ULCERA PEPTICA Y SUS COMPLICACIONES
La enfermedad
ulcerosa péptica es una patología del tracto gastrointestinal caracterizada por
el desequilibrio entre la secreción de pepsina y la producción de ácido
clorhídrico que provoca daño a la mucosa del estómago, duodeno proximal y la
del esófago distal, aunque también puede afectar al duodeno distal y yeyuno.
La úlcera péptica es
un defecto en la pared que se extiende a través de la muscularis mucosae, se
considera como úlcera péptica complicada (UPC) aquella que se extiende más allá
de las capas más profundas de la pared, submucosa o muscular propia, pudiera
provocar hemorragia gastrointestinal, perforación, penetración u obstrucción.
Se caracteriza por
presentar los siguientes Síntomas o signos:
Sensación ardorosa o
dolor epigástrico quemante; el dolor aparece de dos a cinco horas después de
los alimentos o en ayuno, y el dolor nocturno se alivia con los alimentos, los
antiácidos o los agentes antisecretores.
Los hallazgos en la
exploración física son poco confiables.
La úlcera péptica
sigue siendo una de las 3 causas más comunes de hemorragia del tubo digestivo.
Los factores de
riesgo asociados al sangrado de la úlcera son: la edad avanzada, uso de
analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (AINES), presencia de H. pylori
así como el consumo de alcohol y tabaco.
Estudios
epidemiológicos muestran que la edad mayor a 60 años, la infección por H.
pylori y el uso de analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (AINES), son
factores de riesgo para la presencia de sangrado de la úlcera péptica.
70% de los casos se
presentan entre los 25 y 64 años. El género no ha demostrado ser un factor
determinante en la incidencia de úlcera péptica complicada (UPC), debido a que
diversos estudios han tenido resultados inconsistentes, algunos con leve
tendencia al sexo masculino, no significativa.
También, la
introducción de nuevos fármacos para el tratamiento de dispepsia y erradicación
de Helicobacter Pylori, ha contribuido a esta disminución en la incidencia de
úlcera péptica no complicada.
Ahora se sabe que H. pylori y los NSAID son
la causa de la inmensa mayoría de las úlceras duodenales. El ácido gástrico
contribuye a la lesión de la mucosa, aunque no tiene un efecto primordial.
Úlceras duodenales
En los pacientes con úlceras duodenales se
han descrito muchas alteraciones de la secreción ácida. Entre ellas, la
secreción ácida media basal y nocturna parece estar incrementada en los
pacientes con úlceras duodenales en comparación con los testigos; sin embargo,
el nivel de superposición entre los pacientes con DU y los testigos es
considerable.
La causa de la alteración de este proceso
secretorio no está clara, aunque la infección por H. pylori podría contribuir a
este dato. En algunos pacientes con úlcera duodenal se ha encontrado aumento de
la velocidad del vaciamiento gástrico de líquidos, aunque no se trata de un
dato constante; en todo caso, su cometido en la formación de la DU no está
claro, si es que tiene alguno. La secreción de bicarbonato está
significativamente reducida en el bulbo duodenal de los pacientes con una DU
activa en comparación con los testigos.
Una infección por H. pylori podría también
tener importancia en este proceso.
Úlceras
gástricas
Al igual que sucede en las DU, gran parte de
las GU se pueden atribuir a la infección por H. pylori o a una lesión de la
mucosa inducida por NSAID. Las GU que aparecen en el área prepilórica o las del
cuerpo asociadas con úlcera duodenal o una cicatriz duodenal tienen patogenia
similar a éstas. La secreción de ácido gástrico (basal y estimulada) tiende a
ser normal o a estar disminuida en los pacientes con úlcera gástrica. Cuando
ésta se desarrolla en presencia de niveles mínimos de ácido, existe una
alteración de los factores de defensa de la mucosa.
En algunos pacientes con úlcera gástrica se
ha propuesto la participación de alteraciones en la presión del esfínter
pilórico en reposo y estimulada, con el consiguiente incremento del reflujo
gástrico duodenal. Aunque sales biliares, lisolecitina y enzimas pancreáticas
podrían lesionar la mucosa gástrica, todavía no se ha establecido un cometido
definitivo de estos factores en la patogenia de la GU.
En algunos de estos pacientes se ha descrito
un retraso del vaciamiento gástrico de los contenidos sólidos, aunque no es un
dato constante. La observación de que los pacientes que han sufrido un trastorno
de la barrera pilórica normal (piloroplastia, gastroenterostomía) con
frecuencia presentan gastritis superficiales sin úlceras evidentes ha reducido
el apoyo al reflujo gastroduodenal como posible explicación del mecanismo
patógeno de la úlcera gástrica.
Características de las úlceras asociadas al
incremento de riesgo de complicaciones:
Úlcera gigante (>2cm)
Úlcera en el canal pilórico
Úlcera refractaria
Úlcera crónica
Diversos factores de riesgo están
relacionados a la perforación de una úlcera péptica:
Uso de AINE
Tabaquismo
Corticoesteroides
Abuso de cocaína o anfetaminas
Ayuno prolongado
Cirugía bariátrica después de bypass gástrico
Cáncer gástrico
Los factores de mal pronóstico que
incrementan la morbi-mortalidad son: edad mayor a 70 años, comorbilidades
mayores, choque hipovolémico y retardo en el diagnóstico y tratamiento por más
de 24 horas.
Elementos a considerar :
Serie esófagogastroduodenal. Cuando no se cuenta con endoscopía
temprana.
Sensibilidad y especificidad en úlcera péptica: más de
90%.
Endoscopía gastrointestinal. Sospecha de úlcera péptica y edad mayor de
55 años o síntomas de alarma (endoscopía temprana). Confirmación de curación de
úlcera gástrica, con prueba rápida de ureasa (endoscopía de control).
Prueba rápida de ureasa
Diagnóstico de infección por H. pylori
Estudio histológico. Úlcera gástrica, para descartar cáncer
Prueba de urea C13 o carbono 14 en aliento. Diagnóstico no invasivo de elección, de
infección por H. pylori; sensibilidad y especificidad mayor del 90% en
pacientes preparados.
Prueba de antígeno contra H. pylori en heces. Diagnóstico de infección activa por
H.pylori; sensibilidad y especificidad mayor del 90% en pacientes no tratados.
Deberá realizarse una historia clínica cuidadosa que
habitualmente revela síntomas típicos de enfermedad ácido péptica, además de
considerar el consumo de AINE, agentes antiplaquetario, bismuto y hierro, estos
últimos alteran la presentación clínica, pueden hacer las heces negras. Las
manifestaciones clínicas más comunes de presentación del sangrado digestivo
alto son: hematemesis, sangrado en poso de café y melena.
Para un diagnóstico oportuno de perforación se requiere
de alto índice de sospecha basado en la historia clínica y exploración física.
La principal manifestación es el dolor abdominal severo de forma súbita, datos
de irritación peritoneal, aunque algunos pacientes tienen datos mínimos o
ausentes de irritación peritoneal y otros presentan alteración del estado de
conciencia o hipovolemia dificultando aún más la exploración física.
En relación al diagnóstico paraclínico se recomienda
realizar de forma inicial: biometría hemática (AST, ALT), amilasa, tiempos de
coagulación y electrocardiograma. Una radiografía de tórax en bipedestación en
busca de aire libre subdiafragmático ante la sospecha de perforaciones es
indispensable.
La endoscopia es una herramienta efectiva en el
diagnóstico, pronóstico y tratamiento de la hemorragia de la UPAC y ha
demostrado reducción de los requerimientos transfusionales, acortar la estancia
en la UCI, días de estancia intrahospitalaria, disminuir la necesidad de
cirugía y la tasa de mortalidad. Debe realizarse en forma temprana durante la
hospitalización y se recomienda utilizar la clasificación de Forrest para
clasificar y distinguir las características endoscópicas de las úlceras según
la actividad del sangrado y el porcentaje de recidiva.
Se recomienda estadificar en alto y bajo riesgo usando
escalas pronósticas en base a criterios clínicos, de laboratorio y
endoscópicos, debido a que la estadificación temprana de los pacientes de alto riesgo
lleva a la apropiada intervención, y minimiza la morbilidad y la mortalidad.
En caso de UPAC con sangrado, se recomienda utilizar la
escala de Blatchfors o Rockall para identificar a pacientes que requieren intervención
terapéutica endoscópica urgente por hemorragia grave.
Un puntaje de 0 tiene una sensibilidad de 99% a 100% para
establecer manejo ambulatorio.
En el caso de la úlcera péptica complicada con
perforación se recomienda el empleo del sistema de puntaje de Boey debido a su
factibilidad para realizarse y utilidad para predecir la morbilidad y mortalidad
perioperatoria.
Equivalencias de inhibidores de la bomba de
protones en tratamiento agudo.
Omeprazol, 40 mg diarios, vía oral, cuatro semanas.
Pantoprazol, 40 mg diarios, vía oral, cuatro semanas.
Lansoprazol, 30 mg diarios, vía oral, cuatro semanas.
Rabeprazol, 20 mg diarios, vía oral, cuatro semanas.
Equivalencias de bloqueadores de los
receptores H2 en tratamiento agudo
Cimetidina, 300 mg cada seis horas, vía oral.
Ranitidina, 150 mg cada 24 horas, por la noche, vía oral.
Nizatidina, 150 mg cada 24 horas, vía oral.
Tratamiento de erradicación de H. pylori de
primera línea, esquema triple.
Un inhibidor de la bomba de protones o la combinación RCB
= ranitidina + subcitrato de bismuto, más dos antibióticos:
Amoxacilina, un gramo cada 12 horas, vía oral, siete
días. En caso de alergia, sustituir por metronidazol, 200 mg cada 12 horas, vía
oral, siete días.
Claritromicina, 250 mg cada 12 horas, vía oral, siete
días.
Opciones con inhibidores de la bomba de
protones en terapia de mantenimiento a largo plazo de úlcera recurrente o
refractaria
Omeprazol, 20 mg diarios, vía oral, 18 meses.
Lansoprazol, 30 mg diarios, vía oral, 18 meses.
Tratamiento de erradicación de H. pylori de
segunda línea
Un inhibidor de la bomba de protones, más.
Metronidazol, 200 mg cada 12 horas, vía oral, siete días,
más.
Tetraciclinas, 500 mg cada 6 horas, vía oral, siete días,
más.
Subsalicilato de bismuto, 120 mg cuatro veces al día, vía
oral, siete días.
El abordaje inicial del paciente con úlcera péptica
complicada debe incluir: soporte vital (ABC, monitorización cardiaca continua,
restricción de la vía oral, acceso venoso con catéter grueso, reanimación con
líquidos, cruzar paquetes globulares y transfundir en caso necesario),
coordinación del equipo médico, quirúrgico y radiográfico, terapia de supresión
de ácido (inhibidor de bomba de protones), tratamiento para Helicobacter
pylori, descontinuar AINE, antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes y
valoración para cirugía de urgencia si fuese necesario.
El uso de IBP no debe reemplazar la reanimación inicial
apropiada o retrasar la realización de una endoscopia urgente. La dosis
recomendada es de 80 mg en bolo seguido de 8 mg por hora en infusión durante 72
horas en pacientes con sospecha de sangrado activo. Aunque la terapia
intermitente (40 g IV cada 12-24 horas) mostró no ser inferior que la terapia
en infusión, al igual que no incrementar el resangrado, la mortalidad, la
necesidad de transfusiones o las intervenciones quirúrgicas o radiológicas.
Los regímenes de terapia intermitente con IBP, puede ser
una mejor opción, debido a mayor facilidad de uso, factibilidad (no requiere de
bomba de infusión), menor costo y requerir menos recursos.
Los pacientes con evidencia clínica de perforación aguda
no deberían ser sometidos a endoscopía, en cambio aquellos con sangrado activo
no Variceal, se recomienda realizar endoscopía temprana (dentro de las 24 horas
de presentación):
En pacientes con hemorragia activa o vaso visible no
sangrante en la úlcera (Forrest IIa, Ia-Ib) son más propensos a resangrado y
por ende necesitan terapia endoscópica a la brevedad.
Los pacientes con úlcera que presenta mancha plana
pigmentada (Forrest IIc) o con base limpia (Forrest II) no requieren
tratamiento endoscópico ni IBP intravenosos, se recomienda IBP por vía oral.
En aquellos Forrest IIc en adelante pueden egresarse en
caso de que no tengan factores de alto riesgo de sangrado recurrente (edad
mayor de 60 años, inestabilidad hemodinámica, enfermedad concomitante grave,
alteraciones de la coagulación, sangrado durante la hospitalización):
En caso de úlcera con coágulo adherido, se deberá lavar
enérgicamente y tratar la lesión encontrada, siempre y cuando se tenga los
elementos necesarios para una adecuada terapia endoscópica.
Una segunda exploración endoscópica se realiza en
aquellos pacientes con datos de resangrado. No debe ser utilizada como rutina.
En pacientes con resangrado después de la intervención
endoscópica inicial, se recomienda repetir el tratamiento endoscópico antes de
considerar tratamiento quirúrgico o radiológico intervencionista.
Al egreso de los pacientes con UPAC con sangrado se
recomienda prescribir una dosis diaria de IBP. La duración será determinada de
acuerdo a la etiología que provocó el ingreso.
En casos de úlcera péptica complicada con sangrado el
tratamiento quirúrgico está indicado en caso de: falla a terapia endoscópica,
inestabilidad hemodinámica después de reanimación vigorosa, recurrencia de
hemorragia después de control por endoscopia y persistencia de sangrado,
requiriendo más de 3 unidades de sangre por día.
Se recomienda realizar cirugía de control de daños que
consiste en: control inicial rápido de la hemorragia, control de la
contaminación, cierre abdominal temporal, reanimación en la unidad de cuidados
intensivos y reexploración subsecuente con reparación definitiva.
En base a la localización de la úlcera sangrante se debe
realizar resección si está localizada en la curvatura mayor, antro o cuerpo del
estómago, gastrectomía parcial con reconstrucción de Bilroth I o II si está
localizada en la curvatura menor o el área de la cisura angularis,
gastroesofágica y si es a nivel duodenal, se debe realizar duodenotomía
longitudinal y cierre del vaso sangrante en el cráter ulceroso además de
ligadura de la arteria gastroduodenal.
La vagotomía, en cualquiera de sus variedades, no es
clara y no se recomienda, ya que aumenta la morbilidad de forma significativa.
El manejo inicial de la perforación de una úlcera péptica
debe incluir: la colocación de sonda nasogástrica, el reemplazo de volumen
intravascular, el tratamiento con inhibidores de bomba de protones y
antibioticoterapia de amplio espectro.
Se recomienda realizar cirugía de urgencia ante el
diagnóstico de perforación si el paciente presenta deterioro clínico o
evidencia de perforación libre, independientemente si hay una fuga o no de
líquido gastroduedenal.
La laparoscopía es el tratamiento de primera elección
UPAC perforada.
La laparoscopía pudiera estar contraindicada en las
siguientes condiciones ya que aumenta la morbilidad y la mortalidad: presencia
de choque, puntaje de Boey >3, paciente mayor de 70 años, síntomas
persistentes por más de 24 horas, puntuación de ASA III-IV y poca experiencia
en técnica laparoscópica.
Se recomienda que la terapia empírica antimicrobiana
iniciada en pacientes con úlcera péptica perforada tenga cobertura para bacilos
entéricos gram negativos, gram positivos y anaerobios.
Para la prevención de la recurrencia de complicaciones por úlcera péptica se recomienda: tratamiento de erradicación para H. Pylori con omeprazol 20 mg, amoxicilina 1 gr y Claritromicina 500 mg, todos, cada 12 horas por 7-10 días. En pacientes alérgicos a la penicilina, puede sustituirse amoxicilina por metronidazol 500 mg cada 12 horas, suspender el uso de AINE y mantener la terapia de supresión de ácido.
Se debe de enviar de primer a segundo nivel a todo paciente que presenta las siguientes condiciones clínicas: Dolor abdominal intenso con datos de irritación peritoneal, hematemesis, vómitos en poso de café, melena, hematoquezia, datos de respuesta inflamatoria sistémica, signos radiográficos de perforación (aire libre, subdiafragmático), inestabilidad hemodinámica y hemoglobina y hematocrito por debajo de valores normales en la biometría hemática asociado a cualquiera de los puntos anteriores.
Se debe
enviar a todo paciente a tercer nivel en las siguientes condiciones: Infraestructura
e insumos insuficientes para la realización de endoscopia temprana y/o
tratamiento quirúrgico, no contar con unidad de cuidados intensivos o presencia
de comorbilidades que no se puedan controlar en la unidad.
Se debe
contrareferir al paciente en las siguientes condiciones: Una vez corregido el
evento agudo y se encuentren condiciones clínicas aceptables para poder ser
trasladado y en caso de manejo quirúrgico, contrareferir en el postquirúrgico
mediato, al existir condiciones para ser trasladado, tolerancia vía oral y sin
datos de complicación postoperatorias.
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