EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS

De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (OMS) la mortalidad materna se define como “la muerte de una mujer durante su embarazo, parto o dentro de los 42 días después de su terminación, por cualquier causa relacionada o agravada por el embarazo, parto o puerperio o su manejo, pero no a causas accidentales”. 

La muerte materna directa el resultado de una complicación del propio embarazo, parto o su manejo, mientras que la muerte materna de causa indirecta es aquella asociada al embarazo en una paciente con un problema de salud preexistente o de reciente aparición. 

La mortalidad materna está considerada como la principal causa de muerte entre las mujeres en edad reproductiva, por lo que constituye un grave problema de salud pública. La mayoría de las muertes maternas son evitables e incluso los riesgos de muerte materna pueden reducirse mediante intervenciones de atención de salud efectiva y segura tales como el control de embarazos saludables, la atención del parto y el puerperio por personal capacitado.

La emergencia obstétrica, la cual se define como toda enfermedad grave y de presentación aguda que pone en riesgo la vida o la función de la madre y/o el recién nacido y, que requiere atención médica inmediata.

Es necesario implementar estrategias e intervenciones efectivas y seguras que mejoren los desenlaces en salud, durante el proceso de atención materno-infantil, entre las que destacan: 

    a) control prenatal oportuno y programado a cargo de personal entrenado

    b) evitar el embarazo no deseado entre niñas y adolescentes jóvenes

    c) practicar intervenciones quirúrgicas necesarias y seguras

    d) otorgar atención especializada antes, durante y después del parto y

    e) proporcionar tratamiento médico oportuno y correcto de las complicaciones relacionadas con el embarazo, el parto o el aborto

¿Cuáles son los principales signos, síntomas y criterios diagnósticos para la detección de apendicitis aguda en el embarazo?

 

La apendicitis aguda, es más común en el segundo trimestre del embarazo.

En mujeres embarazadas con dolor abdominal, se recomienda utilizar el ultrasonido como primer estudio de imagen diagnóstica.

Se recomienda el uso de la resonancia magnética (sin gadolinio intravenoso), por encima de la tomografía computarizada, para establecer el diagnóstico de apendicitis aguda en cualquier momento del embarazo.

La resonancia magnética es una excelente técnica de imagen en que no exponen a radiación ionizante, se puede realizar en cualquier etapa de embarazo, sin evidencia de efectos adversos. En caso de no contar con resonancia magnética o existir contraindicación para su uso (marcapasos u otros dispositivos), se podrá considerar el uso de la tomografía computarizada para establecer el diagnóstico de apendicitis aguda en el embarazo.

 

En caso de no contar con estudios de imagen, se recomienda considerar la laparoscopia diagnóstica ante la sospecha clínica de apendicitis y embarazo.

 

¿En mujeres embarazadas con diagnóstico de apendicitis, ¿cuáles son las intervenciones con mayor eficacia y seguridad para su tratamiento?

 

En el tratamiento de la apendicitis aguda en cualquier trimestre de la gestación, se recomienda el manejo laparoscópico (en caso de contar con la disponibilidad técnica y de personal) como técnica de elección.

No se recomienda el uso profiláctico de tocolíticos en mujeres embarazadas sin datos clínicos de amenaza de parto pretérmino.

 

En caso de ser necesario realizar apendicectomía en el tercer trimestre de la gestación, el abordaje laparoscópico podría tener dificultades técnicas debido al volumen del útero grávido, por lo que deberá considerarse el abordaje por laparotomía.

Una vez realizado el diagnóstico de apendicitis aguda se deberá programar la apendicectomía lo más pronto posible, independientemente de la edad gestacional y deberá realizarse en una institución con servicio de pediatría o neonatología. 

¿Cuáles son los principales signos, síntomas y criterios diagnósticos para la detección de crisis hipertensiva en el embarazo?

 

La correcta medición de la presión arterial en la mujer embarazada requiere de colocar a la paciente en reposo por 5 a 10 minutos, de preferencia en decúbito lateral y el brazalete del esfigmomanómetro deberá colocarse a nivel del corazón. Durante la medición, se deberá tomar en cuenta el primer y el quinto ruido de Korotokoff para establecer el valor de la presión sistólica y diastólica respectivamente.

 

En mujeres gestantes o puérperas, se recomienda establecer el diagnóstico de crisis hipertensiva ante la presencia de dos cifras tensionales iguales o mayores de 160/110 mmHg en un lapso igual o mayor a 15 minutos. La elevación podrá presentarse en la presión sistólica, la presión diastólica o en ambas.

 

En mujeres embarazadas con diagnóstico de crisis hipertensiva, ¿cuáles son las intervenciones con mayor eficacia y seguridad para su tratamiento?

 

Se recomienda la administración inmediata de antihipertensivos ante el diagnóstico de crisis hipertensiva en el embarazo o puerperio.

Para el tratamiento inicial de la crisis hipertensiva en el embarazo se podrá considerar como fármacos de primera línea al nifedipino de liberación inmediata vía oral o hidralazina intravenosa.

 

Se recomienda administrar sulfato de magnesio para la prevención y tratamiento de eclampsia en mujeres embarazadas o puérperas con crisis hipertensiva.

Se recomienda procurar el nacimiento inmediatamente después de la estabilización hemodinámica en mujeres con embarazo igual o mayor de 34 semanas con diagnóstico de crisis hipertensiva.

 

Se recomienda considerar el manejo expectante en mujeres con embarazo menor de 34 semanas con diagnóstico de crisis hipertensiva, siempre y cuando la paciente cuente con los criterios de selección necesarios.

 

Cuando se considere el manejo expectante en mujeres con embarazo menor de 34 semanas con diagnóstico de crisis hipertensiva, es fundamental que el centro hospitalario cuente con los recursos e instalaciones para brindar cuidados neonatales especializados. El manejo expectante deberá interrumpirse si la madre y/o el feto presentan deterioro clínico. 

¿Cuáles son los principales signos, síntomas y criterios diagnósticos para la detección del embarazo ectópico roto?

 

Los signos y síntomas más comunes de embarazo ectópico roto son la triada clásica de amenorrea, dolor abdominal y sangrado transvaginal, en presencia de una prueba de embarazo positiva y que pueden asociarse a síncope, datos de irritación peritoneal, choque, dolor en parte posterior del hombro, así como a la movilización cervical.

 

Una vez que el embarazo ectópico se ha roto, clásicamente se presenta dolor abdominal intenso, rigidez y rebote a la palpación abdominal, taquicardia e hipotensión arterial.

 

Se recomienda el uso del ultrasonido endovaginal como la herramienta diagnóstica de elección para el diagnóstico de embarazo ectópico tubárico.

 

Ante la sospecha de embarazo ectópico roto, se recomienda realizar ultrasonido endovaginal, buscando intencionadamente una tumoración anexial con saco gestacional, saco de Yolk y embrión en su interior, así como la presencia de líquido libre en fondos de saco.

Ante la fuerte sospecha clínica de embarazo ectópico roto, no se deberá de retrasar el tratamiento quirúrgico por esperar la confirmación de los estudios de imagen.

 

 

En mujeres embarazadas con diagnóstico de embarazo ectópico roto, ¿cuáles son las intervenciones con mayor eficacia y seguridad para su tratamiento inicial?

 

Las principales indicaciones para realizar salpingectomía son embarazo ectópico roto, sangrado persistente, inestabilidad hemodinámica y/o adherencias severas.

En caso de contar con los recursos y la disponibilidad inmediata, se recomienda el abordaje quirúrgico laparoscópico en vez del abordaje quirúrgico por laparotomía para el tratamiento del embarazo ectópico roto.

 

En presencia de una salpinge contralateral sana se recomienda realizar salpingectomía en vez de salpingostomía.

No deberá considerarse la posibilidad de manejo expectante o médico en pacientes con sospecha de embarazo ectópico roto.

 

¿Cuáles son las principales manifestaciones clínicas que se presentan en la embolia de líquido amniótico?

 

Los criterios para establecer el diagnóstico de embolia de líquido amniótico de acuerdo con la Sociedad de Medicina Materno Fetal (SMFM) y la Fundación Embolia de Líquido Amniótico son:

1. Paro cardiorrespiratorio o hipotensión súbita (presión arterial sistólica menor a 90 mmHg) y compromiso respiratorio (disnea, cianosis o saturación de oxígeno menor al 90%).

2. Presencia de coagulación intravascular diseminada (CID), según los criterios diagnósticos de la Sociedad de Trombosis y Hemostasia. (ver cuadro 3).

3. Que el cuadro clínico se presente durante el trabajo de parto, nacimiento o a los 30 minutos posteriores al alumbramiento.

4. Ausencia de fiebre (temperatura mayor de 38ºC) durante el trabajo de parto.

 

Se recomienda mantener una alta sospecha diagnóstica de embolia de líquido amniótico en pacientes que presenten paro cardiorrespiratorio súbito durante el trabajo de parto, el nacimiento o el puerperio inmediato.

 

Dado que la coagulación intravascular es una manifestación que se puede presentar en el paciente con embolia de líquido amniótico, se recomienda tener una evaluación temprana del estado de la coagulación y realizar un manejo oportuno de la hemorragia, así como transfusión agresiva con base en un protocolo estandarizado.

 

Posterior a un paro cardiorrespiratorio en pacientes con embolia de líquido amniótico, se recomienda interrupción inmediata del embarazo, ante un feto con más de 23 semanas de gestación.

No se recomienda el uso de alguna prueba específica para el diagnóstico de embolia de líquido amniótico, pues el diagnóstico es fundamentalmente clínico.

 

La atención integral de este grupo de pacientes requiere de la participación de un equipo de salud multidisciplinario que incluya la especialidad de anestesia, terapia respiratoria, medicina crítica y cuidados materno-fetales.

 

 

En mujeres embarazadas con diagnóstico de embolia de líquido amniótico, ¿cuáles son las principales intervenciones que se emplean durante su tratamiento?

 

 

En mujeres que sobreviven al compromiso cardiopulmonar inicial, es prioritario un manejo correcto de las alteraciones de la coagulación y de la hemorragia obstétrica. Existe evidencia de que la histerectomía periparto es una intervención que se requiere con frecuencia para controlar la hemorragia, así como el ingreso a una unidad de cuidados intensivos.

 

Se recomienda que el manejo inicial de las pacientes con diagnóstico de embolia de líquido amniótico sea con suplementación de oxígeno, ventilación adecuada, vasopresores e inotrópicos. Además, se debe evitar la administración excesiva de líquidos parenterales.

 

En caso de que la paciente aún se encuentre embarazada se deberá colocar el útero hacia el costado izquierdo de la madre para evitar la compresión de la vena cava. Dependiendo del estado hemodinámico, podrán administrarse vasopresores como noradrenalina o dobutamina. Para el tratamiento subsecuente, se deberá de optimizar y vigilar el estado de la coagulación, así como la  administración de concentrados globulares y plasma fresco con base en las pérdidas sanguíneas, evitando la sobrecarga de volumen.

 

En caso de presentarse paro cardiorrespiratorio, se recomienda el nacimiento inmediato si la edad gestacional es mayor a 23 semanas.

Debido a que la coagulopatía puede presentarse después del paro cardiorrespiratorio, se recomienda el manejo temprano con el uso de protocolos de transfusión masiva.

 

El manejo de las pacientes con embolia de líquido amniótico deberá ser por un equipo multidisciplinario que incluya anestesiólogo, intensivista o internista, gineco-obstétra y médico materno-fetal. La piedra angular del manejo es la identificación temprana de la condición y el inicio oportuno de medidas de soporte.

 

¿Cuáles son los principales signos, síntomas y criterios diagnósticos para la hiperémesis gravídica?

 

 

Se recomienda realizar el diagnóstico de hiperémesis gravídica ante la presencia de náuseas y vómitos incoercibles en el embarazo, acompañado de pérdida mayor al 5% del peso pregestacional, deshidratación y/o alteraciones electrolíticas.

 

Se recomienda emplear una escala validada para evaluar las náuseas y el vómito en el embarazo (como la escala PUQE), para poder establecer la severidad del estado clínico.

En mujeres con sospecha clínica de hiperémesis gravídica se sugiere solicitar: biometría hemática completa, pruebas de función hepática, pruebas de coagulación, perfil tiroideo, electrólitos séricos, urea, creatinina y evaluación del equilibrio ácido-base, así como ultrasonido obstétrico y examen general de orina.

 

 

En mujeres embarazadas con diagnóstico de hiperémesis gravídica, ¿cuáles son las intervenciones con mayor eficacia y seguridad para su tratamiento inicial?

 

Para el manejo de la náusea y vómito, se sugiere emplear como fármaco de primera línea, los antihistamínicos (inhibidores de receptores H1).

Se recomienda la administración de antieméticos (metoclopramida u ondansetrón) en caso de que los fármacos de primera línea no sean efectivos.

 

En caso de que el manejo estándar de la hiperémesis gravídica haya fracasado, se recomienda el uso de corticoesteroides.

Se recomienda la suplementación con tiamina (oral o intravenosa) a todas las mujeres con hiperémesis gravídica grave, en el momento de su hospitalización y previo a la administración de dextrosa o nutrición parenteral.

 

Se recomienda la terapia parenteral y el manejo multidisciplinario cuando las medidas farmacológicas iniciales hayan fracasado.

 

Si la paciente no responde al manejo inicial se podrá considerar el combinar fármacos, y valorar el uso de la vía parenteral.

 

¿Cuáles son los principales signos, síntomas y criterios diagnósticos para la detección de infarto agudo del miocardio en el embarazo?

 

 

Se ha descrito que el término infarto agudo del miocardio se debe emplear cuando exista daño miocárdico agudo con evidencia clínica de isquemia miocárdica aguda y detección de un aumento o caída de los valores de troponina cardiaca con al menos 1 valor por encima del límite superior de referencia del percentil 99 y al menos 1 de las siguientes condiciones:

• Síntomas de isquemia miocárdica

• Cambios isquémicos nuevos en el ECG

• Aparición de ondas Q patológicas

• Evidencia por imagen de pérdida del miocardio viable o anomalías regionales de la motilidad de la pared nuevas siguiendo un patrón compatible con una etiología isquémica

• Identificación de un trombo coronario por angiografía o autopsia

Los principales síntomas del infarto agudo del miocardio en el embarazo son dolor torácico, disnea, sudoración, nausea y vómito. Habitualmente, ocurren en el tercer trimestre del embarazo y el postparto e involucran la pared anterior.

 

En mujeres embarazadas con dolor torácico, se recomienda realizar electrocardiograma de doce derivaciones y la medición de niveles de troponina.

Ante la paciente con sospecha de infarto agudo del miocardio, se prefiere la medición de la troponina (c-Tn) sobre la creatinin kinasa (CK), pues esta última puede elevarse debido a las contracciones uterinas.

 

Se debe de considerar que el electrocardiograma de superficie puede presentar interpretaciones erróneas, pues la mujer embarazada puede presentar ondas T negativas en ausencia de isquemia y desnivel negativo ST en la inducción anestésica. En caso de que el resultado del electrocardiograma no sea concluyente se podrá considerar el ecocardiograma transtorácico.

 

En mujeres embarazadas con diagnóstico de infarto agudo del miocardio, ¿cuáles son las intervenciones con mayor eficacia y seguridad para su tratamiento inicial?

 

Durante el manejo farmacológico inicial de la mujer gestante con infarto agudo del miocardio, se han empleado con seguridad dosis bajas de ácido acetilsalicílico (80 a 150 mg/día), beta-bloqueadores, nitroglicerina, calcio antagonistas y heparina. No hay datos suficientes sobre los inhibidores del P2Y₁₂

 

La heparina debe suspenderse si se identifica disección espontánea de la arteria coronaria.

 

Durante el embarazo, la angioplastia coronaria es el tratamiento de reperfusión preferido para el infarto agudo del miocardio con elevación del ST.

 

Se recomienda considerar un tratamiento invasivo para el síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST cuando haya criterios de riesgo.

Se recomienda considerar un tratamiento conservador para el síndrome coronario agudo estable sin elevación del ST cuando no haya criterios de riesgo.

 

Se debe considerar el seguimiento durante al menos 3 meses desde el evento coronario.

No se recomienda la lactancia de las madres que reciben algún tratamiento antiplaquetario, con excepción del ácido acetil salicílico a dosis bajas.

 

No se recomienda la trombolisis si se sospecha disección espontánea de la arteria coronaria, debido a que aumenta el riesgo de hemorragia y mayor progresión de la disección.

 

El manejo de la mujer gestante con infarto agudo del miocardio debe ser multidisciplinario e integrarse al menos por: cardiólogo, gineco-obstétra, médico materno-fetal, anestesiólogo y médico intensivista. El manejo inicial debe incluir suplementación de oxígeno, control de la ansiedad y el dolor e iniciar terapia vasodilatadora y anticoagulación.

 

El trabajo de parto aumenta los requerimientos hemodinámicos maternos, lo que genera aumento de la demanda miocárdica con el aumento subsecuente del riesgo de infarto del miocardio. Por lo anterior, cuando sea posible y posterior a un análisis integral e individualizado, el nacimiento se puede posponer por lo menos dos semanas en caso de que la madre haya presentado un síndrome coronario agudo.

¿Cuáles son los principales signos, síntomas y criterios diagnósticos para la detección del prolapso de cordón umbilical?

 

El prolapso de cordón umbilical es una emergencia obstétrica que puede condicionar asfixia fetal debido a que el cordón umbilical atraviesa el orificio cervical interno y alcanza el canal vaginal antes o al mismo tiempo que la presentación fetal, independientemente de que las membranas amnióticas se encuentren íntegras o rotas.

 

Los principales signos clínicos de prolapso de cordón umbilical son la palpación y/o visualización del cordón umbilical en el canal vaginal, así como la presencia de alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal. Por otra parte, las alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal (deceleraciones variables, recurrentes, súbitas y con duración mayor a un minuto), por lo general son el primer signo de prolapso de cordón umbilical.

 

Se recomienda mantener un alto índice de sospecha para prolapso de cordón umbilical cuando se presente un patrón anormal de la frecuencia cardiaca fetal, en especial si se presentan después de la ruptura de membranas o ante la presencia de factores de riesgo.

 

No se recomienda el uso rutinario del ultrasonido para el diagnóstico de prolapso de cordón umbilical.

 

Ante la sospecha de prolapso de cordón umbilical se debe realizar especuloscopía y/o tacto vaginal.

 

 

En mujeres embarazadas con diagnóstico de prolapso de cordón umbilical, ¿cuáles son las intervenciones con mayor utilidad clínica para su tratamiento inicial?

 

Las mujeres con diagnóstico de prolapso de cordón deben adoptar la postura de decúbito lateral con rodillas y cara pegadas al pecho (posición fetal), en lo que son ingresadas a sala de quirófano. Esta posición puede disminuir la compresión del cordón. No se aconseja intentar el reacomodo manual del cordón umbilical, una vez que este ha protruido.

El llenado vesical con 500ml de solución salina puede aliviar la compresión del cordón al elevar la presentación fetal y disminuir la intensidad de las contracciones uterinas.

 

Para prevenir la compresión del cordón que ha protruido se recomienda elevar la presentación fetal, ya sea de modo manual o mediante el llenado vesical.

 

Se recomienda el nacimiento por cesárea de urgencia en casos en que se presente prolapso de cordón umbilical y el nacimiento por vía vaginal no sea inminente.

La tocolísis durante el tiempo previo a la resolución del embarazo, en mujeres con diagnóstico de prolapso de cordón umbilical, puede ayudar a mejorar el registro cardiotocográfico y la calificación de Apgar a los 5 minutos.

 

Puede considerarse la tocolísis, como medida temporal, en caso de persistencia en las alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal o en caso de que se presente alguna demora en el nacimiento.