PATOLOGIA DEL CUERPO UTERINO Y ENDOMETRIAL

Mioma es un tumor benigno compuesto fundamentalmente de  fibras musculares lisas, son los tumores más frecuentes de todo el tracto genital femenino y, probablemente el tumor benigno más habitual de la mujer.

 

Tiene una prevalencia de un 20 a 25% en la raza caucásica signo mayor en la raza afroamericana.

 

La edad de máxima incidencia se establece entre los 35 y 54 años. Suelen ser múltiples en la mayoría de las ocasiones.

 

Factores de riesgo

 

• Edad entre 20 a 70 años mayor incidencia de los 35 a los 45 años
• Nuliparidad
• Obesidad y sobrepeso
• Menopausia tardía
• Menarquia temprana
• Tumores ováricos productores de estrógenos
• Anticonceptivos orales

 

Etiopatogenia

 

Se desconoce la etiopatogenia de los miomas, aunque se acepta que tanto los estrógenos como la progesterona aumentan el tamaño de los miomas ya que tienen involucionar tras la menopausia.

 

Clasificación

 

Según su localización, se distinguen los siguientes tipos:

 

Miomas subserosos 40%: situados bajo el peritoneo visceral uterino.  Pueden alcanzar gran tamaño siendo por su localización poco sintomáticos.

 

Miomas intramurales 55%: son los más frecuentes y proliferan en la porción central del miometrio.

Miomas submucosos de 5 a 10%: realizan protrusión en la cavidad uterina, por lo que son más sintomáticos pueden ser pediculados y procesarse a través del orificio cervical (se habla entonces de mioma parido)

Cambios degenerativos

 

Los cambios degenerativos son debidos a alteraciones vasculares, infecciones o degeneración.

 

Degeneración hialina 65%

Es el más frecuente se sustituye el tejido miomatoso por material hialino acelular. Sucede con más frecuencia en los miomas subserosos.

 

Degeneración quística 4%

El tejido hialino se licúa y forma cavidades quísticas.

 

Degeneración roja 

Es una forma de defender a Sión por necrosis qué ocurre cuando el mioma crece mucho en poco tiempo, por lo que se produce un infarto muscular agudo que provoca dolor e irritación peritoneal. Es la degeneración más frecuente durante el embarazo.

Degeneración maligna sarcomatosa: es poco habitual.

Clínica

 

Alrededor de un 50% 80% de los miomas son asintomáticos, por lo que supone un hallazgo casual en la exploración ginecológica en una ecografía. En los casos sintomáticos la clínica es variable en función del tamaño, de la localización y del número de miomas.

 

Hemorragias uterinas:

Constituyen el síntoma más frecuente. Las más intensas son las debidas a miomas submucosos, aunque los miomas intramurales también puede producir metrorragia. Suelen provocar un aumento en la cantidad y la duración de menstruación (menorragia) es más raro que ocasionen sangrados intermenstruales irregulares.

 

Dolor: puede ser crónico y persistente con sensación de pesadez o agudo originado por la torsión de miomas pediculados.

 

Síntomas de compresión

El aumento del tamaño del útero puede producir compresión de otros órganos vecinos como vejiga, recto, uréteres e intestino.

 

Anemia: es frecuente la anemia microcítica hipocrómica secundaria e hipermenorrea. Es posible que exista poliglobulia, así como trombocitosis.

Embarazo y mioma

 

Infertilidad: el mioma puede impedir la información o la implantación. El riesgo de aborto aumenta.

 

Crecimiento: el 20% de los miomas crecen durante el embarazo y regresan tras el parto, sufriendo de nuevo una fuerte influencia hormonal.

 

Degeneración roja

Por un rápido crecimiento del mioma, suele aparecer durante el embarazo.

 

Parto: está aumentado la incidencia de partos pretérmino, abrupto placentae, anomalías de la presentación fetal (transversa y nalgas) dolor, distocias dinámicas, retención de placenta, etcétera. Si la situación baja del mioma impide el parto vaginal, estará indicada cesárea.

Una mujer que se ha realizado miomectomia tiene riesgo de placenta previa o rotura uterina.

Diagnóstico

 

Historia clínica y exploración física:

La sintomatología orienta y, por tacto bimanual, se detecta tamaño forma y consistencia se palpan mejor los miomas subserosos (son accesibles a la exploración)

 

Exámenes de laboratorio

Ultrasonido transvaginal

Es el método más útil ya que es posible determinar tamaño localización y complicaciones. Presenta una sensibilidad del 85% para detectar miomas de 3 centímetros o más.

 

Histeroscopia

Se realiza en casos en los que los estudios no son concluyentes es útil para diagnosticar y tratar los miomas submucosos.

 

Resonancia magnética: es útil en casos con dificultad para realizar el diagnóstico presenta mayor especificidad y sensibilidad que ultrasonido o que el coste es  la gran limitante.

Tratamiento

 

El tratamiento dependerá de la sintomatología del deseo de descendencia y el tamaño del útero.

Conducta expectante: en miomas pequeños y asintomáticos con revisiones periódicas cada seis meses. También en miomas durante el embarazo.

 

Embolización: es una alternativa a la miomectomía, sintomáticos muy vascularizados y no pediculados (fundamentalmente intramurales)  o en miomas  recidivantes ya sometidos a cirugía.  Consiste en la localización de las arterias uterinas mediante la introducción de contraste a través de un catéter insertado en arteria femoral. Una vez localizada, se introducen pequeñas partículas embolizantes que producen esquemas en el tejido del mioma  reduciendo así su tamaño.

 

Tratamiento médico

Análogos de la GnRh: disminuyen el volumen y la vascularización de los miomas.  No producen muerte celular y por ello al finalizar el tratamiento vuelven a crecer, por tanto, los efectos beneficiosos del tratamiento no son temporales.

 

Las ventajas de la utilización de los análogos previos a la cirugía son las siguientes: disminuye la hemorragia intraoperatoria, facilitan la resección laparoscópica de miomas subserosos inducen atrofia endometrial por lo que posibilitan su resección histeroscópica en caso de miomas submucosos.

 También pueden utilizarse cuando están contraindicados el tratamiento quirúrgico. Otros tratamientos utilizados son sintomáticos: AINES, antifibrinolíticos como el ácido tranexámico para disminuir la cantidad de sangrado preparados con hierro para la anemia y analgésico.

 

Tratamiento quirúrgico puede ser conservador y radical

Conservador miomectomía

Mujeres jóvenes sin paridad satisfecha sintomáticas y o miomas de Gran tamaño mayor de 6 cm

El abordaje quirúrgico de la miomectomía puede realizarse por laparotomía o por histeroscopia, en  mioma submucosos. La laparotomía por vía abdominal ha demostrado ser la técnica de elección.

 

La histerectomía total es la extirpación del conjunto del cuerpo uterino y del cérvix, mientras que la subtotal o supracervical es solamente la extirpación del cuerpo uterino.

 

Indicaciones de la histerectomía

La cirugía radical histerectomía está indicada en pacientes con deseos reproductivos cumplidos y en las siguientes patologías: miomatosis (mioma sintomáticos o de Gran tamaño o si fracasa el tratamiento conservador) adenomiosis, hiperplasia endometrial, endometriosis, hemorragia uterina anormal y dolor pélvico crónico relacionado herencias en la enfermedad pélvica inflamatoria.

 

En mujeres con patología benigna de útero se recomienda como primera opción de tratamiento quirúrgico histerectomía vaginal (puede realizarse en la mayoría de los casos sin prolapso uterino) debido al menor número de complicaciones presenta menor tiempo quirúrgico y menor incidencia de morbilidad.

 

En el tratamiento de la endometriosis se considera la histerectomía con doble salpingooforectomía como tratamiento quirúrgico definitivo, con el tratamiento farmacológico no ha sido eficaz, la sintomatología interfiere con el estilo de vida y la paciente presenta deseo reproductivo satisfechos.

 

Los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas son ampliamente utilizados para el tratamiento preparatorio de los miomas uterinos, tanto para la miomectomía como la histerectomía ya que produce una reducción significativa del tamaño uterino administrado 2o 3 meses previos a la cirugía; pueden cambiar el abordaje quirúrgico, mejorar los parámetros hematológicos a la industria amenorrea, acortar tiempo quirúrgico, ideal pérdida sanguínea y dolor postoperatorio.

Son protrusiones benignos del endometrio contienen abundantes vasos sanguíneos por lo que son causa frecuente de metrorragia en la menopausia la transformación maligna de pólipo endometrial es rara aunque es frecuente la sucesión con adenocarcinoma de endometrio (10 a 13%).

Clínica

La edad más frecuente de aparición es entre los 30 y los 60 años. El síntoma más habitual es la metrorragia aunque a menudo son asintomáticos

Diagnóstico

 

Es anatomopatológico aunque la ecografía transvaginal o la histeroscopia puede poner ante la sospecha.

Tratamiento

 

El tratamiento consiste en la extirpación quirúrgica mediante histeroscopia, por lo que se organiza estudio histológico para descartar malignidad siempre (en casos seleccionados de mujeres asintomáticas, se puede adoptar una conducta expectante con control periódico)

Es un trastorno que consiste en la proliferación del endometrio por acción de los estrógenos sin el efecto compensador de la progesterona. Es una enfermedad que se da fundamentalmente mujeres con ciclos anovulatorios.

 

Sospecha de hiperplasia endometrial:

• Posmenopáusicas
• Pesó mayor igual de 90 kg
• Antecedentes de infertilidad más nuliparidad
• Historia familiar de cáncer de endometrio Colón
• DM2
• Terapia con tamoxifeno

Anatomía patológica

 

Hiperplasia simple

La hiperplasia simple presente un endometrio con alteraciones en la arquitectura de la glándula y puede mostrar chistes que dan aspecto de queso suizo

 

Hiperplasia compleja

En ella hay un aumento en el número del tamaño de las glándulas endometriales con un estroma más escaso entre ellas.

 

Hiperplasia simple con atipias

Para lecciones de hiperplasia simple se asocian atipias celulares

 

Potencial evolutivo

Entre el 1 al 3% de las hiperplasia sin atipia desarrollarán un carcinoma endometrial

La hiperplasia atípica puede considerarse precursora del carcinoma endometrioide pero no de otros tipos histológicos que son los de peor pronóstico.

Factores de riesgo

 

En general se acepta los mismos factores de riesgo que para el adenocarcinoma de endometrio: obesidad,diabetes, hipertensión, anovulación, hemorragia disfuncionales perimenopáusicas y la administración de estrógenos no compensados con progesterona.

Diagnóstico

 

El diagnóstico es anatomopatológico. Ante la sospecha de patología endometrial por la presencia de clínica (metrorragia perimenopáusica o posmenopáusica) o por hallazgos ecográficos (engrosamiento endometrial mayor o igual a 4 mm en mujeres posmenopáusicas o superior a 2 mm en mujeres postmenopáusicas o superior a 2 mm en mujeres premenopáusicas) es obligatorio obtener material para estudio anatomopatológico.

El método de diagnóstico de elección es la histeroscopia biopsia, ya que ofrece la ventaja de visualizar la calidad a la hora de realizar la biopsia otros métodos también no tienes una negra o fraccionado o las cánulas flexibles tipo córnier o pipelle.

Tratamiento

 

Los dos factores más importantes a tener en cuenta a la hora de elegir el tratamiento adecuado son edad de la paciente y las características histológicas de la lesión.

 

Hiperplasia con atipia se realizará extracto mía por el riesgo de degeneración maligna

 

Hiperplasia sin atipia

Mujeres en edad fértil y con deseos de descendencia inducir la ovulación

 

Mujeres en edad fértil sin deseos de gestación: se disponen de múltiples opciones que se individualizarán en cada caso. Se pueden utilizar gestagenos, DIU levonorgestrel, tratamiento combinado estrógenos gestagenos, danazol, análogos de la GnRh, las mujeres que rechacen en tratamiento médico o en las que persista la hiperplasia pesar del tratamiento médico se ofertará histerectomía.

 

Mujeres perimenopáusicas o posmenopáusicas

Es posible utilizar gestageno durante 3 meses o tratamiento quirúrgico histerectomía.