DIABETES GESTACIONAL
La
diabetes gestacional es un padecimiento caracterizado
por la intolerancia a los carbohidratos con diversos grados de severidad que se
reconoce por primera vez durante el embarazo y que puede o no resolverse después
de este.
La
diabetes pregestacional se refiere a aquellas
pacientes con diagnóstico previo de la patología que se embarazan o se diagnostican
durante el primer trimestre.
En México, la prevalencia de
diabetes gestacional (DG) se reporta entre el 8.7 a 17.7 %. La mujer mexicana está
en mayor posibilidad de desarrollar DG por cuanto pertenece a un grupo étnico de
alto riesgo.
La Diabetes mellitus es una alteración
en el metabolismo de los hidratos de carbono que requiere cambios inmediatos en
el estilo de vida. Esta enfermedad está asociada con complicaciones vasculares
a largo plazo, incluyendo retinopatía, neuropatía y vasculopatía.
Las pacientes que cursan con
diabetes durante la gestación presentan mayor riesgo de complicaciones maternas
y fetales en comparación con la población general como la preclamsia así como malformaciones congénitas (4 a 10
veces más), macrosomia ,prematurez , hipoglucemia, hipocalcemia , ictericia , síndrome
de distres respiratorio y muerte fetal ; y por consecuencia , incremento de la
mortalidad neonatal hasta 15 veces más.
La diabetes preexistente o
pregestacional expone al feto a concentraciones elevadas de glucosa, durante el
primer trimestre del embarazo, incrementando el riesgo de malformaciones congenitas
a nivel de sistema nervioso central, cardiovascular, renal y musculoesqueleticas,entre
otras , con alta probabilidad de abortos espontáneos.
La diabetes mellitus gestacional
es un padecimiento caracterizado por la intolerancia a los carbohidratos con
diversos grados de severidad que se reconoce por primera vez durante el embarazo
y que puede o no resolverse después de este.
Diabetes pregestacional o
preexistente se refiere a pacientes conocidas con diabetes tipo 1 o 2 que se
embarazan o se diagnostican durante el primer trimestre
La consulta preconcepcional se recomienda incluir:
- Educación y consejería
- Metas de control glucémico
- Automonitoreo
- Detección temprana de complicaciones
- Consejo nutricional
Se sugiere que el consejo
preconcepcional involucre a un equipo multidisciplinario de salud, que incluya:
Nutrición, trabajo social,
enfermería, medicina preventiva, medicina familiar, gineco-obstetricia, medicina
interna, endocrinología, planificación familiar, odontología.
Se recomienda en la etapa preconcepcional y de embriogénesis, lograr un control glucémico con una cifra ideal de HbA1C lo mas cercano a lo normal (<6.5%) evitando la presencia de episodios de hipoglucemia, para disminuir la probabilidad de malformaciones.
Con base en que a mayor daño
vascular mayor riesgo de complicaciones materno-fetales, es recomendable
definir el riesgo estableciendo si existe daño por micro o macroangiopatia,
utilizando la clasificación de Priscilla White.
En caso de diabetes tipo 1, se
sugiere determinar la función tiroidea (TSH y T4L) ya que hasta un 5-10% pueden
cursar con disfunción tiroidea.
Es recomendable suspender los
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los antagonistas
de los receptores de angiotensina 2 (ARA 2), si la paciente los estaba
utilizando y usar alfametildopa, nifedipina o hidralazina para control de a
presión arterial,
Se sugiere mantener las cifras de
tensión arterial por debajo de 130/80 mmHg.
Es recomendable iniciar la
administración de ácido fólico tres meses antes del embarazo a dosis de 5
mg/diarios.
Es aconsejable el uso de dosis
bajas de aspirina durante el embarazo en mujeres con diabetes pregestacional
para reducir la incidencia de preeclampsia y pronostico materno y fetal
adversos.
No se recomienda el embarazo si
la mujer diabética presenta cualquiera de las siguientes situaciones:
- HbA1c >10%
- Cardiopatía Isquémica (Enfermedad coronaria no revascularizada)
- Nefropatía avanzada (Depuración de creatinina <50mL/min o creatinina
- >1.4mg/dl o proteinuria >3gr/24 horas)
- Retinopatía Proliferativa activa
- Hipertensión arterial que no mejore con la terapéutica farmacológica
- -Gastroenteropatía diabética severa
Se recomienda en aquellas mujeres embazadas con diabetes pregestacional realizar determinación de proteinuria y creatinina en orina de 24 horas
Es recomendable realizar glucosa plasmática
de ayuno en la primera visita prenatal o antes de las 13 semanas a todas las
pacientes, para una detección temprana de mujeres con DM tipo 2 no diagnosticadas
antes del embarazo.
En embarazadas con riesgo bajo
para desarrollo de DMG, se recomienda realizar glucosa de ayuno a las 24 a 28
semanas de gestación, en caso de resultado ≥92mg/dl realizar búsqueda de DMG en
uno o dos pasos de acuerdo a criterio médico y la infraestructura de la unidad.
En embarazadas en primer
trimestre con alteraciones de glucosa de ayuno en ausencia de síntomas, se
recomienda realizar curva de tolerancia a la glucosa oral (CTGO) con carga de
75gr, nueva determinación de glucosa de ayuno o si se cuenta con el recurso, determinación
de HbA1C.
Realizar el tamiz o CTGO entre la
semana 24 y 28 de gestación en mujeres de moderado y alto riesgo que tuvieron
resultado de glucosa de ayuno normal en la primera visita prenatal.
Los criterios para establecer el
diagnostico de DMG en Un Paso emitidos por el Consenso IADPSG:
- Realizar CTGO con carga de 75 gr. en mujeres previamente sin diagnóstico de DMG.
- La CTGO debe realizarse en la mañana con un ayuno de 8 horas.
- El diagnostico de DMG se establece cuando uno de los valores plasmático se encuentra elevado.
Los criterios para establecer
diagnóstico de DMG en dos pasos son (Consenso NIH):
- Realizar tamizaje con 50 gr de glucosa (no se requiere ayuno) con medición de la glucosa 1 hora poscarga, en embarazadas entre las 24 a 28 semanas de gestación.
- Si los niveles plasmáticos de glucosa a la hora son ≥ 140*mg/dl se procede a CTGO.
- La CTGO debe realizarse en ayuno, con carga oral de 100 gr de glucosa y mediciones en ayuno, 1, 2 y 3 horas pos carga .
- Se realizara el diagnostico con 2 valores por arriba de los valores plasmáticos de referencia.
El diagnóstico de DM
pregestacional se establece en embarazadas antes de la semanas 13 utilizando
los criterios estándar para DM tipo 2 en la población general.
Se recomienda la búsqueda intencional de DM2 en la primera visita de control prenatal en embarazadas antes de las 13 semanas, estableciendo el diagnostico con los criterios arriba mencionados.
Se recomienda realizar pruebas
para diagnóstico de diabetes gestacional en pacientes que presentan glucosuria
en exámenes general de orina rutinarios.
TERAPIA NUTRICIONAL
La embarazada con diabetes y
obesidad preconcepcional muestra mayor riesgo resultados perinatales adversos,
siendo los más frecuentes:
- Macrosomía
- Acidosis fetal
- Mortalidad perinatal
La terapia médica nutricional
debe ser proporcionada por un nutriólogo o dietista certificado, con
experiencia en el manejo de diabetes y embarazo.
La dieta debe ser culturalmente
apropiada, acorde con los hábitos y actividad física y susceptible de
modificarse de acuerdo a la meta terapéutica con base en la cuenta de
carbohidratos y el índice glucémico.
Es recomendable capacitar a las
pacientes en el manejo de cuenta de carbohidratos e índice glucémico con base
en las Cuadros establecidas.
Se recomienda el cálculo del IMC
en toda paciente embarazada con diabetes y clasificarse (con respecto a la
Cuadro 8) para el cálculo de kilocalorías correspondientes.
No se recomiendan dietas menores
de 1500 kcal /día.
Se recomienda que el plan
nutricional de la mujer embarazada con diabetes incluya tres comidas y 2 a 3
colaciones, debiendo ajustarse individualmente de acuerdo a los niveles de
glucosa postprandiales.
EJERCICIO
Se recomienda la realización de actividad física aeróbica
por periodos mínimos de 30 minutos en la mujer embarazada con diabetes
Es recomendable mantener las metas terapéuticas de
glucosa sanguínea en pacientes embarazadas con diabetes gestacional, y pregestacional durante el embarazo.
Se recomienda si el crecimiento fetal es igual o mayor
del percentil 90 las metas de glucemia materna serán más estrictas:
- ≤ 80 mg/dl en ayuno
- < 110 mg/dl dos horas postprandial.
HIPOGLUCEMIANTES
ORALES
En aquellas embarazadas con diabetes pregestacional con
adecuado control metabólico, que estén utilizando metformina, se recomienda no
suspenderlo. En caso de utilizar otros hipoglucemiantes, considerar el cambio a
metformina.
El uso de metformina en la paciente embarazada con
diabetes está contraindicado si presenta:
Deterioro de la función renal
Deterioro de la función hepática
Pacientes con afecciones o circunstancias que pudieran
cursar con hipoxia, ya que esto incrementa el riesgo de desarrollar acidosis
láctica.
El uso de metformina en diabéticas gestacionales con
embarazo mayor de 20 semanas podría
INSULINA
La insulina es el tratamiento de elección en cualquier tipo
de diabetes durante el embarazo. La mayoría de las preparaciones de insulina
utilizadas hoy en día han demostrado ser seguras y promueven un adecuado
control glucémico. Si la paciente presenta DM Tipo 2 preexistente y ha sido
tratada con hipoglucemiantes orales, sin adecuado control metabólico, deberá ser
informada para el inicio de la terapia con insulina.
En pacientes que no logran cumplir las metas de control
glucémico con cambios de estilo de vida y terapia medica nutricional, se
recomienda el inicio de terapia con insulina NPH.
La dosis de insulina varía en diferentes individuos a
causa de:
Variaciones del peso
Características étnicas
Grado de hiperglucemia
Considerar en el cálculo de la dosis la presencia de
sobrepeso, edad gestacional, administración de esteroides o enfermedades que
modifiquen la glucemia como la hiperémesis gravídica o infecciones.
Es aconsejable combinar insulina intermedia con insulina
de acción rápida a fin de evitar la hiperglucemia postprandial y simular la
secreción de insulina fisiológica durante todo el día.
Se adiciona insulina rápida cuando no se alcanza la meta
terapéutica de la glucemia postprandial.
La combinación de insulina de acción rápida e intermedia
debe ser administrada 30 minutos antes del desayuno y de la cena.
AUTOMONITOREO
Se recomienda que la frecuencia del automonitoreo sea
individualizada en función de las características específicas de cada paciente
Se recomienda documentar en expediente el automonitoreo
capilar que proporcione la paciente, y niveles de glucosa en sangre de ayuno
por la institución al igual que niveles de HbA1C en caso de contar con el
reactivo.
VIGILANCIA
MATERNA FETAL
Se recomienda realizar en la primera visita prenatal
historia clínica completa, exámenes prenatales (biometría hemática, glucosa sérica, examen general de
orina, VDRL, grupo y Rh), urea y creatinina y ultrasonido obstétrico.
Realizar ultrasonido doppler para establecer pronóstico
de bienestar fetal solo en pacientes con:
- Hipertensión Arterial
- Retinopatía
- Nefropatía
- Sospecha de Restricción del Crecimiento Intrauterino
- Daño vascular
Se recomienda el monitoreo fetal que incluye
cardiotocografia (CTG), la ecografía Doppler y el seguimiento ecográfico para
evaluar crecimiento fetal y el volumen de líquido se realizado de acuerdo al
juicio clínico del obstetra con experiencia.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACION
Toda paciente embarazada con diabetes gestacional con que
no cumpla con las metas terapéuticas posterior al tratamiento médico
nutricional, ejercicio y que inicie con terapia con insulina es recomendable su
hospitalización para ajuste de la dosis de insulina, control glucémico y
educación a la paciente.
Se recomienda internar a la mujer con embarazo y diabetes
que presencie cualquiera de los criterios de hospitalización.
VIA DE NACIMIENTO
Las embarazadas con diabetes, con control metabólico
adecuado sin otras enfermedades que incrementen la probabilidad de morbilidad o
mortalidad materno-fetal y corroborando el bienestar fetal se recomienda
ofrecer parto programado después de la semana 38 mediante inductoconduccion y
en pacientes con sospecha de macrosomia la programación electiva de operación
cesárea.
La vía de elección del nacimiento se deberá basar en las
condiciones obstétricas
De existir mal control metabólico, complicaciones
vasculares, factores que puedan alterar el pronóstico fetal o antecedente de
muerte fetal en embarazos previos, la interrupción del embarazo se planifica de
acuerdo a la gravedad de la situación y si es inevitable y no hay madurez
fetal, esta puede acelerarse con corticoesteroides recordando el aumento en las
dosis de insulina para evitar descompensación metabólica.
MANEJO DEL TRABAJO DE
PARTO
Ajustar la menor dosis de insulina durante el trabajo de
parto y/o valorar de acuerdo al caso la suspensión temporal de insulina exógena
para el control glucémico en pacientes con DMG y DM T2.
En las pacientes embarazadas que estén programadas para
induccion de trabajo de parto :
1. La noche previa al procedimiento la paciente recibirá
su dosis habitual de insulina intermedia o medicación hipoglucemiante oral.
2. La mañana de la inducción la paciente recibirá la
mitad de la dosis habitual de insulina de acción intermedia con la finalidad de
disminuir la cantidad de infusión de insulina que reciba
Se sugieren metas de control de
glucosa sanguínea en niveles de 72 a 140 mg/dl durante el trabajo de parto en
embarazadas diabéticas.
Las pacientes con diabetes y con
enfermedad agregada, como obesidad, nefropatía o neuropatía, se les debe
realizar una evaluación preanestesica en el tercer trimestre del embarazo.
Si se utiliza anestesia general,
la glucemia debe ser vigilada (cada 30 minutos), desde la inducción de la
anestesia hasta después de que él bebe haya nacido y la mujer este plenamente
consciente.
Se recomienda que la monitorización
de la glucosa se realice de la siguiente manera:
Embarazadas con DM T1 y T2:
- Fase latente: Cada 2 a 4 horas
- Fase activa: Cada 2 horas
Pacientes con infusión de Insulina:
Cada hora
Embarazadas con DM gestacional:
Determinación a su ingreso y cada 4 a 6 horas
En pacientes con determinación de
glucosa <50 mg/dl o >180 mg/dl se sugiere tener una monitorización más
frecuente.
MANEJO DEL PUERPERIO
Se recomienda en el periodo
postparto la medición de la glucemia en ayuno, 24 a 72 hrs posteriores al
nacimiento.
Se sugiere que la en pacientes
con niveles de glucosa bajos se suspenda el tratamiento hipoglucemiante
inmediatamente después del nacimiento.
La decisión de continuar el
tratamiento deberá evaluarse en cada caso de manera independiente
Se sugiere en el puerperio:
* Iniciar la vía oral lo más
pronto posible.
* Si la paciente lacta agregar
500 Kcal/ dia a la dieta.
*En las pacientes con diabetes
pregestacional disminuir los requerimientos insulinicos entre el 60 y 70% de
las necesidades en el tercer trimestre.
Se recomienda en las pacientes
con cesárea programada:
*Realizarla en las primeras horas
de la mañana
*Suspender las dosis de insulina
matutina
* Administrar solución glucosada
al 5% (6-10gr/hr)
*Mantener el nivel de glucosa
entre 70 a 120mg/dl
Se recomienda la reclasificación
de las pacientes 6 a 12 semanas posteriores al nacimiento en mujeres con
diabetes gestacional en base a una curva de tolerancia a la glucosa con 75 gr.
con medición de 2 hrs utilizando los criterios establecidos para DM2.
Es recomendable en las mujeres con diabetes mellitus gestacional previa y que se reclasifican en el postparto con alteraciones en la tolerancia a la glucosa (alteración de la glucosa en ayuno), se fomente un seguimiento adecuado con programas de
Prevención que incluyan: cambios
en el tipo de dieta, control de peso, fomento de actividad física y
planificación familiar.
El método anticonceptivo
recomendado se determinará con base en los criterios de elegibilidad de la OMS.
Se debera realizar curva de
tolerancia la glucosa a intervalos de 1 a 3 anos en todas las mujeres que
cursaron con DMG y factores de riesgo.
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