion transabdominal de tinte índigo carmín,
guiada por ultrasonido, diagnostica de forma inequívoca RPMP al observar salida
de líquido transvaginal azul, el cual se documenta colocando una casa o un
tampón y posterior visualización color azul.
Amnocientesis
La amniocentesis de
rutina no está recomendada en mujeres con RPMP para la detección temprana de
coriamnionitis.
Pruebas de vigilancia materno fetal
Las pacientes con RPM
entre la viabilidad fetal y antes de las 32 semanas son candidatas a manejo
conservador si no existen contraindicaciones maternas o fetales.
En el manejo expectante
de mujeres con RPM la detección de corioamnionitis es clínica y no se
recomiendan realizar biométrica temática seriada.
En las mujeres con RPMP se deben vigilar datos clínicos de corioamnionitis cada 12 horas.
El perfil biofísico de
la evaluación con Doppler de la arteria umbilical no deben ser empleados como
de primera línea para sobrevida o prueba diagnóstica de infección fetal.
Se recomienda el
monitoreo fetal diario usando estudio cardiotografico para detectar taquicardia
por alto riesgo de corionamnionitis.
Realizar ultrasonido obstétrico
para determinar la edad gestacional, presentación fetal, cantidad de líquido
amniótico y vigilar modificaciones cervicales a las pacientes que tengan
antecedentes de conos, insuficiencia istmo cervical y partos pretermino.
corticoesteroides
Un curso único de esteroides antenatales debe administrarse en embarazos menores de 32 semanas de gestación para reducir el riesgo de síndrome de dificultad respiratoria, hemorragia interventricular, enterocolitis necrosante y mortalidad perinatal, sin que se relacione a un incremento del riesgo de infección materna.
Esquema
Se recomienda el uso de un solo esquema de corticoesteroides en mujeres embarazadas entre las 24 y 37 semanas de gestación, y deberá de considerarse para mujeres embarazadas desde las 23 semanas de gestación que estén en riesgo de tener un parto dentro de los próximos 7 días.
Los corticoesteroides deben ser administrados a todas las pacientes con embarazos de 24 a 34 semanas y RPMP, usando betametasona o dexametasona. Un esquema único reduce de riesgos de morbimortalidad.
Los esquemas de corticoides recomendados son:
- betametasona 12 mg IM cada 24 hrs por 2 dosis.
- Dexametasona 6 mg IM cada 12 hrs por 4 dosis
Los organismos y servicios de salud deben contar con
políticas y protocolos para el
tratamiento con corticoesteroides ya que el costo y la duración de la estancia
en cuidados neonatales se reduce.
El intervalo óptimo entre el tratamiento con
corticoesteroides y el parto deberá ser mayor a 24 horas y menos de 7 días de
su inicio.
Uso de antibióticos.
Se recomienda una terapia
de ampicilina y eritromicina intravenosa durante dos días, seguido de
amoxicilina oral y eritromicina durante 5 días en el manejo expectante de RPMP
con edad gestacional mejor a 34 semanas. Este tratamiento debe darse en los
fetos pretermino, aunque se haya dado profilaxis contra streptococos del grupo
B para prevenir la transmisión vertical.
El uso de ampicilina
con ácido clavulonico se asocia con enteritis necrosante por lo cual no se
recomienda.
Se deben obtener cultivos cervicales para chlamydia trachomatis, así como para estreptococo del grupo B en caso de no hab34 sido tomados en las últimas seis semanas y considerar el tratamiento profiláctico para este último.
Deberá otorgarse
tratamiento intraparto profiláctico con penicilina en pacientes portadoras del
estreptococo del grupo B con RPMP y feto viable, a fin de prevenir la
transmisión vertical.
En pacientes con
embarazos mayores de 34 semanas portadoras de cerclaje y RPM se recomienda la
interrupción de gestación.
En embarazo viables menores de 34 semanas y RPM se valorara el manejo conservador posterior al retiro del cerclaje cervical, ya que conservar el mismo podría incrementar la morbilidad infecciosa.
El manejo en pacientes
con VIH y RPMP debe ser individualizado y siempre debe ser evaluado en conjunto
con un experto en manejo de mujeres
embarazadas con esta enfermedad.
El parto por cesárea
debe recomendarte a todas las mujeres con una carga viral mayor que 1000
copias.
Todas las mujeres
embarazadas con infección por VIH deben recibir terapia antiretroviral con
Zidovudina.
Tocolisis
No se recomienda el uso de tocolisis profiláctico ni terapéutica en mujeres con RPMP.
Las pacientes con RPM antes de las 32 semanas de gestación
que presentan riesgo de parte inminente deben ser consideradas candidatas a
neuroproteccion fetal con sulfato de magnesio
Fibrinas en la reparación de las membranas
Los selladores a base de
fibrina no es tan recomendados como rutina en el tratamiento de RPMP.
Término del embarazo
En RPMP que se presenta
después de la semana 34 de gestación se recomienda la interrupción del embarazo
En pacientes con
embarazos de 32 a 33 semanas de gestación y RPMP, con madurez pulmonar fetal
comprobada puede conducirse el trabajo de parto.
Cuando el manejo,
expectante este recomendado antes de la semana 32 de gestación, la madre debe
ser informada del riesgo de corioamnonitis contra la disminución de problemas
respiratorios del neonato, admisión a la terapia intensiva neonatal y cesárea.
El manejo expectante en
embarazos pre viables no se justifica, por por que la interrupción del embarazo
en esos casos es recomendado en virtud del pronóstico neonatal malo y el riesgo
de morbimortalidad materna.
Amnioinfusion
La amnioinfusion transvaginal en el parto, no está
recomendada en mujeres con RPMP.
La amnioinfusion transabdominal no está recomendada como un me todo de prevención de hipoplasia pulmonar en RPMP.
El manejo conservador de la paciente con RPMP se
debe efectuar en medio hospitalario, ya que no se cuenta con evidencia que
demuestre la seguridad del manejo en domicilio del paciente.
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