ENFERMEDAD DIVERTICULAR
Los divertículos verdaderos (es decir
que contienen todas las capas de la pared colónica) en el colon son raros; generalmente son congénitos, solitarios,
localizados con más frecuencia en el colon derecho y rara vez se inflaman o
perforan. Sin embargo, son los que más
comúnmente ocasionan episodios de sangrados masivos.
El término de diverticulosis describe
la presencia de pseudodiverticulos (formados por mucosa y submucosa). Se
producen como consecuencia de la herniación de la mucosa en las tenías
mesentérica y lateral debido a la presión que soportan las áreas más débiles de
la pared.
Este trastorno es muy frecuente
detectándose un 50% de las personas de más de 50años. Es más frecuente en
países industrializados probablemente en relación con las dietas pobres en
fibra de ellos entre un 10 a 25% se complicarán en forma de diverticulitis.
En el 95% de los casos se localizan
en el sigmoides, en el 35% afectan a varios segmentos del colon y es muy raro
la afectación rectal.
Suelen ser asintomáticos. En
ocasiones pueden presentar dolor recurrente, pero casi siempre las
características sugieren un síndrome de intestino irritable.
El diagnóstico se hace generalmente
de forma casual en un enema opaco o colonoscopia que se realiza por otra sospecha
diagnostica, si se trata de investigar esta enfermedad, en enema opaco opaco es
la prueba de elección.
Puede complicarse con hemorragia o
inflamación.
Si no hay complicaciones, no
requieren ningún tratamiento, recomendándose una mente una dieta rica en fibra
y recientemente mesalazina y probióticos.
La diverticulosis en si es, por
tanto, asintomática e implica la presencia de divertículos en el colon como
consecuencia de un hallazgo casual.
ENFERMEDAD
DIVERTICULAR.
Si los divertículos se hacen sintomáticos
o se complican aparece lo que se conoce como enfermedad diverticular.
El sentido práctico la enfermedad
diverticular se puede dividir en:
- Diverticulosis: presencias de diverticulos colonicos.
- Enfermedad diverticular sintomática no complicada: síntomas abdominales recurrentes (síndrome intestino irritable) atribuibles a divertículos, anteriormente conocida como colitis segmentaria asociada diverticulosis.
- Diverticulitis aguda: episodio agudo severo, prolongado dolor abdominal bajo, leucocitosis, presentación variable: autolimitado, perforación.
- Hemorragia por enfermedad diverticular.
Diverticulosis
sintomática.
Los pacientes con diverticulosis
sintomática presentan síntomas crónicos de dolor en fosa ilíaca izquierda sin
episodios previos de diverticulitis. En ocasiones presentan colitis asociada a
los divertículos, por lo que se sugiere diarrea y rectorragia.
Para su diagnóstico deben demostrarse
los divertículos mediante alguna prueba
de imagen (generalmente enema opaco) y se asocia a colitis debe
realizarse una colonoscopia para descartar otras entidades.
Existen algunas recomendaciones que ayudan al control de los síntomas en pacientes con diverticulosis sintomática o que pueden hacer evitar o retrasar la aparición de complicaciones ajuste poca evidencia al respecto:
- Dietas ricas en fibra vegetal de 20 a 35 gramos al día
- Dietas bajas en grasas y carne roja
- Control y prevención de la obesidad
para el control del dolor de la
diverticulosis sintomática se emplea la siguiente pauta terapéutica
Rifaximina ( antibiótico de accion
intraluminal) en ciclos de 400 mg 12 horas durante 7 días una vez al mes.
Si no existe mejoría añadir
mesalazina 800 mg 12 horas durante 10 días ( los probióticos combinados con
mesalazina mejoran los resultados de la misma)
La diverticulitis aguda es una
complicación de la diverticulosis qué se debe la inflamación de un divertículo.
Con frecuencia la inflamación progresa y se complica, afectando por continuidad
a la zona peridiverticular.
Se produce por obstrucción de la luz
de divertículo con un material colonico conocido como fecalito. La obstrucción
facilita la proliferación bacteriana y, a su vez, el fecalito dificulta la
irrigación, por lo que el divertículo inflamado es susceptible de perforación.
De hecho, para que exista diverticulitis es imprescindible que haya
microperforacion( que no debe confundirse con la perforación libre a cavidad
peritoneal, que condiciona una peritonitis grave) EL proceso inflamatorio varía
desde un pequeño acceso intramural o pericolico hasta una peritonitis
generalizada. Es más frecuente en varones y se produce, sobre todo, en Sigma y
el colón descendente.
Ocurre entre el 10 y el 25% de los
pacientes que tienen diverticulosis.
La edad promedio de aparición de esta
complicación son los 32 años y generalmente ocurre en varones.
Clínica
Algunos episodios pueden ser
mínimamente sintomáticos y se resuelven espontáneamente
El cuadro clínico típico consiste en
fiebre dolor en hipogastrio y fosa ilíaca izquierda y signos de irritación
peritoneal (apendicitis izquierda). Es frecuente tanto en el estreñimiento como
la diarrea en la fase aguda, y en un 25% hay hemorragia generalmente
microscópica. en los estudios analíticos encuentra leucocitosis con desviación
izquierda.
El diagnóstico diferencial debe
hacerse con:
- Síndrome intestino irritable
- Gastroenteritis aguda
- Obstrucción intestinal
- Apendicitis
- Colitis isquémica
- Cáncer de colon
- Obstrucción intestinal
- Litiasis renal
- Enfermedades ginecológicas
- Infección urinaria
Diagnóstico
El diagnóstico en la fase aguda es
clínico tras detectar a un paciente, generalmente a partir de la sexta década
de vida y varón, con dolor en fosa ilíaca izquierda, irritación peritoneal y
fiebre.
La analítica debe confirmar
leucocitosis generalmente con desviación a la izquierda.
El enema opaco o la colonoscopia no
se deben realizar en este momento, dado que tienen el riesgo de perforación.
La prueba de imagen más útil en esta
fase es la tomografía computarizada que debe realizarse en las primeras 24
horas de ingreso con contraste intravenoso, oral y permite valorar el
engrosamiento de la pared las alteraciones de la grasa pericólica o abscesos
peridiverticulares, lo que permite a su vez el drenaje de los mismos. Si no se dispone de la tomografía el ultrasonido puede ser útil, aunque tienen
menor sensibilidad.
En función de la tomografía la
diverticulitis aguda se clasifican según la clasificacion de hinchey, que
permite determinar los pacientes candidatos a tratamiento quirúrgico y predice
el riesgo de complicaciones posteriores al tratamiento conservador en función
de la extensión de la enfermedad.
La frecuencia de las complicaciones
es variable y está depende del tiempo en el que el paciente recibe atención
médica, estos pueden ser fístulas, obstrucción o perforación intestinal.
Fístulas la
incidencia varía del 2 al 12% , siendo la más frecuente la colovesical (68%),
colovaginal (25%).
Obstrucción intestinal: generalmente es parcial, se presenta en el 10% de los
pacientes.
Perforación libre 14 al 16% de los
pacientes.
Una vez resuelta la fase aguda, debe
realizarse colonoscopia o enema opaco que pueda demostrar la presencia de una
fuga del bario, una zona estenotica, mása inflamatoria pericolica o descartar
una neoplasia complicada.
Tratamiento
Tratamiento urgente
Diverticulitis no complicada hinchey 0 y complicada hinchey 1.
El tratamiento clásico consistente en
reposo intestinal líquidos intravenoso y antibiótico cubriendo gramnegativos y
anaerobios.
En la mayoría de estos pacientes se
puede optar por régimen ambulatorio con antibioterapia (ciprofloxacino más
metronidazol) dieta pobre en residuos y seguimiento estrecho en consulta. Son
indicaciones de ingreso y tratamiento con antibioterapia intravenosa los
pacientes que muestran alto riesgo de perforación: ancianos, inmunodeprimidos,
en tratamiento con aines, así como varones jóvenes obesos o si no existe
mejoría tras el tratamiento ambulatorio.
En caso de los pacientes con hinchey
1 se puede establecer tratamiento medico de manera hospitalaria con
antibióticos intravenosos la recurrencia de los cuadros de diverticulitis aguda
después de tratamiento médico con antibióticos es de 10 a 28% y después de la
recepción es un poco frecuente cuando la anastomosis rectal
Los antibióticos más empleados son
las combinaciones de ceftriaxona o
ciprofloxacino (contra los gram negativos ) con metronidazol (para anaerobios)
o monoterapia con imipenem o meropenem, generalmente durante 5 a 7 días o hasta
resolución de la fiebre, leucocitosis y el dolor abdominal. En la prevención de
la recurrencia de nuevos episodios debe recomendarse el aumento del consumo de
fibra prolongado.
Diverticulitis complicada (hinchey II,III y IV )ingreso y antibioterapia
intravenosa.
Hinchey I si presenta absceso
pericolico pequeño y poco sintomático se puede mantener el mismo tratamiento
con antibióticos por vía intravenosa.
Hinchey IIa: tratamiento médico con
vigilancia intrahospitalaria
Hinchey IIb: drenaje percutáneo por
tomografía computarizada + tratamiento médico.
Hinchey III y IV laparotomía exploradora urgente.
Seguimiento
y tratamiento programado
Los pacientes que han tenido un
episodio de diverticulitis aguda deben ser seguidos en consulta para prevenir
recurrencias, valorar complicaciones, descartar carcinoma y determinar la
necesidad de cirugía electiva, tras la remisión del proceso agudo, debe
indicarse una colonoscopia.
Un tercio de los pacientes con
diverticulitis aguda desarrollan otro episodio y tras un segundo ataque o un
tercio tendrá un nuevo cuadro. No obstante, el número de episodios no es
determinante para programar una sigmoidectomia.
Clásicamente, el tratamiento
quirúrgico de forma programada estaba indicado tras dos episodios de
diverticulitis no complicada en pacientes jóvenes. En la actualidad y el número
de episodios previos ni la edad determinan la necesidad de cirugía electiva.
La hemorragia por enfermedad
diverticular es la causa más frecuente de hemorragia digestiva baja masiva
(distal del ángulo de treitz) ocurre
sobre todo en mayores de 60 años en el 70% de los casos. El sangrado proviene
de un divertículo del Colón derecho que no está inflamado (pudiendo ser el sangrado masivo la primera manifestación clínica).
La primera exploración a realizar,
tras excluir el sangrado alto, que establezca el diagnóstico y la localización (generalmente
divertículos del Colón derecho) es una colonoscopia urgente si el paciente está
estable. Aporta, además, la posibilidad
terapéutica (adrenalina en hemorragia diverticular y laserterapia en
angiodisplasia)
En resumen el manejo del paciente con
hemorragia digestiva baja por divertículos debe ser.
Durante el sangrado
Paciente estable: colonoscopia
diagnóstica y terapéutica.
Inestable: arteriografía y
embolización versus cirugía urgente.
Tras el sangrado sí más de dos
episodios masivos, hemicolectomia derecha electiva.
Otros
divertículos intestinales
Pueden ser congénitos divertículo de
meckel o adquiridos diverticulos duodenales y diverticulosis yeyuno ileal
adquirida
El divertículo de Meckel es la
malformación gastrointestinal congénita más prevalente, localizado en el íleon
distal. Es frecuente que contenga tejido ectópico gástrico, que puede originar
sangrado crónico o agudo. Otras complicaciones son obstrucción intestinal, a
veces por una hernia, diverticulitis y neoplasias.
Los adquiridos se localizan con más
frecuencia en duodeno y yeyuno íleon. Suelen ser asintomáticos y raramente
provocan diverticulitis, hemorragia o perforación. El divertículo duodenal sí
suele ser único y tiende a localizarse en la segunda porción del duodeno, con
lo que puede ser causa de colestasis. Su perforacion es grave, ya que es
retroperitoneal y puede pasar inadvertida.
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