CÁNCER CERVICOUTERINO
El cáncer del cuello uterino es una alteración celular que se origina en el epitelio del cérvix que se manifiesta inicialmente a través de lesiones precursoras de lenta y progresiva evolución, las cuales
progresan a un cáncer in situ (confinado a la superficie epitelial) o un cáncer invasor en donde las células con transformación maligna traspasan la membrana basal.
Es la causa más común de cáncer en mujeres en todo el mundo; 80% de los casos ocurren en países en desarrollo, en donde el cáncer cérvico uterino es la segunda causa más frecuente de muerte por cáncer en mujeres.
En México, en mujeres el 13.9% de las defunciones corresponden a cáncer cérvico uterino y 15% a cáncer de mama.
La prevalencia de VPH en países con una gran incidencia de cáncer cérvico uterino, es de 10 a 20% mientras que la prevalencia en países con baja incidencia es de 5 a 10%.
La infección persistente por el virus del papiloma humano VPH se observa como el factor más importante que contribuye al desarrollo de cáncer cérvico- uterino.
Factores de Riesgo
- Mujeres menores de 30 años sin antecedente de control citológico
- Mujeres inmunocomprometidas
- Mujeres que utilizan anticonceptivos orales
- Infección con el virus del Papiloma Humano
- Antecedente de pareja sexual masculina infectada por virus de Papiloma Humano
- Antecedentes de infección de transmisión sexual
- Múltiples parejas sexuales
- Inicio de relaciones sexuales a temprana edad (antes de los 18 años)
- Pacientes con inmunodeficiencia adquirida
- Deficiencia de ácido fólico
- tabaquismo
Toda paciente con sospecha de cáncer cérvicouterino deberá ser corroborado mediante colposcopia y toma de estudio histopatológico el cual se realizará mediante: toma de biopsia dirigida, curetaje endocervical y/o cono diagnóstico.
El estudio de todas las pacientes con cáncer cérvicouterino debe incluir historia clínica completa, examen físico completo. Toma de citología y biopsia.
Signos y síntomas
- Sangrado intermenstrual.
- Sangrado postcoital.
- Sangrado posmenopáusico.
- Apariencia anormal del cérvix (sospechosa de malignidad).
- Descarga vaginal (manchado).
- Dolor pélvico
TAMIZAJE
La prueba de tamizaje de elección para cáncer cérvicouterino es la citología cervical de base líquida.
La toma de citología cervical convencional sigue siendo una alternativa aceptable y se recomienda para:
- Mujeres con vida sexual activa.
- Dentro de los tres años después de la primera relación sexual o hasta los 21 años, cualquiera que ocurra primero.
- Mujeres que lo soliciten.
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Toda paciente con sospecha de cáncer cérvicouterino deberá ser corroborado mediante colposcopia y toma de estudio histopatológico el cual se realizará mediante: toma de biopsia dirigida, curetaje endocervical y/o cono diagnóstico.
El estudio de todas las pacientes con cáncer cérvicouterino debe incluir: biometría, química sanguínea, incluyendo pruebas de función renal y hepática.
La tomografía axial computarizada es recomendable como el estudio mínimo para la estadificación y planificación del tratamiento.
La resonancia magnética (RM) y/o tomografía por emisión de positrones (PET). Son estudios recomendables para la planeación del tratamiento en pacientes con etapas no operables, sin embargo su realización dependerá de los recursos de cada centro hospitalario.
El cono cervical es fundamental para estadificar el cáncer microinvasor y/o determinar invasión.
Las pacientes diagnosticadas con cáncer cérvicouterino antes de las 16 semanas de gestación deberán ser tratadas de forma inmediata independientemente de la etapa.
La estadificación clínica del cáncer cervical es usando los criterios de la Federación Internacional de Gineco-obstetricia (FIGO), la cual no toma en cuenta los resultados de Tomografía axial computada
(TAC), Resonancia magnética nuclear (RMN) ni Tomografía por emisión de positrones (PET).
La paciente con hallazgo incidental histopatológico definitivo de cáncer cérvicouterino sometida a cirugía por otra causa se debe valorar la extensión de la enfermedad.
El factor pronóstico más importante es el estadio clínico
Se debe de referir a las pacientes para evaluación y seguimiento en clínica de displasia o módulo de colposcopía cuando la citología cervical reporte células escamosas atípicas de significancia desconocida ASCUS, células escamosas atípicas en quien una lesión de alto grado no puede ser excluida, células glandulares atípicas AGC, lesiones escamosas intraepiteliales de bajo
grado, lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado, o algún tipo de célula cancerígena o de cualquier estirpe celular.
Si la citología muestra como resultado cáncer cervical como nuevo diagnóstico, la paciente deberá ser vista en la clínica displasia o módulo de colposcopía en un tiempo no mayor de 3 semanas; para lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado y de células glandulares atípicas (AGC), deberá ser vista dentro de las 6 semanas siguientes al diagnóstico.
En estadios precoces se considera de elección el tratamiento quirúrgico, aunque la radioterapia es una alternativa válida ya que se ha mostrado igualmente efectiva para el tratamiento del cáncer de cérvix.
El tratamiento quirúrgico ofrece ventajas ta les como la conservación de la función ovárica y mantiene una vagina más funcional además de facilitar el conocimiento de los factores pronósticos anatomopatologicos.
Existen diferentes opciones quirúrgicas en función del estadio clínico y de los factores pronósticos: conización, histerectomía simple o histerectomía radical. Se considera quirúrgico el cáncer de cérvix menor de 4 cm y sin afectación de los parametrios.
La radioterapia es útil en los estadios iniciales tratados con cirugía que demuestren factores pronósticos histológicos desfavorables (tamaño tumoral, invasión estroma! profunda o invasión del espacio linfovascular) y en estadios localmente avanzados concomitantemente con la quimioterapia
con finalidad radical mejorando las tasas de supervivencia. Se puede administrar radioterapia externa o braquiterapia (radioterapia local intravag inal).
El tratamiento detallado por estadios sería el siguiente:
Estadio lA 1: el tratamiento estándar consiste en histerectomía si la paciente tiene paridad satisfecha, con conservación de ovarios en las mujeres jóvenes. Las mujeres con deseo de conservación de la fertilidad la conización es el tratamiento de elección.
En este estadio, si no existe infiltración linfovascular, el porcentaje de afectación ganglionar es menor del 1% por lo que la disección linfática no está indicada.
Estadio IA2: el tratamiento es histerectomía radical (más agresiva que la total ya que también se extirpa la parte superior de la vagina así como los parametrios) con linfadenectomía pélvica. En caso de que se quiera preservar la fertilidad se realizará traquelectomía radical con linfadenectomía pélvica.
Estadios 1B1-IIA 1: histerectomía radical más linfadenectomía pélvica.
Estadios IB2-IIA2-IIB-III-IVA: radioterapia y quimioterapia concomitante
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