TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO

 

El traumatismo craneoencefálico (TCE) es el traumatismo más frecuente en la edad pediátrica, ya sea de forma aislada o como parte de un politraumatismo. Representa el 6% de los accidentes infantiles, supone un problema habitual en los servicios de urgencias pediátricas, aunque generalmente es leve, es la primera causa de mortalidad entre los niños de 1 a 14 años de edad.

 

Además, la morbilidad asociada es muy importante, ya que pueden producirse secuelas graves, todavía no bien conocidas fundamentalmente en el aspecto neuropsicológico, que generan un gran coste humano y económico. A la vez que se investiga y mejora el manejo del TCE, es primordial el conocimiento epidemiológico profundo obtenido mediante la elaboración de registros que permitan establecer políticas de prevención adecuadas.

 

La lesión cerebral adquirida, en específico el TCE, es una de las principales causas de muerte y discapacidad en el mundo entero, también es motivo frecuente de atención médica en los servicios de primer contacto y salas de urgencias.

 

En nuestro país no se cuenta con datos epidemiológicos de incidencia de casos de esta entidad, o estos provienen de fuentes diversas y con información en muchas ocasiones incompleta, pero en general, la máxima incidencia del TCE se presenta en el grupo de edad activa (15 a 35 años de edad). siendo más frecuente en hombres, con una razón hombres/mujeres de 3:1.

 

El relación con el trauma en general en un estudio en la Ciudad de México, el trauma de cráneo ocupa el 46.3% del total de casos, es el segundo lugar como causa de muerte en el grupo de 1 a 4 años de edad por accidentes, y en general el 25% del total de las muertes, disminuyendo hasta 18% en la etapa escolar, a diferencia del registro nacional donde los accidentes ocupan el primer lugar como causa de muerte hasta en un 33% del total en el mismo grupo de edad.

 

 Las actividades registradas que más se asocian a estas lesiones son los accidentes en bicicleta, práctica de football americano y soccer, basketball y actividades en parques de diversión entre los años 2001 a 2009, según los registros de la CDC.

¿Cuáles son las herramientas diagnósticas con mayor utilidad para determinar la gravedad y manejo del TCE en pacientes menores de 18 años? 

La historia clínica es la herramienta fundamental en todos los pacientes. En niños con TCE leve o moderado que aún no han llegado a la etapa de comunicación verbal, el interrogatorio indirecto brindará datos clave. El interrogatorio realizado a los niños con TCE, ya sea indirecto o directo, es común que muchas veces se tenga un argumento poco claro por parte de los padres o de los cuidadores, y que los pacientes se presentan con poca o ninguna evidencia física de trauma.

 

La información clinica completa es aquella que de manera estructurada recoja los datos con mayor sensibilidad y especificidad para TCE clínicamente importantes (muerte. necesidad de neurocirugía, hospitalización por más de dos días, necesidad de TC), en apego con la presencia de signos y síntomas que correlacionen con el mecanismo de lesión así como también registrar los antecedentes más importantes que ayudarán a identificar a los pacientes con mayor riesgo de complicaciones.

 

Los médicos del primer contacto deben evaluar todo niño antecedente de TCE, por cualquier causa, abordándolo mediante un enfoque sistemático que asegure la identificación de lesiones aparentes y ocultas, que potencialmente puedan empeorar el pronóstico.

 

La evaluación debe ir encaminada a estimar la probabilidad de lesión intracraneal (LIC), estimar la probabilidad de necesidad de envío a una unidad especializada para realizar TC, o para el manejo definitivo.

 

Se sugiere considerar que se realice el interrogatorio y la exploración física dirigida a descartar maltrato infantil en todo niño con antecedente de TCE.

Dentro de los datos importantes a tener en cuenta al realizar la historia clínica son: 

• Documentar adecuadamente el mecanismo de lesión
• Los datos más relevantes de la exploración física
• Los datos arrojados de la exploración neurológica básica que evalúe de manera rápida la integridad del funcionamiento cerebral

 

 

Se debe diagnosticar TCE secundario a abuso infantil, cuando el paciente haya presentado periodos de apnea, hemorragia retiniana, fracturas de huesos largos, convulsiones, y estar asociado a las imágenes tomográficas sugerentes de hematoma subdural o lesión hipóxico isquémica y edema cerebral. Aunado Kemp a una historia clínica que se vincule a maltrato o que resulte poco clara en relación a la gravedad o a las lesiones presentadas.

 

Todo niño con diagnóstico de TCE por maltrato infantil independientemente de la gravedad del mismo, deber ser ingresado a una unidad hospitalaria especializada.

 

Recomendamos que el diagnóstico de la gravedad del trauma, se realice mediante el uso de la ECG, y su versión modficiada para los que se encuentren en la etapa preverbal.

 

Con base en la conjunción de la evidencia y la experiencia de los desarrolladores de esta guía, se debe de tener especial atención en su aplicación e interpretación en los menores de cinco años, quienes sugieren que la ECG no debe utilizarse de manera aislada para establecer la gravedad de los pacientes con TCE; además deben evaluarse otros parámetros como son:

1. El tamaño y la reactividad pupilar
2. El fondo de ojo
3. La tensión arterial
4. La temperatura

 

La periodicidad de las mediciones de estos parámetros dependerá de las características clínicas de cada paciente.

 

Se requiere una estandarización adecuada en la educación o formación académica para aplicar la ECG, con la finalidad de aumentar el rendimiento de esta herramienta diagnóstica en los pacientes con TCE.

 

Se sugiere utilizar la escala de AVDI, para evaluar a los pacientes con TCE (en el medio extrahospitalario), como una opción para el personal médico y no médico, que no esté familiarizado con el uso y los procedimientos para obtener la puntuación global de la ECG.

 

Un paciente con evaluación D (que solo responde al dolor) o l (inconsciente), amerita el envió a un centro hospitalario especializado.

 

Se recomienda no utilizar la EMS en sustitución de la ECG en la población pediátrica, ya que aún no existe la suficiente evidencia que pruebe su verdadera utilidad clínica.

 

No se deben utilizar los biomarcadores como complemento, ni de manera aislada para identificar la condición de gravedad, ni para establecer el tratamiento en pacientes pediátricos que han  sufrido TCE.

 

No se recomienda utilizar a las radiografías como método diagnóstico en los niños con TC. Tanto para detectar lesión cerebral, así como lesión cervical, la TC sustituye por completo a la radiografía simple.

Pregunta 2. ¿Cuáles son los criterios clínicos que tienen mayor asociación para predecir lesión neurológica clínicamente importante en los pacientes con TCE leve o moderado para decidir su envío a un centro especializado? 

Se debe enviar a un centro de atención especializada en neurotrauma a todo niño con TCE leve que presente

• Fractura de cráneo palpable (o en su caso radiológica)
• Datos compatibles con fractura de la base del cráneo.
• Agitación
• Somnolencia
• Preguntas repetitivas
• Respuesta lenta a la comunicación verbal (para niños >2 años de edado a la interacción en niños<2 años de edad)

 

Se debe enviar a un centro de atención especializada en neurotrauma a todos los pacientes con TCE moderado.

 

Se debe enviar a un centro especializado a los niños con antecendente de mecanismo de trauma de alto riesgo para LIC. aunque no presenten datos clínicos evidentes de compromiso neurológico.

 

Para el subgrupo de pacientes con coagulopatía o neurocirugía previa (independientemente de la edad), se debe de tener especial cuidado en su evaluación y siempre tener en cuenta que tienen mayor riesgo de lesión intracraneal importante, que no siempre es directamente proporcional a la gravedad del trauma. por lo que se deben a enviar a un centro especializado.

 

Para los niños con TCE leve y moderado, que han presentado cefalea, amnesia anterógrada o retrograda (< 5 minutos) o disminución del estado de alerta (ECG 15), un evento convulsivo, vómito en una o varias ocasiones, cefalea intensa no se encuentra bien definido el tiempo de vigilancia por el médico de primer contacto; sin embargo, se sugiere mantenerlos bajo vigilancia hospitalaria durante un mínimo de 4 h. para poder tomar la decisión con base a la experiencia clínica, estudios complementarios a la ECG (regreso a la puntuación de 15), para egresarlos o referirlos a un centro especializado. En casa se sugiere vigilar su estado durante 48 h despues del trauma, siempre dando información pertinente a los padres de los sintomas que alerten a la probable presencia de una LIC posterior al egreso.

(Cuadro 8)

¿Cuáles son los criterios clínicos con mayor asociación a una lesión intracraneal de importancia para indicar que se realice una TC en los pacientes con TCE no grave?

Se recomienda aplicar el algoritmo del grupo PECARN en conjunto con el juicio clínico para detectar a los niños con TCE leve que no requieren que se les realice una TC (Cuadro 1)

 

En niños menores de 2 años de edad con TCE leve, se debe realizar TC cuando tenga

 

Calificación global en la ECG s 14 y presenten:

1. Datos de fractura palpable de cráneo
2. Agitación
3. Somnolencia
4. Respuesta lenta a la comunicación verbal

 

En niños mayores de 2 años de edad, con TCE leve se realizar TC cuando tenga: Calificación global en la ECG s 14 y presenten:

• Datos de fractura de la base de cráneo
• Agitación
• Somnolencial
• Preguntas repetitivas
• Respuesta lenta a la comunicación verbal

 

La regla más investigada y con sustento para su uso es la del grupo PECARN; sin embargo, parece ser que la regla de CHALICE y la del grupo CATCH se complementan para establecer el uso racional y adecuado de la TC. (Cuadro 2 y 3)

 

Estas reglas de decisión clínica deben ser sometidas a validación en la población mexicana, para evaluar su impacto en la práctica médica, y así ayudar a los grupos de expertos pertinentes a decidir cuál resulta ser la más adecuada para implementar a nivel nacional.

 

Se debe realizar TC en: 

1. Todo paciente con TCE moderado
2. Niños menores de 1 año de edad con ECG < 15
3. Presencia de hematoma en piel cabelluda, edema local laceración > 5 cm si el niño es <1 año de edad
4. Niños con fontanelas a tensión
5. Con un evento neuroquirúrgico previo
6. Coagulopatía
7. Mecanismo del trauma de alto riesgo
8. Con más de dos episodios de vómito Convulsiones postraumáticas
9. A todos los niños con sospecha de TCE por maltrato
10. Sospecha de lesión cervical
11. Se debe de realizar TC a todos los pacientes con TCE grave.

 

Se sugiere considerar a los pacientes que presenten una calificación en la escala de AVDI con respuesta al estímulo doloroso y a los que no responden, como candidatos con alta probabilidad para realizar una TC. Se deberá incluir el criterio de la evaluación intrahospitalaria.

¿Cuáles son las estrategias terapéuticas iniciales con mayor efectividad clínica en pacientes pediátricos con TCE?

La meta de manejo inicial debe enfocarse a prevenir cambios en la presión intracraneana (PIC) y en la presión de perfusión cerebral (PPC) para todos los pacientes con TCE, con especial énfasis en el TCE grave, a través de mantener una apropiada homeostasis que promueva la oxigenación tisular cerebral adecuada, evitando en todo momento eventos de hipotensión, por lo tanto de lesión cerebral secundaria.

 

El manejo será de acuerdo a los principios de reanimación básica y avanzada estándar aprobado (Reanimación básica y avanzada pediátrica).

 

A pesar de que el manejo inicial óptimo de los pacientes con TCE grave se desconoce, y debido a la situación geográfica de México y a la localización de algunas unidades de atención medica, se sugiere establecer todas aquellas medidas profilácticas aprobadas, que eviten la lesión cerebral secundaria de manera efectiva segura, desde el lugar del accidente y durante el traslado. Lo cual incluye haber asegurado la estabilidad clínica, un transporte adecuado, seguro y rápido, adecuada coordinación con la unidad receptora y personal de atención primaria con una certificación para la atención de este tipo de pacientes. El diagnóstico del origen de la hipertensión intracraneal v su tratamiento deben de llevarse a cabo dentro de la primera hora posterior al trauma en el caso del TCE grave.

 

No se recomienda la intubación prehospitalaria de manera

rutinaria en los pacientes con TCE grave. Se recomienda que se realice la intubación prehospitalaria solo en casos adecuadamente seleccionados, en los que la experiencia del médico asegure que esta intervención será eficaz y segura

 

A pesar de que el manejo inicial óptimo de los pacientes con TCE grave se desconoce, es necesario establecer estrategias que ayuden a evitar el incremento de la morbimortalidad, por lo cual, sugerimos que después de haber asegurado la estabilidad clínica del paciente, se debe enviar al centro hospitalario cercano que cuente con los recursos necesarios para diagnosticar y tratar dentro de la primera hora el origen de la hipertensión intracraneal

 

Por todo lo anterior, el personal que se encargue del traslado, deberá estar ampliamente capacitado, además la unidad en la que se transporte al paciente y la comunicación con la unidad receptora deben de llevar acciones conjuntas de la manera más eficiente posible.

¿Cuáles son las estrategias terapéuticas con mayor efectividad para disminuir la morbimortalidad del paciente que presenta TCE grave y no grave?

Se recomienda utilizar como medicamento de elección al etomidato, en una sola dosis, como inductor sedante en los pacientes que presentan TCE grave con elevación grave de la PIC. puesto que confiere un espectro de seguridad mayor a corto plazo; sin embargo, debe considerarse el posible riesgo de supresión adrenal.

 

Se recomienda no utilizar barbitúricos en pacientes con TCE grave para inducir sedoanalgesia, ni para controlar la PIC durante el manejo inicial.

 

Se recomienda el uso de ketamina en bolo como medicamento sedante en pacientes con TCE grave que dentro de la atención primaria requieran intubación.

 

En caso de no contar con etomidato o ketamina, se sugiere utilizar el sedante con mayor perfil de eficacia y seguridad posible en los diferentes grupos de edad pediátrica, vigilando siempre la hipotensión como efecto secundario adverso de mayor importancia, dado que puede influir sobre la PPC y la sobrevida, sugerimos que el medicamento empleado sea el midazolam, porque es el medicamento con mayor disponibilidad en los diferentes servicios hospitalarios en nuestro sector salud.

 

Las medidas para disminuir la inflamación cerebral, deben reservarse para aquellos pacientes con deterioro neurológico o datos en la TC de herniación inminente, no debiendo utilizarla de manera preventiva. Es muy importante conocer el origen de la HIC antes de establecer el manejo con manitol o solución salina hipertónica, debido a las caracteristicas farmacológicas de cada uno.

 

Su uso requiere como mínimo del monitoreo de la uresis, de los electrolitos séricos y la tensión arterial.

 

Se recomienda iniciar anticonvulsivante profiláctico, para disminuir el riesgo de presentar CC postraumáticas tempranas, a todo paciente pediátrico que presentó lo siguiente

 

TCE con pérdida de la conciencia

ECG menor de 8 TC anormal

 

Se recomienda utilizar fenitoina sobre cualquier otro anticonvulsivante en todo paciente que presente o tenga riesgo de CC postraumática temprana, y en los que hayan presentado evento convulsivo. Como segunda opción se puede utilizar la carbamazepina

 

Se sugiere evitar el uso de medicamentos anticonvulsivantes profilácticos de manera generalizada en los pacientes con TCE