ENDOMETRIOSIS

DEFINICIÓN

La endometriosis es la presencia endometrial funcional, glándulas y estroma fuera de la cavidad uterina, principalmente en ovarios y en la superficie del peritoneo pélvico, la cual induce una reacción inflamatoria crónica.

EPIDEMIOLOGIA

Su frecuencia es de 7 a 10% en la población general, y 50% de los casos es en mujeres premenopáusicas.

La endometriosis es una condición ginecológica común que ocurre en 6% a 10% de las mujeres en edad reproductiva, con una prevalencia de 38% (20% a 50%) en mujeres infértiles y de 71% a 87% en mujeres con dolor pélvico crónico.

La mujeres afectada padece los síntomas de la endometriosis durante toda su vida reproductiva; 50% a 80% de las mujeres con este diagnóstico presenta algún síntoma de la triada clásica de dicha enfermedad: dismenorrea, dispareunia (71% a 87%) e infertilidad (30% a 50%).

La Asociación de Endometriosis reporta que 38% de las mujeres con esta afección tiene síntomas que inician antes de los 15 años de edad y cuando esto sucede requiere en promedio 4.2 consultas médicas antes de realizar el diagnóstico, más que en cualquier otro grupo de edad. La edad promedio del diagnóstico inicial es a los 16 años y 50% de las mujeres con dolor pélvico crónico menores de 20 años de edad tienen endometriosis. Así también, en la población total de endometriosis, 5% de los casos corresponde a mujeres posmenopáusicas.

PATOGENIA Y FISIOLOGÍA

La fisiopatología y casualidad de la endometriosis no se han delucidado por completo, son varias las teorías formuladas que buscan una explicación sobre el origen de dicha entidad destacando la del reflujo menstrual de material endometriósico. Hoy en día con el advenimiento de tecnologías de biología celular y molecular se han ido determinado algunos mecanismos presentados por estas células endometriósicas que logran depositarse, implantarse, invadir y posteriormente desarrollarse en medios que potencialmente les serían hostiles.

Las principales teorías incluyen la menstruación retrógrada con transporte de células endometriales, metaplasia del epitelio celómico, diseminación hematógena o linfática y trasplante directo de las células endometriales. Es probable que la causa sea la combinación de estas teorías.

Una teoría de la menstruación retrógrada sugirió que la endometriosis se produce debido a que se esparcen fragmentos viables de endometrio en el momento de la menstruación y pasan a través de las trompas uterinas. Una vez en la cavidad pélvica, el tejido se implantaba sobre las superficies peritoneales y crecía formando lesiones endometriales, sin embargo no explica por qué no todas las mujeres desarrollan endometriosis, ni tampoco los casos raros de endometriosis en el pulmón,

encéfalo y otros tejidos blandos, o en individuos no menstruantes (mujeres con síndrome de Turner o con ausencia de útero).

La evidencia indica que la alteración de la inmunidad humoral y la mediada por células desempeñan un papel en la patogenia de la endometriosis. La actividad de las células asesinas naturales puede estar reducida, y la inmunidad celular deficiente puede originar la incapacidad de reconocer el tejido endometrial en localizaciones anormales. La endometriosis puede producirse cuando una deficiencia en la inmunidad celular permite que se implante tejido menstrual y crezca en el peritoneo.

Hay algunas evidencias que señalan también concentración aumentada de leucocitos y macrófagos en el endometrio ectópico y la cavidad peritoneal, que secretan factores de crecimiento y citosinas en el líquido peritoneal. Se piensa que estas citosinas y factores de crecimiento llevan a la proliferación de implantes endometriósicos y a la reacción inflamatoria, de las cuales el estrés oxidativo puede ser otro componente.

Se han descrito influencias genéticas en el desarrollo de endometriosis, la investigación adicional revelo una posible participación del alelo HLA-B7, se demostró que inhibe la actividad citotóxica de los linfocitos T similares a las asesinas naturales, lo que sugiere que el crecimiento de las células endometriales ectópicas podría estar bajo el control genético.

DIAGNÓSTICO

Historia Clínica

La captura completa de los antecedentes heredofamiliares cobra importancia por la alta incidencia de endometriosis en familiares cercanas las pacientes afectadas (hermanas, madre o tías). Identificar tratamientos previos, así como tabaquismo, pueden ser factores que han limitado el desarrollo de la patología. La captura de los signos y síntomas asociados con un probable diagnóstico de endometriosis es clave para identificar diagnósticos diferenciales y referir adecuadamente al

especialista ante la presencia de un caso de endometriosis que requiera un estudio laparoscópico.

Exploración Clínica

La identificación de síntomas y signos asociados son claves para llevar una historia clínica y seguimiento de la evolución de las alteraciones asociadas.

Manifestaciones Clínicas

Dolor pélvico crónico
Infertilidad
Masa anexial

Estudios de Gabinete

Los estudios complementarios, como la ultrasonografía o la resonancia magnética, ayudan a descartar la presencia de otras lesiones que pudiesen estar generando la sintomatología característica de la endometriosis.

Ultrasonido

El ultrasonido solo identifica la presencia de endometriomas, en cuyo caso se clasificaría como una endometriosis severa que requiere una laparoscopia quirúrgica. El estudio ultrasonográfico, al identificar una tumoración ovárica, debe realizar una medición de flujos y determinar la resistencia de los mismos, ya que pudiera orientar al carácter benigno del endometrioma (flujos de alta resistencia); de ser flujos de baja resistencia se debe sospechar una lesión maligna.

Resonancia Magnética

Reservada para ciertos casos cuando el diagnóstico es dudoso y e cuenta con el recurso; así también, cuando el abordaje quirúrgico esté contraindicado o se necesite establecer la presencia de un endometrioma que requiera tratamiento quirúrgico. Su sensibilidad y especificidad es lata para estos casos.

Estudios de Laboratorio

Biometría Hemática

Nos permite determinar la presencia de anemia o alguna causa infecciosa que estuviese generando alteración menstrual, así como el impacto de la hipermenorrea que puede ser observada en la endometriosis.

CA-125

Se trata de un marcador poco específico para tumores de ovario, el cual se ve incrementado en casos de endometriosis; su incremento no diagnostica patología ovárica. Los niveles séricos de CA 125 pueden estar elevados en la endometriosis; sin embargo, su uso clínico para establecer el diagnóstico es limitado, por lo tanto no se recomienda la medición. Su relevancia queda limitada dentro del abordaje diferencial de masa anexial.

Histopatología

El estudio histopatológico es el que determina la presencia de epitelio endometrial, glándulas endometriales y macrófagos con hemosiderina, estableciendo el diagnóstico definitivo.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Otras patologías que deben ser descartadas ante la sospecha de endometriosis son:

Tumores benignos o malignos ginecológicos

Síndrome e congestión pélvica
Enfermedad pélvica inflamatoria
Tuberculosis y salpingitis
Embarazo ectópico crónico
Dismenorrea atípica
Adenomiosis
Miomatosis

Condiciones no ginecológicas

Tumores vesicales
Cistitis uretral
Cáncer de colon
Síndrome de colon irritable
Enfermedad inflamatoria intestinal
Alteraciones musculoesqueléticas

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

El diagnóstico definitivo solo se puede realizar mediante la evolución histológica de las lesiones, idealmente obtenidas por vía laparoscópica.

MANEJO TERAPEUTICO Y FARMACOLOGÍA

Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

Ibuprofeno
Naproxeno sódico
Acetaminofén
Ketoprofeno
Ácido acetilsalicílico
Diclofenaco sódico
Ácido mefenámico
Celecoxib

Hormonales

Anticonceptivos orales
Danazol
Gestrinona
Acetato de medroxiprogesterona
Agonistas de la GnRH (durante 3 o 6 meses)
Inhibidores de aromatasa: letrozole
Dispositivo intrauterino con levonorgestrel

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Laparoscopia con ablación de la intervención uterina: ligamentos útero-sacros
Neurectomía presacra
Ablación de las lesiones endometriósicas
Histerectomía total abdominal con o sin salpingo-ooforectomía bilateral
En caso de salpingo-ooforectomía bilateral: terapia de reemplazo hormonal

TRATAMIENTO DE INFERTILIDAD RELACIONADA CON ENDOMETRIOSIS

Ablación de lesiones endometriósicas y adherenciolisis en caso de infertilidad asociada a endometriosis
Se recomienda la estimulación ovárica con inseminación intrauterina para aquellos casos con infertilidad y endometriosis mínima y leve
Se puede realizar fertilización in vitro en caso de endometriosis severa que comprometa la función de las trompas, o en caso de factor masculino alterado

CRITERIOS DE REFERENCIA

El médico general debe identificar a pacientes con sintomatología asociada a endometriosis y, en su caso, iniciar tratamiento con AINE

El médico general debe vigilar la evolución de pacientes sospechosas de endometriosis y evaluar la respuesta a AINE

Los pacientes con hallazgos ultrasonográficos de tumores anexiales, falta de respuesta a tratamiento inicial con AINE o empeoramiento del cuadro, así como endometriosis con un cuadro severo de dolor deben ser referidas al especialista

El ultrasonido debe ser efectuado por un especialista capacitado, particularmente ante la presencia de tumores anexiales que requieren estudios Doppler o de flujometría

La cirugía laparoscópica (estándar de oro) debe ser realizada por un especialista en dicha técnica

quirúrgica