INFECCION AGUDA DE LAS VÍAS AÉREAS SUPERIORES
El término
Infección aguda de las vías respiratorias superiores (IAVRS) se refiere a la
enfermedad infecciosa, que afecta al aparato respiratorio desde la nariz hasta
antes de la epiglotis, durante un periodo menor a 15 días, frecuentemente
ocasionado por virus y ocasionalmente por bacterias.
El lavado de
manos es la maniobra más efectiva para prevenir el contagio de catarro e IAVRS,
por lo que es indispensable por parte del personal de salud educar a la familia
sobre la técnica adecuada.
Las medidas que se recomiendan para prevenir y disminuir el contagio de IAVRS en el transcurso de todo el año y con mayor énfasis antes y durante la temporada de las IAVRS, correspondiente entre el periodo de noviembre y abril, son:
- ·
Lavado frecuente de manos con agua y
jabón.
- ·
Evitar que los niños con resfriado común
compartan juguetes o chupones, así como lavar estos objetos con agua y jabón
cuantas veces sea posible.
- ·
Promover que todos los visitantes se
laven las manos antes de entrar en contacto con los niños.
- ·
Evitar el contacto con personas que
están cursando con enfermedades respiratorias agudas o fiebre.
Informar a los padres de los niños con IAVRS sobre la recomendación que, en la medida de lo posible, no asistan a la guardería hasta que se hayan recuperado de la enfermedad.
·
Los padres de los niños deben considerar
que la guardería cumpla con las medidas de control contra infecciones,
específicamente sobre el lavado de manos.
·
Los padres del menor deben considerar en
la medida de lo posible alternativas a la guardería, mientras el niño este
enfermo, esto en busca de reducir la exposición a otros niños.
Promover la lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses de edad y continuar con la leche materna hasta los 24 meses de edad.
Debido a la heterogeneidad y la baja calidad de los estudios y de sus resultados, no es posible recomendar el uso generalizado de los probióticos para la prevención y tratamiento de las infecciones respiratorias agudas con probióticos.
Se recomienda proporcionar información práctica acerca del curso clínico de la enfermedad, datos de alarma, así como de las medidas generales de cuidado y prevención de las IAVRS a familiares y pacientes.
Las
características clínicas sugestivas de infección respiratoria aguda de
etiología viral son:
• Conjuntivitis
• Coriza
• Tos
• Diarrea
• Ronquera
• Estomatitis
ulcerativa leve
• Exantema
El resfriado
común es una enfermedad que se autolimita, típicamente dura entre 5 a 14 días y
se caracteriza por combinación de algunos de los siguientes signos y síntomas:
• Rinorrea
• Tos
• Fiebre
• Odinofagia
Otros síntomas,
menos frecuentes, que pueden estar presentes son:
• Malestar
general
• Disminución del
apetito
• Cefalea
• Irritabilidad
El médico de
primer contacto debe reconocer que la principal causa de infección de vías aéreas
altas son las de etiología viral y por lo tanto, el diagnóstico se basa en el
cuadro clínico,
ningún signo o
síntoma por sí mismo es suficiente para realizar un diagnóstico de certeza solo
de presunción, por lo tanto, se requiere investigar sobre los datos que
orienten a faríngeo amigdalitis estreptocócica y signos de alarma para la toma
de decisiones.
El personal de primer contacto debe identificar, que en la edad pediátrica las IAVRS se encuentra dentro de los primeros motivos de atención médica y el resfriado o catarro común constituye una de las causas más comunes, por lo que se debe pensar intencionadamente en etiología viral.
Es recomendable informar a los familiares que la descarga nasal o moco, en el catarro común inicialmente es clara y puede tornarse en amarilla o verde hacia el final de la infección viral, esto sin significar necesariamente una reinfección y sin requerir visitas subsecuentes o el uso de antibióticos.
Se recomienda orientar a los padres en relación a la tos, la cual puede ser de predominio nocturno y se puede extender hasta 2 o tres semanas.
Las características clínicas sugestivas de infección por Streptococcus pyogenes (Estreptococo β hemolítico del grupo A: EBHA) son:
Dolor faríngeo agudo
Fiebre
Cefalea
Náusea
Vómito
Inflamación amigdalina
Exudado amigdalino purulento
Petequias palatinas
Adenitis anterior cervical
Rash escalatiniforme
Dolor abdominal
Edad entre 5 y 15 años
Presentación en invierno o inicio de verano
Historia de exposición a faringitis estreptocócica
La puntuación de Centor modificada auxilia al
clínico en la predicción de infección estreptocócica,
con base en:
alta probabilidad de
infección por estreptococo con criterios Centor de 3-5, el médico pueden
considerar el uso de la prueba rápida de detección de antígeno de EBHGA
baja probabilidad de
infección por estreptococo con criterios de Centor entre 0-2, el uso de rutina
de la prueba rápida de detección de antígeno de EBHGA no ofrece mayor certeza
diagnóstica.
Determinar la puntuación total en el paciente con dolor de garganta o faringitis por medio de la asignación de puntos de acuerdo a la presencia de signos y síntomas de los criterios señalados previamente.
La guía NICE recomienda en pacientes con faringitis aguda con base a la evaluación clínica y gravedad del cuadro, en presencia de tres o más criterios modificados de Centor interpretar como alta probabilidad de infección estreptocócica y considerar la prescripción inmediata de antibiótico. De lo contrario si se cuenta con 2 criterios Centor y a pesar de no disponer de pruebas diagnósticas, no se recomienda el tratamiento con antibióticos
La escala modificada de Centor con puntuaciones de 3 o más, es una herramienta que para el personal de atención primaria en la identificación de posible infección por estreptococo del grupo A, limitando la necesidad de realizar cultivo de exudado faríngeo en todos los pacientes con dolor de faríngeo y por lo tanto, en la reducción en el uso innecesario de antibióticos.
Es esencial reconocer los signos y síntomas de las entidades diferentes a IAVRS, considerando los posibles diagnósticos diferenciales para lograr una congruencia diagnóstica terapéutica.
Los pacientes
con IAVRS que deben recibir atención inmediata en el servicio de urgencias del
primer o segundo nivel de atención médica son aquellos con datos de alarma:
• Síntomas
neurológicos
• Síntomas de
obstrucción de vía aérea superior
• Síntomas de
obstrucción de vía aérea inferior
• Alteración en
el volumen urinario
• Vomito
persistente
• Exantema
Ante datos que indiquen complicación como falla al tratamiento, sobreinfección o inter recurrencia de otro proceso infeccioso.
Se recomienda informar a los padres acerca de los datos de alarma de las enfermedades respiratorias para que el paciente reciba atención médica inmediata.
Si la sospecha es alta con una puntuación en la escala de CENTOR modificada >3 y no existe la disponibilidad de la prueba rápida de detección de antígeno de EBHGA y/o cultivo de exudado faríngeo o sí la obtención de resultados no es en forma expedita, se sugiere iniciar tratamiento empírico con antibióticos
Se recomienda utilizar la puntuación clínica, Centor modificado, en los pacientes con posibilidad de faringitis por estreptococos debido a la precisión diagnóstica, esto es, la probabilidad de faringitis estreptocócica aumenta hasta el 75% con su uso.
Los sistemas de
puntuación clínica, como la escala modificada de Centor y las pruebas de
diagnóstico rápidas pueden ser auxiliares en la toma de decisiones y en la
orientación de uso de antibióticos, sin embargo siempre es necesario individualizar
cada caso. Es necesario que el clínico conozca las ventajas y desventajas del
tratamiento de acuerdo a cultivo.
Para la toma de
decisión, en caso de contar con el recurso de la prueba rápida de detección de
antígeno de EBHGA, es recomendable auxiliarse de la escala modificada de
Centor:
En pacientes con
alta probabilidad de faringitis por estreptococos, con puntuación Centor
modificada de 3 y más, el clínico puede considerar el uso de la prueba rápida
de detección de antígeno de EBHGA.
En los pacientes con baja probabilidad de infección por estreptococos, con puntuación entre 0-2 de acuerdo a los criterios modificados de Centor, no se sugiere utilizar de rutina la prueba rápida de detección de antígeno de EBHGA
Una prueba de detección rápida de antígeno de EBHGA positiva, no requiere de realizar cultivo de exudado faríngeo por su alta especificidad.
El proceso
diagnóstico de faringitis estreptocócica aguda, se mejora y se facilita la toma
de decisión del uso de antibióticos en los pacientes con dolor faríngeo si se
consideran:
- ·
sistemas de puntuación clínicas
- ·
pruebas de diagnóstico rápidas
No se recomienda
realizar el cultivo de exudado faríngeo, de primera intención o seguimiento en:
• Contactos asintomáticos de pacientes con faringitis estreptocócica del grupo A, sin riesgo elevado para infecciones frecuentes o secuelas no supurativas.
No se recomienda realizar de rutina la determinación de antiestreptolisinas en niños con faringitis estreptocócica aguda.
No se considera
que el uso rutinario de biomarcadores: proteína C reactiva y procalcitonina en
la valoración de la faringitis aguda aporte información relevante sobre la
gravedad y pronóstico de la faringitis.
No Farmacológico
Se recomienda indicar las siguientes medidas de bienestar para los pacientes que presentan enfermedades respiratorias:
·
Elevar la cabecera de la cama y aspirar gentilmente
la secreción nasal con una perilla.
·
Reposo de acuerdo a las necesidades de
cada paciente.
·
De acuerdo a la evidencia no es posible
recomendar el
Uso generalizado
de vaporizaciones
No existe
evidencia que sustente beneficio a mayor ingesta de líquidos en pacientes con
IAVRS. Sin embargo es recomendable mantener una hidratación adecuada sobretodo
en caso de incremento en las pérdidas como en el caso de fiebre y mal manejo de
secreciones.
Es recomendable sugerir medidas no farmacológicas que disminuyan la odinofagia en los pacientes con IAVRS: se recomienda mantener la dieta habitual del paciente con incremento del aporte (volumen y frecuencia) y gargarismos que disminuyan la odinofagia en los pacientes con IAVRS.
Las gotas de
solución salina ayuda a humidificar las secreciones, lo que facilita la
limpieza de las fosas nasales. Puede realizar una solución casera a base de 1/4
de cucharadita de sal disuelta en ocho onzas de agua tibia.
Farmacologico
Aconsejar a los
padres o cuidadores el uso de paracetamol para el manejo de la fiebre y el
dolor en el niño con faringitis aguda.
Recomendar el retraso en el inicio de los antibióticos en espera de la mejoría de los síntomas, esto de acuerdo a la evolución natural de la enfermedad. Cuantificar la probabilidad de prevención de complicaciones infecciosas, y evaluar beneficios en relación a los efectos adversos, costos y el riesgo del desarrollo de resistencia bacteriana por el uso/abuso de los antibióticos.
El médico debe
considerar no tratar los casos de faringitis aguda con antibióticos para
evitar:
Amigdalitis aguda
Otitis media aguda
linfadenitis cervical
Mastoiditis
Sinusitis aguda
fiebre reumática
glomerulonefritis aguda
En pacientes con
infecciones respiratorias, el médico puede disminuir la incertidumbre al
recurrir a las herramientas clínicas como la puntuación de Centor modificada y
datos epidemiológicos para la toma de decisión.
El valor
diagnóstico de las pruebas rápidas prueba rápida de detección de antígeno de
EBHGA aumenta cuando están se realizan en sujetos con puntuaciones clínicas
para estreptococos del grupo A, es decir, escalas validadas que aumentan la probabilidad
de una faringitis estreptocócica como la Centor score o puntuación de Centor
modificada.
No se recomienda el uso de antimicrobianos en los pacientes con resfriado común, el tratamiento de esta enfermedad debe ser conservador.
De acuerdo a la
evaluación clínica y de la gravedad de la enfermedad los pacientes que se
consideran para ofrecer una estrategia de tratamiento antimicrobiano inmediato
son:
• faringoamigdalitis
aguda estreptocócica.
• Otitis media aguda
bilateral en niños menores de 2 años.
• Otitis media aguda en niños con otorrea
Si el paciente reúne criterios de resfriado común y se encuentra en tratamiento antimicrobiano se recomienda suspenderlo
No se recomienda
utilizar los siguientes medicamentos en el manejo del resfriado común:
• Antitusígenos
• Descongestionantes
• Antihistamínicos
• Spray nasal de
bromuro de ipratropio.
• Vitamina C
• Gluconato de zinc
Los antibióticos no deben ser utilizados para el tratamiento de los síntomas del resfriado en niños o adultos.
En pacientes con
infección de vías respiratoria donde los médicos no cuentan con la certeza diagnóstica
y la prescripción de antibióticos inmediata, se aconseje acudir a reevaluación,
si los síntomas no se resuelven o presenta datos de alarma.
Tratamiento antimicrobiano de
faringitis estreptococcica
El tratamiento antimicrobiano
que se recomienda para la faringitis estreptocócica es:
Niños < de 27 kg: Penicilina G benzatínica:
600,000UI IM dosis única.
Niños > de 27kg: Penicilina G benzatinica:
1,200,000UI IM dosis única
Como alternativa
bencilpenicilina
procaínica con bencilpenicilina cristalina (Penicilina procaínica) por 3 dosis
(una cada 24h) más una dosis de penicilina benzatinica de la siguiente manera:
1. En niños <
de 20kg:
bencilpenicilina procaínica con bencilpenicilina cristalina
(Penicilina procaínica) 400,000UI intramuscular cada 24 horas por 3 días, más
una dosis de penicilina benzatinica 600,000UI Intramuscular el cuarto día de
tratamiento.
2. En niños >
de 20kg:
bencilpenicilina
procaínica con bencilpenicilina cristalina (Penicilina procaínica) 800,000UI intramuscular
cada 24horas por 3 días más una dosis de penicilina benzatinica 1,200,000UI
Intramuscular el cuarto día de tratamiento o como alternativa:
Penicilina VK: 40mg/Kg./día vía oral dividida en 2 o
3 dosis durante 10 días.
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