ANEURISMA VENTRICULAR
El
aneurisma ventricular y el pseudoaneurisma son dos complicaciones que pueden
presentarse en pacientes con cardiopatía isquémica ambos con un alto grado de
morbimortalidad.
Usualmente
el aneurisma cardíaco se presenta en el ventrículo izquierdo, particularmente
en la pared anterior y como consecuencia de un infarto agudo del miocardio, sin
embargo se conocen otras causas menos frecuentes como defectos congénitos,
traumatismo torácico, endocarditis bacteriana, miocardiopatía hipertrófica,
enfermedad de Chagas o incluso idiopático.
Como
entidad el aneurisma ventricular se incluye dentro de la Clasificación
Internacional de las Enfermedades en el rubro I 253 de Aneurisma Cardíaco (que
incluye aneurismas de las paredes auriculares o del septum interatrial). Los
patólogos han descrito a los aneurismas ventriculares como el abombamiento de
una porción localizada en la cara externa del ventrículo izquierdo más allá del
resto de la superficie cardíaca con protrusión simultanea de la cavidad,
mientras que angiográficamente se describen como un trastorno en la movilidad
segmentaria del miocardio (acinesia o discinesia) durante la fase sistólica del
ventriculograma.
Se ha
estimado que la incidencia de aneurismas del ventrículo izquierdo en pacientes
con infarto agudo del miocardio con elevación del segmento ST antes de la era
de la reperfusión era del 30 al 35 %, generalmente como resultado de una
oclusión total de la arteria descendente anterior.
En la
actualidad gracias a la fibrinólisis y al intervencionismo coronario
percutáneo, la incidencia va del 8 al 15 %.
La
formación de un aneurisma ventricular se establece en un amplio rango que
va
desde dos semanas hasta 3 años e incluso la sintomatología puede variar desde
el enfermo asintomático hasta la falla ventricular, angina persistente,
tromboembolismo o arritmias ventriculares. Siguiendo la historia natural del
aneurisma ventricular la sobrevida a 3 y 5 años es del 27 y 12 % respectivamente,
sin embargo con tratamiento quirúrgico con la técnica apropiada la sobrevida a
5 años se eleva hasta 71 %.
El
pseudoaneurisma es una ruptura de la pared ventricular contenida por el
pericardio como complicación mecánica de un infarto del miocardio con elevación
del segmento ST y tiene una incidencia aproximada del 6.2 %.
La
importancia de establecer el diagnóstico oportuno y sobre todo la
diferenciación con el aneurisma verdadero radica en que son altamente
susceptibles de ruptura y el no tratarlos quirúrgicamente impacta en una
sobrevida al año del 5 % en comparación al 75% de cuando son intervenidos y
además sometidos a revascularización coronaria
En
resumen podemos decir que los enfermos que presentan aneurismas ventriculares
conforman un grupo heterogéneo siendo el infarto con elevación del segmento ST
la etiología más frecuente, el curso clínico y el pronóstico estará ligado a la
función ventricular dependiente del miocardio no afectado por la zona
aneurismática, su repercusión sobre la función diastólica y sistólica y la
incidencia de complicaciones como las arritmias ventriculares, insuficiencia
cardíaca o episodios tromboembólicos.
Se define al aneurisma ventricular como una cicatriz o pared fibrótica delgada y bien delimitada, desprovista de músculo o que contiene músculo necrótico (resultado de un infarto transmural cicatrizado), aunque la definición continúa en controversia.
El
pseudoaneurisma se define como la ruptura de la pared ventricular contenida por
el pericardio como complicación mecánica de un infarto del miocardio.
Un saco
aneurismático contiene el endocardio, epicardio, y tejido fibroso delgado
(cicatriz) que es el remanente del musculo ventricular izquierdo, mientras que
un saco pseudoaneurismático representa un pericardio que contiene un ventrículo
izquierdo roto.
Anteriormente se estimaba que los aneurismas ventriculares se desarrollaban en el 30-35% de los pacientes con infarto agudo del miocárdico con elevación del segmento ST (IAMCEST), antes referido como infarto con onda Q.
Actualmente la incidencia del aneurisma ventricular izquierdo (AVI) es del 8 al 15% debido a los avances en fibrinólisis y angioplastia coronaria.
La
causa principal de un AVI es la cardiopatía isquémica, en particular después de
un IAMCEST de localización anterior por oclusión de la arteria descendente
anterior.
Causas
menos comunes incluyen:
- Enfermedad de Chagas
- Cardiomiopatía Hipertrófica
- Traumatismos torácicos
- Idiopáticos
- Malformaciones de arterias coronarias
- Cardiomiopatía arritmogénica ventricular derecha
- Miocarditis
- Lupus eritematoso sistémico
- Enfermedad de Behçet
- Tuberculosis
- Infección por virus de inmunodeficiencia humana
- Enfermedad por depósito de glucógeno
- Síndrome de hiperinmunoglobulinemia E.
- Cirugía cardiaca previa (ventriculotomia).
La
Enfermedad de Chagas y la cardiomiopatía hipertrófica tienden a la formación de
aneurismas apicales
Por su
localización los AVI se clasifican en:
- Apicales
- Pared anterior
- Pared inferior
- Pared posteroinferior
- Laterales (muy raros)
Los dos
primeros son 4 veces más comunes que el resto y representan el 70-85% del
total.
Las
formas de presentación más comunes son:
- Asintomáticos
- Falla cardiaca
- Taquiarritmias ventriculares sostenidas
- Embolismo arterial
Otras
formas de presentación incluyen:
- Muerte súbita
- Angina de pecho
Exploración
física:
- Cardiomegalia, con choque de la punta desplazado a la izquierda de la línea media clavicular.
- Presencia de 3er y/o 4to ruido (indicando el flujo sanguíneo dentro de la cavidad ventricular izquierda rígida y dilatada).
- Soplo sistólico mitral (por disfunción de los músculos papilares y/o dilatación anular).
A pesar
de su baja sensibilidad, se recomienda realizar electrocardiograma en la
evaluación inicial de aneurisma cardiaco.
En la mayoría de los casos , la manifestación electrocardiográfica del aneurisma ventricular es una elevación persistente en el segmento ST de grado y morfología variable, asociado a ondas Q patológicas bien desarrolladas en las derivaciones precordiales anteriores y lateral alta (V1-V6, DI y aVL), sin los cambios recíprocos en las derivaciones contralaterales de una isquemia aguda (Ver Anexo 5.3 Manifestaciones electrocardiográficas de aneurisma ventricular).
Está
indicado realizar ecocardiograma transtorácico ante la sospecha clínica de
complicación de IAMCEST incluyendo el aneurisma o pseudoaneurisma ventricular.
(Ver anexo 5.4. Lineamientos del uso apropiado de la ecocardiografía).
Existen dos tipos de aneurismas: verdaderos y falsos. El ecocardiograma es una técnica útil, de primera elección para diferenciarlos, además identifica la localización y permite valorar anormalidades aórticas, insuficiencia mitral, volumen auricular ventricular, fracción de expulsión y presencia de trombo.
Las características ecocardiográficas del aneurisma verdadero son: presencia de continuidad miocárdica en la pared, cuello ancho, cociente entre el diámetro del cuerpo y cuello del aneurisma entre 0.9 a 1, es común visualizar trombos. (Ver Anexo 5.5 Diagnóstico diferencial entre aneurisma y pseudoaneurisma ventricular).
Los aneurismas y/o trombos apicales pueden no ser visualizados, ante la sospecha, se recomienda la realización de ecocardiograma de contraste que permite precisar las estructuras anatómicas, así como la presencia o ausencia de extravasación del contraste.
Se recomienda realizar ecocardiograma transesofágico cuando la visualización de las estructuras es inadecuada mediante ecocardiograma transtorácico, para evidenciar trombos, en caso de insuficiencia mitral para evaluar el grado de severidad y la estructura valvular así como durante el transoperatorio para identificar restauración ventricular y continencia mitral (Ver Anexo 5.4 Lineamientos del uso apropiado de la ecocardiografía).
La angiotomografía no es considerada de primera elección, sin embargo detecta pequeños vasos epicárdicos que no son vistos en los pseudoaneurismas, además puede precisar la anatomía ventricular, adelgazamiento de la pared y la continuidad endocárdica.
El
cateterismo cardiaco:
- Proporciona información del grado de lesión coronaria.
- Ayuda al diagnóstico diferencial al visualizar la extensión de la arteria responsable del IAMCEST sobre la pared del aneurisma verdadero.
- En el ventriculograma se observa un abombamiento de la pared ventricular.
- Valora el grado de insuficiencia mitral.
La ventriculografía izquierda es considerado el “estándar de oro” en el diagnóstico de aneurismas ventriculares, aunque es un método invasivo, con exposición a radiación y costoso, por lo que estos inconvenientes limitan su aplicación generalizada (ver Anexo 5.6 Imagen ecocardiográfica y angiográfica de aneurisma ventricular).
Es recomendable realizar un estudio electrofisiológico posterior a la aneurismectomía, sobre todo en pacientes con antecedente de arritmias ventriculares, sin posibilidad de mapeo endocárdico previo, ablación transoperatoria o procedimiento quirúrgico no exitoso.
El tratamiento médico del aneurisma verdadero está indicado en casos de pacientes asintomáticos con FEVI y diámetros del VI conservados, con una sobrevida a 5 años de 90 %. La terapia médica consiste en reducción de la postcarga con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), tratamiento antiisquémico óptimo (betabloqueadores, nitratos, antiagregantes plaquetarios, estatinas) y anticoagulación oral cuando hay disfunción ventricular sistólica o evidencia de trombo dentro de la cavidad aneurismática.
El AVI es una patología que se comporta con sobrecarga de volumen al VI, se recomienda realizar seguimiento clínico y ecocardiográfico para definir si se presentan datos de insuficiencia cardíaca o cambios en la FEVI y los diámetros ventriculares.
Los pacientes sometidos a tratamiento médico que durante el seguimiento desarrollen insuficiencia cardíaca o por ecocardiografía presenten dilatación ventricular progresiva o disminución de la FEVI deben enviarse a reparación quirúrgica.
Los pacientes que desarrollan un AVI postinfarto asociado con arritmias ventriculares intratables y/o falla cardíaca que no responde a tratamiento médico o intervencionista deben ser considerados para aneurismectomía y revascularización coronaria.
La angiografía coronaria debe realizarse antes de la reparación quirúrgica de un AVI que se presenta como complicación mecánica de un infarto.
Las
principales técnicas quirúrgicas para reparación de un AVI se pueden dividir en
2 grupos:
- Endoventriculoplastía con colocación de parche
- Técnicas de sutura directa (ej. Excisión-reparación lineal)
La reparación quirúrgica del aneurisma ventricular con endoventriculoplastía y colocación de parche tiene como intención conservar la fisiología cardíaca al favorecer la geometría del VI.
La
elección de la técnica quirúrgica debe ser individualizada con base en la
anatomía cardíaca y la repercusión fisiológica del aneurisma:
Se recomienda la reparación lineal en
pacientes con volúmenes ventriculares elevados detectados en el preoperatorio.
Se recomienda la endoventriculoplastia con colocación de parche en los pacientes con AVI con diámetros y volúmenes ventriculares conservados, fibrosis del septum interventricular y/o extendida al aparato subvalvular mitral y con daño miocárdico severo (FEVI < 30 %)
Se recomienda realizar revascularización coronaria simultánea a la reparación ventricular en los casos que así lo requieran, con especial énfasis en la revascularización completa de las paredes no aneurismáticas.
En caso de coexistir insuficiencia mitral severa se recomienda realizar plastia o sustitución mitral.
En pacientes con arritmias ventriculares se recomienda la realización de crioablación o resección endocárdica guiada con mapeo endocárdico.
La cirugía por minitoracotomía y puerto de acceso con circulación extracorpórea intravascular es una técnica que permite la colocación de parche intraventricular y reparación con ventriculoplastía, cirugía de revascularización y procedimientos terapéuticos para arritmias (criocirugía) en el mismo momento quirúrgico, con buenos resultados en particular en enfermos con FEVI <30%.
Complicaciones
- Angina e Insuficiencia cardiaca
- Arritmias ventriculares
- Embolismo sistémico
- Ruptura Ventricular
La
mortalidad asociada a cada complicación en pacientes con aneurisma ventricular
son:
- Arritmias ventriculares en un 44%
- Insuficiencia cardiaca en 33%,
- Infarto del miocardio recurrente en 11%
- Causas no cardíacas en un 22%.
En
pacientes con arritmias ventriculares sostenidas y aneurisma ventricular y como
prevención secundaria de muerte súbita cardiaca, se debe de evaluar la
indicación de implante de Desfibrilador Automático Implantable.
Las
indicaciones son:
- Antecedente de fibrilación ventricular.
- No candidato a tratamiento quirúrgico.
- De acuerdo al resultado del estudio electrofisiológico pre y posquirúrgico.
La
fibrilación auricular constituye un riesgo adicional para tromboembolismo en el
paciente con aneurisma ventricular.
Se
consideran candidatos a rehabilitación cardiaca quienes cumplan uno o más de
las siguientes condiciones:
- Síndrome coronario agudo
- Post operados de cirugía de revascularización miocárdica
- Intervención percutánea coronaria
- Angina estable
- Reemplazo o reparación valvular.
Se
recomienda iniciar la rehabilitación cardiaca de forma ideal de 1 a 3 semanas
posterior a ser dados de alta.
El aneurisma ventricular con repercusión clínica, anatómica o fisiológica no tratado con cirugía tiene una sobrevida a 3 años del 27% y a 5 años de solo el 12%.
Factores
que incrementan la mortalidad de forma temprana (30 días) según análisis
multivariado:
- Cirugía realizada dentro de 30 días después del infarto agudo del miocardio
- Necesidad en el preoperatorio de balón intra aórtico de contra pulsación
- Choque cardiogénico
- Edad avanzada
- Operación por insuficiencia cardiaca o arritmia (versus angina o embolismo)
- Clase funcional III o IV de NYHA
- Pobre función de la paredes no aneurismáticas
- Insuficiencia mitral severa
- Falla renal en el preoperatorio
Predictores
de mortalidad a largo plazo ( 1 a 10 años) según análisis multivariado:
- Cirugía realizada en décadas tempranas.
- Cirugía realizada por falla cardiaca y arritmia.
- Revascularización coronaria temprana.
- FEVI deteriorada.
- Edad avanzada.
- Enfermedad arterial coronaria principal izquierda.
- Pobre función de la pared no aneurismática,
- particularmente la región basal del septum.
El pseudoaneurisma ventricular izquierdo (PAVI) consiste en la ruptura de la pared del miocardio contenida por el pericardio parietal y visceral (tejido fibroso), constituyendo un saco pericárdico que comunica con la cavidad ventricular a través de un cuello de menor diámetro.
ETIOLOGIA
La
causa más común de formación de PAVI es la complicación mecánica de un infarto
transmural.
Otras
causas menos frecuentes incluyen:
- Manipulación de las cavidades después de procedimientos quirúrgicos cardiacos
- Trauma penetrante de tórax
- Endocarditis
- Después de una pericarditis supurativa o por infiltración tumoral (raro)
Los
PAVI pueden ser clasificados como:
- Agudos (2 semanas después del IAMCEST)
- Subagudos (entre 2 semanas a 3 meses)
- Crónicos (después de 3 meses del IAMCEST)
CUADRO
CLINICO
Los pacientes con pseudoaneurisma pueden estar completamente asintomáticos (10%) o presentarse con características similares a los aneurismas verdaderos: disnea, arritmias, angina o manifestaciones de embolismo sistémico.
En
muchas de las ocasiones la forma de presentación más común es como síndrome de
insuficiencia cardiaca usualmente refractaria al tratamiento.
El
diagnóstico de pseudoaneurisma rara vez lo sugieren los signos y síntomas,
cuando son secundarios a IAMCEST presentan dolor torácico o falla cardíaca
congestiva y arritmias. Pueden dar sintomatología no cardíaca como datos de
síncope y embolismo sistémico.
Cerca
del 10 a 20% de los pseudoaneurismas crónicos se descubren de forma incidental
El
pseudoaneurisma crónico siempre es un pseudoaneurisma grande. El
pseudoaneurisma requiere de diagnóstico temprano y corrección quirúrgica
subsecuente, porque tiende a romperse aun en la fase crónica independientemente
de su tamaño.
Se ha
reportado la posibilidad de compresión a estructuras adyacentes como la arteria
pulmonar o esófago, en pacientes con pseudoaneurisma ventricular izquierdo que
ocurre después de una cirugía cardiaca.
METODOS
DIAGNOSTICOS
El
ecocardiograma es el método más útil y accesible para diagnosticar PAVI, por lo
que es la herramienta de primera elección (ver Anexo 5.7 Imagen
ecocardiográfica de pseudoaneurisma ventricular).
Existen características ecocardiográficas típicas como la presencia de un cuello estrecho, trombosis de la cavidad, pared de aspecto fibroso y paso de flujo desde el ventrículo a cavidad. (Ver Anexo 5.4. Diagnóstico diferencial entre aneurisma y pseudoaneurisma)
Aunque
la ventriculografía izquierda se ha considerado el “estándar de oro” para el
diagnóstico de pseudoaneurisma, su sensibilidad es del 54% mientras que la del
ecocardiograma es del 97%.
La
resonancia magnética puede distinguir entre pericardio, trombo o miocardio, lo
cual permite diferenciar entre aneurisma verdadero y pseudoaneurisma.
Aunque
la ventriculografía izquierda se ha considerado el “estándar de oro” para el
diagnóstico de pseudoaneurisma, su sensibilidad es del 54%, mientras que la del
ecocardiograma es del 97%.
La
resonancia magnética puede distinguir entre pericardio, trombo o miocardio, lo
cual permite diferenciar entre aneurisma verdadero y pseudoaneurisma.
La
resonancia magnética puede distinguir entre pericardio, trombo o miocardio, lo
cual permite diferenciar entre aneurisma verdadero y pseudoaneurisma.
TRATAMIENTO
La
reparación quirúrgica es considerada el tratamiento de elección con una
mortalidad transoperatoria del 13 al 29%.
La tasa
de mortalidad cuando se decide manejo conservador se eleva hasta el 50% a los
dos años de seguimiento debido a que el riesgo de ruptura es del 30 al 45%.
El
pronóstico del paciente está condicionado por la función ventricular residual.
Pacientes con clase funcional III y IV de la NYHA tienen una sobrevida a tres
años de tan solo el 25%.
REFERENCIA
Todo
paciente con sospecha de aneurisma ventricular principalmente aquellos con
antecedente de infarto que presenten datos de insuficiencia cardiaca, arritmia ventricular, tromboembolismo, angina
persistente, deberá referirse a tercer nivel para corroborar diagnóstico y
tratamiento médico o quirúrgico.
Los
casos de pseudoaneurisma deberán ser referidos de forma inmediata a tercer
nivel para intervención quirúrgica.
Se
recomienda enviar del tercer al segundo nivel de atención cuando se resuelva
desde el punto de vista quirúrgico el aneurisma o pseudoaneurisma y una vez habiendo
concluido protocolo de rehabilitación cardiaca.
Los
pacientes considerados en tratamiento médico atendidos en primer o segundo
nivel y que por ecocardiografía presenten dilatación ventricular progresiva y/o
disminución de la FEVI deben enviarse a reparación quirúrgica en el tercer
nivel de atención.
Los
casos en que se haya decidido tratamiento médico deberán continuar seguimiento
por segundo o tercer nivel de atención con ajuste de anticoagulación (INR entre
2 y 3), realización de ecocardiograma semestral y enviarse de forma inmediata a
tercer nivel en caso de presentar sintomatología de insuficiencia cardiaca,
arritmias ventriculares, embolismo o angina persistente.
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