ANATOMIA Y EMBRIOLOGIA

Pelvis ósea

Se conforma por los huesos sacro, coxis y los pares de la cadera (ilion, isquion y pubis).

Sacro y cóccix

Son los componentes caudales de la columna vertebral, conformado por la fusión de las 5 vértebras sacras y las 4 vértebras coccígeas. Sus componentes importantes son:

1. Promontorio: Parte más prominente y anterior del sacro.

2. Agujeros sacros: Por donde salen las raíces nerviosas sacras.

3. Hiato sacro: Espacio entre las láminas posteriores del sacro.

En los bordes laterales del sacro, se une con los huesos iliacos en articulaciones sinoviales.

Huesos coxales

Los huesos coxales se componen del isquion, ilion y pubis.

Componentes del ilion

1. Cresta iliaca

2. Espina iliaca anterior, superior e inferior.

3. Espina iliaca posterior.

4. Línea arqueada.

5. Eminencia iliopectínea.

6. Fosa iliaca.

Componentes del isquion

1. Espina ciática.

2. Rama isquiática.

3. Tuberosidad isquiática.

Componentes del pubis:

1. Cuerpo.

2. Sínfisis.

3. Ramas púbicas superior e inferior.

4. Tubérculo púbico.

Articulaciones óseas de la pelvis

Las articulaciones de la pelvis son 4, dos sinoviales (sacroiliacas) y dos sinfisiarias (sacrococcígea y pubiana).

La pelvis mayor y menor se dividen entre la línea arqueada y el borde superior de la sínfisis del pubis.

Ligamentos y agujeros

Entre estos destacan:

1. Ligamento inguinal, lugar frecuente de hernias.

2. Ligamento de Cooper, utilizado en procedimientos de suspensión vesical.

3. Ligamento sacrociático menor, usado en procedimientos de suspensión vesical.

4. Ligamento sacrociático mayor, usado para suspensión de la cúpula vaginal.

Entre la pelvis ósea y los ligamentos se forman distintos agujeros:

1. Agujero ciático mayor: Aquí pasan el paquete vasculonervioso glúteo, pudendo interno y obturador interno.

2. Agujero ciático menor: Los nervios y vasos pudendos internos reingresan a la pelvis a través de aquí.

3. Agujero obturador: Da paso al paquete vasculonervioso obturador.

Pared lateral

Ayudan a la pelvis en la rotación y aducción del muslo. Son el piramidal de la pelvis, obturador interno y psoas.

Piso pélvico

Diafragma pélvico

Está compuesto por el músculo elevador del ano y los músculos coccígeos.

El elevador del ano ayuda a la continencia fecal y da sostén al contenido abdominal. Se compone de los músculos pubovisceral (puborectal, pubouretral, pubovaginal) e iliococcígeo.

Diafragma urogenital

Refuerzan en la parte anterior al diafragma pélvico. Compuesto por el transverso del perineo y el esfínter uretral.

Principios generales

1. Desempeñan una función importante en el apoyo pélvico.

2. Hay variaciones anatómicas en las relaciones de las iliacas internas.

3. La vasculatura pélvica son regiones con flujo y volumen alto, especialmente en la vida reproductiva.

4. Los vasos pélvicos cuentan con una red extensa de colaterales que dan anastomosis abundantes.

Las cadenas ganglionares suelen seguir a los grandes vasos, aunque algunas cadenas más pequeñas se establecen adyacentes a los órganos. Tienen un flujo paralelo y cruzado abundante, debido a las abundantes interconexiones, además de que el flujo es elevado.

Entre estas cadenas ganglionares tenemos:

1. Ganglios inguinales superficiales y profundos: Drenan la vulva y parte baja de la vagina.

2. Ganglios paraaórticos: Drenan las trompas de Falopio y el ovario.

3. Ganglios parametriales, obturadores e iliacos externos: Drenan al cuello y parte alta de la vagina.

4. Ganglios inguinales: Rara vez se da drenaje a estos ganglios.

La pelvis recibe inervación autónoma y somática.

Inervación somática

La inervación somática está dada por el plexo lumbosacro, plexo sacro y plexo coccígeo, que dan inervación a la pared abdominal inferior, diafragmas pélvicos y urogenitales, perineo, cadera y extremidades inferiores.

Inervación autónoma

Se divide en un componente aferente y otro eferente.

Inervación eferente

La inervación está dada por los plexos toracolumbares simpáticos o los plexos sacrococcígeos parasimpáticos. Estas conexiones se componen por una fibra preganglionar, una sinapsis y una fibra posganglionar. La mayoría de las sinapsis se dan en ganglios que se encuentran en plexos a la salida de las raíces espinales (simpático) o en los mismos órganos diana (parasimpático).

Entre estos plexos se encuentran:

1. Plexo ovárico.

2. Plexo mesentérico inferior.

3. Plexo hipogástrico superior.

4. Plexo hipogástrico inferior.

Este último es la vía común final del sistema nervioso visceral pélvico, se divide en 3 componentes:

1. Plexo vesical, que inerva vejiga y uretra.

2. Plexo hemorroidal, que inerva el recto.

3. Plexo de Frankenhäuser: Inerva útero, vagina, clítoris y bulbos vestibulares.

Inervación aferente

La inervación aferente proveniente de las vísceras y vasos sanguíneos de la pelvis corren por las mismas vías para enviar información sensitiva hacia el SNC, a través de las astas posteriores de la médula espinal.

Desarrollo embrionario

El aparato genital interno y urinario femeninos tienen estrecha relación anatómica y embrionaria, derivan ambos del mesodermo y endodermo. Un 10% de recién nacidos tienen algún defecto genitourinario.

Aparato urinario

Riñones, sistema colector renal y uréteres

Estos inician a nivel de la pelvis como cordón renal. Luego se convierten a pronefros, riñón rudimentario que involuciona; después aparece el mesonefros o conducto de Wolf, que da el sistema ductal masculino o en la mujer el paramesonefros (conducto de Müller) que da útero, trompas y tercio superior de la vagina.

El metanefros procede a estos y mediante la ramificación de blastemas renales, se producen los riñones y el sistema colector. Una vez formados, ascienden gradualmente por la aorta, recibiendo la irrigación de ella.

Vejiga y uretra

Al dividirse la cloaca en anterior y posterior por un tabique fibroso, la parte anterior da el seno urogenital y la posterior el recto. El seno urogenital se transforma en la vejiga, uretra y otros genitales femeninos. El alantoides, que va de la vejiga al obligo se colapsa y forma el uraco.

Aparato genital

Aunque el sexo se determina de manera genética, el primordio genital antes de las 9 SDG no es diferenciable. Después de esto, o sigue su curso a formar los genitales femeninos o bajo la acción del factor determinante testicular y los andrógenos se diferencia en genitales masculinos.

Órganos internos de la reproducción

En el caso de los varones, la formación a partir del cromosoma Y de factor determinante testicular favorece la formación de células de Sertoli, que producen el factor antimülleriano, que produce regresión de los conductos de Müller. Luego las células de Leydig producen testosterona, que con la enzima 5-alfa-reductasa se convierte en dihidrotestosterona, con más actividad biológica que la testosterona.

En caso de no haber factor determinante testicular, los conductos mesonéfricos degeneran y se forman las células germinales femeninas, el conducto de Müller crece en sus dos extremos para luego fusionarse en el centro y dar las trompas de Falopio, útero y el tercio superior de la vagina.

Los 2 tercios inferiores de la vagina se forman a partir del seno urogenital. Y su pared fibromuscular del mesodermo.

Las glándulas genitales accesorias se forman de formaciones paraureterales (glándulas de Skene) o del seno urogenital (glándulas de Bartolini).

Los genitales externos se forman a partir de la cloaca, primero se forman los pliegues genitales que en la mujer dan el clítoris y los labios y en el hombre el pene y el escroto

Vagina

La vagina es un tubo cilíndrico que inicia en el introito y termina en el útero, en la parte posterior de su fondo de saco se separa del saco de Douglas por un tabique de tejido, por lo que la realización de la culdocentesis se propicia aquí. La vagina tiene una pequeña relación con la uretra y el cono de la vejiga en su parte anterior.

Tiene un pH de 3.5 a 4.5 debido a lactobacilos que residen normalmente. Se compone de las capas mucosa, muscular y adventicia.

Recibe riego de la arteria vaginal y ramas uterinas.

Útero

Cuello uterino

El cuello uterino se conforma de una porción intravaginal o exocérvix, este contiene epitelio escamoso estratificado que transiciona a cilíndrico productor de moco hacia el endocérvix. Esta zona es la más predispuesta a neoplasias.

Cuerpo

El cuerpo del útero se divide en istmo (la porción baja), cuernos (porciones de las trompas de Falopio) y fondo (la parte superior de útero).

En su interior se conforma del endometrio, una capa glandular; el miometrio, la capa muscular; y la serosa, con mesotelio.

La irrigación es dada por la arteria uterina.

Trompas de Falopio

Prolongaciones huecas de 12 a 7 cm. Se dividen en:

1. Intersticio: Parte adentrada en el útero.

2. Itsmo: Parte estrecha después de la salida uterina.

3. Ámpula: Parte más amplia de la trompa.

4. Fimbrias: Área distal de unión con el ovario.

Está irrigada por la arteria uterina y tubaria. Inervada por el plexo urogenital.

Ovarios

Son formaciones de 5x3x3 cm. Se sostienen por el ligamento útero-ovárico e infundíbulo-pélvico. Está irrigado por la arteria ovárica e inervado por el plexo urogenital.

Uréteres

Este baja de los riñones pegado al peritoneo y al ligamento ancho, cruzando con los vasos genitales antes de entrar al trígono vesical.

Vejiga y uretra

La vejiga tiene una capacidad de 500 ml, se encuentra posterior al pubis y anterior al útero. El trígono vesical se conforma por los ureteros y la uretra, así como el músculo detrusor; estos se ubican a la altura del tercio medio de la vagina. El cuerpo de la vejiga se conforma de epitelio transicional y está inervado por el SNP que se encarga de la micción.

Uretra

Esta pasa anterior a la vagina para llegar después a su desembocadura en la vulva.