VAGINOSIS BACTERIANAS
VAGINOSIS BACTERIANA
DEFINICIÓN
Se entiende por cervicovaginitis infecciosa a la inflamación de la mucosa vaginal, cuya causa generalmente se debe a infecciones por hongos (cándida), bacterias (vaginosis) y protozoario por tricomonas vaginalis.
EPIDEMIOLOGÍA
Las molestias vulvovag inales son un motivo de consulta muy frecuente por la elevada incidencia de las infecciones ginecológicas en vagina y en vulva.
FISIOPATOLOGÍA
Se caracteriza por uno o más de los siguientes signos y síntomas: aumento en la cantidad de la secreción vaginal (flujo), prurito, ardor, irritación, disuria, dispareunia y fetidez o mal olor vaginal; secundario a la presencia de microorganismos patógenos, siendo los más frecuentes Gardnerella vaginalis y Estreptococo del grupo B, así como Candida albicans, se incluye en este concepto la vaginosis bacteriana la cual se caracteriza por crecimiento excesivo de organismos anaeróbicos y pérdida de lactobacilos, perdiendo su acidez vaginal incrementándose el pH > 4.5
Una variedad clínica de VB es la vaginosis bacteriana, causada por organismos anaerobios predominantemente.
La infección genital aumenta el riesgo de enfermedad inflamatoria pélvica, resultados adversos del embarazo, riesgo de infección por inmunodeficiencia humana y problemas de infertilidad.
La sospecha de infección genital femenino es ante sintomatología a que pueda ser común como disuria, polaquiuria, prurito vulvar, dispareunia y leucorrea. Pudiendo ser difícil distinguir dichas infecciones entre sí sobre la base de la sintomatología, siendo absolutamente necesario fundamentarse
en la exploración y el estudio microbiológico para establecer el diagnóstico.
Se debe de diferenciar entre descarga vaginal o secreción vaginal normal debida a los cambios hormonales pre y post-ovulatorios, y la descarga anormal (secreción lechosa o blanquecina, amarillenta, fétida semejando olor a pescado, pruriginosa, o ardor en genitales).
Es necesario contar con una herramienta clínica actualizada para ofrecer prevención, diagnóstico y tratamiento oportuno de las Vaginitis infecciosas, ya que estas afectan la calidad de vida de las mujeres, se asocia en mujeres embarazadas a mayor incidencia de ruptura prematura de membranas.
DIAGNÓSTICO
Ante la detección de descarga vaginal o leucorrea anormal el profesional de la salud debe considerar como causa frecuente:
- Vaginosis bacteriana
- Candidiasis
- Tricomoniasis
- Chlamydia trachomatis (CHT)
Para detección oportuna de vaginitis infecciosa, se debe realizar historia clínica detallada en historia sexual (documentando número de parejas y uso de condón).
Toda mujer con historia de descarga vaginal anormal persistente debe ser examinada clínicamente (exploración ginecológica).
Ante la referencia de flujo o descarga vaginal anormal, se debe de descartar que sea secundaria a uso o presencia de cuerpos extraños (Tampones,condones retenidos).
Vaginosis bacteriana
El diagnóstico clínico se establece ante la presencia de:
- Flujo o leucorrea vaginal fluida blanca o grisáceo
- Fetidez y olor a pescado
- Ausencia de dolor, comezón, picazón o irritación
Está recomendada con fines diagnósticos utilizar los criterios clínicos de Amsel o la tinción de gram.
Vaginitis por Candida sp
El diagnóstico de candidiasis se fundamentara ante la presencia de: inflamación vulvar y vaginal, fisura:
- Secreción adherente a la mucosa, blanquecino, con grumos (cottage cheese)
- No fetidez
- Eritema o enrojecimiento importante
- Pruriginosa
- Molestia al orinar
Tricomoniasis vaginal
Documentar vaginitis tricomoniásica ante la presencia de:
- Flujo anormal o leucorrea amarillenta abundante, espumosa, gaseosa
- Fetidez
- Disuria (cuando hay infección uretral)
- Dolor pélvico bajo
- Vulvitis
- vaginitis (edema, eritema, cervicitis, cuello uterino en fresa o con puntilleo rosado)
Investigar historial sexual o factores de riesgo de infección por virus de la inmunodeficiencia en casos recurrentes por su alta incidencia de Tricomoniasis.
Chlamydia trachomatis (CHT)
Ante paciente asintomática o con ardor al orinar, dolor hipogastrio; con prurito y escozor vaginal durante el coito y leucorrea amarillenta, fetidez, con pH mayor de 4.5 se debe sospechar Chlamydia.
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS (LABORATORIO Y GABINETE)
El estudio microscópico del frotis (gram o estudio citológico cervicovaginal o Papanicolaou) son estudios fáciles y accesibles que pueden detectar vaginitis infecciosa como estudios complementarios, la medición del pH vaginal puede ser útil en casos leves.
Está recomendado en forma inicial en pacientes con manifestaciones clínicas moderadas a severas la realización de estudio microscópico de secreciones cervico-vaginales del tipo de Papanicolaou o gram, o determinación del pH.
TRATAMIENTO
La paciente con referencia de descarga vaginal anormal o sospecha de vaginitis con o sin embarazo deben ser tratadas.
Vaginosis bacteriana
La paciente con referencia de descarga vaginal anormal con bajo riesgo de transmisión sexual y manifestaciones clínicas leves, está indicado iniciar tratamiento empírico, de acuerdo a las características clínicas etiológicas.
En mujeres no embarazadas con síntomas característicos de la VB, exámenes y otras pruebas se pueden omitir y el tratamiento empírico se puede iniciar.
Dar tratamiento a mujeres con VB cuando:
- Sean sintomáticas
- Asintomáticas que será programadas para procedimientos quirúrgicos
- Asintomáticas que deseen tratarse
Indicar para el tratamiento de VB lo siguiente:
1) Metronidazol de 400 o 500 mg, vía oral dos veces al día por 5-7 días
2) Metronidazol* 2gr vía oral en una sola dosis
3) Metronidazol local vaginal por 5 días
Como tratamiento alternativo están:
1) Tinidazol 2gr orales por dos días o 1gr oral por 5 días
2) Clindamicina 300 mg oral por 7 días
3) Clindamicina local vaginal 100 mg por 3 días
En la paciente con embarazo y presencia de VB se debe tratar medicamente e informar a la paciente y a su acompañante que él no tratarla aumenta el riesgo durante el embarazo de aborto, partos prematuros y ruptura prematura, endometritis, por lo que debe ser tratada y vigilada con fines de evitar estas complicaciones.
Como tratamiento alternativo (en caso de alergia o intolerancia al metronidazol) se puede usar:
1) Clindamicina crema vaginal al 2%, una vez al día por 7 días
2) Clindamicina 300 mg. oral dos veces al día por 7 días
En embarazadas sintomáticas con antecedente de parto pretérmino y/o ruptura prematura de membranas (RPM) está indicado el tratamiento con metronidazol oral.
Es recomendable iniciar antibioticoterapia ante la presencia de VB para prevenir durante el embarazo ruptura prematura de membranas.
No es recomendable usar clindamicina durante la lactancia.
No está indicada en todos los casos la detección ni el tratamiento en la (s) pareja(s), sin embargo, puede considerarse en base al criterio clínico del profesional de la salud.
Si la paciente con VB es portadora de Dispositivo Intrauterino (DIU) debe de sugerirse el cambio por otro método.
Candidiasis vaginal
El uso de azoles por cualquier vía de administración (oral o vaginal) está justificado.
El uso de azoles está recomendado en candidiasis sintomática (itraconazol, Ketoconazol, Fluconazol).
El uso de azoles* para tratamiento de la candidiasis vulvovaginal no complicada, debe ser a través del uso de:
Tratamiento tópico
1) Miconazol** crema 2%, una aplicación (5 gr) en vulva y vagina al día, durante 7 días
2) Nistatina óvulos o tabletas vaginales de 100 000 U, una aplicación vaginal al día, durante 14 días
Tratamiento oral
1) Fluconazol cápsulas 150 mg en una dosis única o
2) Itraconazol cápsulas 200 mg cada 12 hrs por día
Contraindicados en el embarazo y lactancia
**los azoles tópicos pueden causar irritación vulvovaginal, misma que debe considerarse si persisten los síntomas.
**daña los condones y diafragmas de látex
No es necesario tratar a la pareja sexual por vaginitis candidatica.
Las mujeres embarazadas asintomáticas con VC no requieren tratamiento.
Las mujeres con candidiasis vulvovaginal complicada deben recibir un tratamiento más agresivo que las mujeres con episodio no complicado, requiriéndose por vía sistémica y local.
Vaginitis candidiasica recurrente
El tratamiento de elección para VC recurrente:
Inducción
1) Ketoconazol* tabletas de 200 mg, media tableta al día por 14 días
2) Miconazol crema 2%, 1 aplicación intravaginal diaria por 14 días
Mantenimiento
1) Ketoconazol* tabletas de 200mg, media tableta al día por 6 meses
2) Itraconazol* oral 50 a 100mg diarios por 6 meses
3) Fluconazol* cápsulas de 100mg, una vez a la semana por 6 meses
*no se use en embarazo o lactancia.
El tratamiento de pareja en los casos de VC no es considerada útil.
Tricomona vaginal (TV)
El tratamiento de la TV debe ser sistémico (oral) a través de uso de metronidazol o Tinidazol como segunda opción para obtener la curación.
Si a través de frotis o Papanicolaou se reporta Trichomonas y no se cuenta con prueba confirmatoria a través de cultivo, dar tratamiento indicado.
1) Metronidazol oral 500 mg. dos veces al día por 7 días
2) Metronidazol oral 2 gr en dosis única
Tratamiento alterno de las VT es:
1) Tinidazol 2gr en dosis única
Durante el embarazo puede administrarse metronidazol dos gramos en una dosis.
Durante la lactancia se debe suspender la misma en caso de requerir uso de metronidazol por lo menos 12 a 24 hrs. iniciar la lactancia después de haber concluido el medicamento.
En el caso de VT se debe dar tratamiento simultáneo a la(s) pareja(s).
Para prevenir la reinfección, las mujeres con tricomoniasis deben evitar las relaciones sexuales hasta que ellas y sus parejas hayan recibido tratamiento (ni contacto sexual genital, ni oral).
Chlamydia T.
En el tratamiento de primera línea se debe de indicar los siguientes regímenes:
Azitromicina 1 g oral en una sola dosis.
Doxiciclina 100mg VO 2 veces al día x 7 días.
Como régimen alternativo están:
Eritromicina base 500mg cada 6 hrs por 7 días.
Levofloxacina 100mg VO una vez al día x 7 días.
Ofloxacina 300mg cada 12 hrs x 7 días.
No indicar doxiciclina o levofloxacino durante el embarazo.
El tratamiento de pareja está indicado en los casos de Chlamydia trachomatis (CHT).
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