MORDEDURAS DE SERPIENTES VENENOSAS

 

Aproximadamente el 15% de las 3 mil especies de serpientes que existen en todo el mundo se consideran peligrosas para el ser humano. La mortalidad a nivel mundial por mordedura de serpiente es de 30 a 40 mil casos al año. En América existen dos familias de serpientes venenosas: la Viperidae, representada por las "viboras", y la Elapidae, representada por las "corales" o coralillos", aunque los accidentes ofidicos a causa de estas últimas son muy raros debido a su carácter poco agresivo, timido y huidizo y a sus hábitos cavicolas. Las responsables de más del 90% de los accidentes ofidicos en América pertenecen a la familia Viperidae.

 

 El principal problema de las mordeduras de serpientes no sólo reside en la probabilidad de muerte, sino en las secuelas ocasionadas a causa de la aplicación de técnicas invasivas y agresivas como parte de los primeros auxilios, un mal tratamiento médico, los efectos adversos de los faboterápicos a cualquier nivel del organismo y la falta de antivenenos específicos en los hospitales, que contribuyen a complicar la atención en este tipo de accidentes.

 

Por otro lado, en México no existen criterios uniformes acerca de las dosis de antiveneno que deben ser utilizadas, tanto en niños como en adultos. Los esfuerzos se han limitado a reportes de profesionales con algún grado de experiencia en el tratamiento del accidente ofídico.

La mordedura de serpiente o accidente ofidico se define como una lesión cutánea causada por la mordedura de serpiente, seguida de la inoculación de substancia tóxicas (veneno) que lesionan los tejidos, condicionando alteraciones fisiopatológicas de gravedad variable. 

Las manifestaciones clínicas por mordedura de serpiente pueden ser locales o sistémicas, las cuáles varían dependiendo del huésped (ocupación, estrato sociocultural y económico, edad, género y estado de salud, nutricional e inmunológico), así como del agente etiológico (tipo de serpiente).

 

Para establecer el diagnóstico y el tratamiento adecuado por mordedura de serpiente es importante tener conocimiento acerca de las variedades más frecuentes de éstas en México, las características físicas y el potencial tóxico del veneno. 

Se deben describir las principales familias de serpientes venenosas y sus características (mayor interés clínico en México).

 

Los signos y síntomas locales se caracterizan por las huellas de la mordedura, dolor, edema, incapacidad funcional, equimosis, sangrado, flictenas, bulas, necrosis local y parestesias regionales. Las manifestaciones de tipo sistémico más frecuentes son náuseas, vómito, taquicardia, dolor abdominal y torácico, somnolencia, pérdida de la conciencia, hematuria, hipotensión y estado de choque. 

La gravedad del envenenamiento se clasifica dependiendo del grado del edema y de los signos agregados, de acuerdo a la clasificación de Christopher-Rodning para la familia Viperidae (Cuadro 1) y para la familia Micrurus (Cuadro 2).

En el año 2009 la Organización Mundial de la Salud (OMS) reconoce por primera vez a la mordedura de las serpientes venenosas como una enfermedad tropical mal atendida. En los países con zonas tropicales es una enfermedad de riesgo para los trabajadores agrícolas. Las mordeduras de las serpientes pueden causar la muerte o discapacidad física y psicológica, y también representan un problema de Salud Pública Internacional, el cuál se ha visto obstaculizado a causa de los insuficientes datos epidemiológicos.

 

La distribución de los sitios anatómicos por mordedura de serpiente fue la siguiente: pies y tobillos (72%), muslos (14%), manos (13%) y cabeza (1%). Las especies más frecuentemente asociadas a la mordedura de serpiente son la cascabel (44.9%), la nauyaca (42.8%), la coral (4%), otras especies (3.6%) y las desconocidas (5.1%).

 

La ciencia sustenta que la mordedura de las serpientes venenosas es parte de la toxicología clínica, encargada de la epidemiología, la fisiopatología, el diagnóstico, el tratamiento general y específico, y la prevención a causa de estas lesiones, en forma conjunta con los departamentos de salud pública, quienes deben brindar los aspectos epidemiológicos de las zonas endémicas y las características de las diversas serpientes para su identificación.

 

No es posible erradicar a las serpientes venenosas, ya que por razones ecológicas son importantes para el control de roedores en las zonas agrícolas. Es recomendable la educación comunitaria para reducir el riesgo de mordeduras por este tipo de serpientes, conocer su hábitat y la temporalidad del año en su proliferación. A los trabajadores agrícolas se les recomienda usar calzado apropiado.

 

Las características morfológicas de utilidad para identificar a una serpiente venenosa son la cabeza triangular, la pupila elíptica, la foseta sensorial, los colmillos retráctiles, la cola puntiforme, y algunas tienen cascabel. La clasificación de las serpientes venenosas de México y sus características, que permitan su identificación, se encuentran en el Cuadro 3.

El diagnóstico definitivo de la intoxicación por veneno de serpiente requiere la identificación de las características morfológicas de la serpiente venenosa y la correlación de las manifestaciones clínicas del envenenamiento. Rara vez la serpiente se presenta como evidencia del accidente ofidico.

Los géneros Crotalus y Bothrops pertenecen a la subfamilia crotalidae la familia Viperidae.

 

Las toxinas de los principales grupos de serpientes se clasifican en: 

1. Hemotoxinas: toxinas hemorrágicas, anticoagulantes contra plaquetas y factores de la coagulación (activadores de protrombina de factor V, VIII, X, XIII y de enzimas trombolíticas). 

2. Neurotoxinas. 

3. Miotoxinas. 

4. Nefrotoxinas. 

5. Necrotoxinas. 

Las manifestaciones clínicas de envenenamiento por mordedura de serpiente venenosa se clasifican de acuerdo a la intensidad de sus signos y síntomas (Cuadro 1 y2). 

El diagnóstico se basa en los signos y sintomas de los criterios de Christopher y Rodning (Cuadro 1), complementado con estudios de laboratorio como biometría hemática completa (BHC), plaquetas, tiempo de protrombina (TP), tiempo de tromboplastina parcial activado (TPTA), fibrinógeno, INR, creatininfosfoquinasa (CK) y pruebas de funcionamiento renal.

 

Es recomendable tomar siempre cultivos de la lesión por el riesgo de infecciones agregadas, incluyendo cultivo para clostridium tetani. Además, siempre se debe monitorear con los siguientes exámenes: biometría hemática, examen general de orina, tiempo de sangrado, tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina, fibrinógeno y plaquetas, para descartar coagulación intravascular diseminada. En caso de daño renal solicitar urea y creatinina, y valorar las pruebas de función renal complementarias. A criterio médico se debe solicitar sodio, potasio, cloro, calcio, urea, creatinina, gasometría arterial y reticulocitos.

 

Las mordeduras de las serpientes de la familia Micrurus (coral) constituyen un pequeño porcentaje del total de las mordeduras por serpientes venenosas en los Estados Unidos. En México no se cuenta con estadísticas sustentables de su frecuencia. Los colmillos de las serpientes de coral son muy pequeños y muerden con movimiento de masticación. 

 

El cuadro clínico por mordedura de serpiente de coral se clasifica de acuerdo a los signos y síntomas en grado leve, moderado y severo (Cuadro 2).

 

El veneno de las serpientes de la familia Micrurus tiene polipéptidos de bajo peso molecular (neurotoxina alfa) que bloquean la postsinapsis de las uniones neuromusculares en los receptores nicotinicos y de acetilcolina. No contiene factores de necrosis o de coagulopatía.

 

Las primeras manifestaciones de envenenamiento sistémico es la afectación a pares craneales, como la ptosis palpebral, salivación, debilidad muscular y crisis convulsivas. Es importante señalar que se puede desarrollar insuficiencia respiratoria grave.

 

Se recomienda a los pacientes con manifestaciones de envenenamiento:

1. Si hay ausencia de síntomas la observación debe ser de 15 horas y ante la mínima manifestación aplicar antiveneno. 

2. De acuerdo a la gravedad se debe brindar asistencia mecánica ventilatoria. 

3. Todos los casos potenciales deben manejarse como graves.

 

En pacientes que han sufrido alguna mordedura es importante investigar si la serpiente es cautiva o silvestre como especie autóctona, así como la descripción en cuanto a tamaño, color y hábitat.

 

No es recomendable que el personal no experto trate de identificar el tipo de serpiente manipulandola después de muerta, ya que se puede sufrir otra mordedura. Algunos autores reportan que al tratar de recoger las cabezas de serpientes decapitadas, éstas han vuelto a morder al tratar de manipularas.

 

Si en la clínica rural u hospital no se cuenta con los recursos humanos, materiales y antivenenos, se debe trasladar al paciente al hospital más cercano que cuente con dichos recursos.

TRATAMIENTO INICIAL 

El tratamiento general en la fase de emergencia donde ocurrió el accidente ofídico es retirar a la víctima de la zona de ataque, mantenerla en reposo normotérmico e inmovilizar la parte afectada del cuerpo. También se deben remover anillos, relojes y la ropa ajustada que cubra la lesión.

 

La prioridad en el abordaje del tratamiento inicial para personas mordidas por serpientes es el traslado inmediato a la clínica más cercana para su atención médica lo más pronto posible. 

En la mayoría de los países tropicales en desarrollo los curanderos tradicionales aplican el manejo inicial de las mordeduras de serpientes con hierbas o plantas "medicinales", y realizan incisiones y ligaduras torniquetes, causando efectos perjudiciales para la salud del paciente y originando retraso en la atención médica, distorsionando la evolución clínica, presentándose sangrados, infecciones, necrosis y otro tipo de complicaciones propias de dicha entidad.

 

La promoción de la salud debe aplicarse para educar a las comunidades acerca de las complicaciones a causa de las mordeduras de serpientes venenosas, además se debe incidir que las técnicas tradicionales son desalentadoras y nocivas. 

No es recomendable aplicar succión, ya que no se obtiene beneficio clínico y agrava el daño y las condiciones del paciente. 

No se recomienda el uso de succionadores, ya que no tienen ningún beneficio.

 

En la actualidad está contraindicado el uso de torniquetes, ya que complica la circulación linfática del miembro afectado, condicionando una mayor morbilidad, además de favorecer la necrosis y fibrinólisis de los nervios periféricos.

 

En caso de que el paciente llegue con un torniquete a la unidad médica para su atención es importante que antes de retirar el torniquete se administre el antiveneno (faboterápico), ya que si el torniquete se retira antes puede desencadenar un envenenamiento masivo. Cuando se tenga el recurso de bandas de presión se pueden utilizar en el miembro afectado a una presión de 50 a 70 mm de Hg, inmovilizando el miembro y aplicando un vendaje para disminuir la perfusión del veneno.

 

No existe suficiente información para hacer recomendaciones en los siguientes dos aspectos:

a) La aplicación de hielo en forma intermitente se recomienda cada 20 minutos, aplicando una barrera con un paño húmedo bandas alcochonadas. 

b) Se debe tener precaución cuando el paciente tiene poca grasa cutánea, especialmente en la zona superficial de nervios periféricos. Existen pocos estudios que apoyen específicamente esta recomendación.

 

Evaluar desde el inicio las circunferencias o los perímetros del miembro afectado. Esta acción debe efectuarse con registro cada 15 a 20 minutos para evaluar la progresión. 

La zona del edema debe ser marcada con una línea indeleble, ya que los pacientes con mordedura de serpiente tienen riesgo de desarrollar síndrome compartimental. 

Se debe estabilizar al paciente, administrarle analgésicos para el dolor y restringirle los antibióticos.

 

En los pacientes mordidos por las serpientes de la familia Viperidae se recomienda el uso de opioides en lugar de analgésicos-antiinflamatorios no esteroideos (AINES), debido al riesgo asociado a coagulopatía o trombocitopenia.  

Existen diversos estudios que con evidencia científica sustentan la aplicación intermitente de terapia fría con hielo, ya que reduce el edema, el dolor y evita una mayor lesión a los tejidos blandos y al sistema vascular.

 

En algunos países el toxoide tetánico se administra a las poblaciones de riesgo: campesinos, pacientes en donde a la lesión se le realizaron incisiones con instrumentos punzocortantes y cuando la lesión ha sido manipulada con plantas o hierbas. Sin embargo, aunque la infección por Clostridium tetani no ha sido reportada después de la mordedura de serpientes crótalo, se recomienda dar protección antitetánica.

 

Se recomienda llamar de inmediato a un centro toxicológico para asesoría o traslado en caso de encontrarse cercano.

TRATAMIENTO ESPECÍFICO

Históricamente, las mordeduras por serpientes crotalidos han sido tratadas durante décadas con antisueros, productos de inmunoglobulinas de animales mínimamente purificados con inmunoglobulina G completa, la cual tenían una alta incidencia de reacciones de hipersensibilidad.

 

Los fragmentos Fab y Fab2 son de bajo peso molecular, no son inmunógenos y tienen la ventaja de disminuir las reacciones de hipersensibilidad inmediata y retardada e incrementar su penetración tisular. Desde su introducción como faboterápicos han cambiado en forma importante la evolución de los pacientes mordidos por serpientes crótalos.

 

Se recomiendan los fragmentos Fab y Fab2, ya que se ha reportado una muy baja incidencia de reacciones de hipersensibilidad inmediata y tardía, siendo de mayor eficacia, seguridad, indicación y dosificación para la población adulta y pediátrica.

 

En escasos estudios se describe que los niños sean víctimas más vulnerables al veneno de las serpientes venenosas debido a su superficie corporal y a la cantidad de veneno, de tal manera que pueden ser más propensos a sufrir efectos sistémicos. 

Actualmente, se admite el uso estándar de antiveneno (faboterápico) en niños y adultos.

 

El timerosal (merthiolate) es un conservante orgánico que contiene mercurio, utilizado para estabilizar el antiveneno faboterápico. El timerosal contiene aproximadamente 50% de mercurio en peso y se biotransforma a etilo de mercurio. El producto final contiene aproximadamente 104.5 pg de mercurio por cada vial (frasco).

 

La evidencia actual indica que el tratamiento contra el veneno de las serpientes crótalos con los antivenenos faboterápicos es más significativo, superando en forma importante el riesgo potencial de exposición a mercurio. 

Solo el 1% de los pacientes mordidos por crótalos se lesionan la cabeza y el cuello, existiendo un alto riesgo de afectación grave de las vías respiratorias. Esta situación es similar a la de las quemaduras térmicas de la vía aérea.

 

Se recomienda la intubación endotraqueal temprana de los pacientes con compromiso de la vía aérea, ya que esta acción previene la necesidad de cirugía y probables complicaciones.

 

Nosotros como panel de expertos, después de haber analizado la literatura y mediante revisiones sistemáticas basada en evidencias, unificamos un criterio estándar de dosificación para adultos y niños, apegados al grado de envenenamiento por mordeduras de serpientes Crótalos de la clasificación de Christopher-Rodning y también por la mordedura de serpientes de la familia Micrurus, nos apegamos a los criterios del Instituto Bioclón.

 

Se recomienda que la administración de los faboterápicos sea envenenamiento de según acuerdo al grado de la clasificación de Christopher-Rodning (0, I, II, III y IV) para niños y adultos. 

Por lo tanto recomendamos utilizar los faboterápicos en niños y adultos tomando en consideración los grados de envenenamiento para las serpientes crótalos. (Cuadro 4)

 

Al usar faboterápicos se ha encontrado una disminución en el tiempo de hospitalización de 10 a 4 días (P<0.0001), así como una disminución en el tiempo de recuperación (P<0.00014).

 

Se recomienda utilizar los faboterápicos en niños y adultos tomando en consideración los grados de envenenamiento para las serpientes de la familia Micrurus. (Cuadro 5)

Las reacciones de hipersensibilidad inmediata, aunque poco frecuentes, pueden ser leves con manifestaciones de exantema, prurito, broncoespasmo, rubicundez, taquicardia; grave angioedema, choque anafiláctico, hasta falla orgánica múltiple. En reacciones de hipersensibilidad tardía se presentan 3 semanas después de la aplicación de los faboterápicos.

  

Ante el riesgo de reacciones de hipersensibilidad siempre se debe tener un monitoreo médico estrecho y tener al alcance hidrocortisona y antihistamínicos. 

En los casos de hipersensibilidad tardía o enfermedad del suero se debe advertir al paciente acerca de los signos y síntomas de alergia, y se debe acudir inmediatamente a algún servicio de urgencias para su atención.

 

En la elaboración de faboterápicos los anticuerpos se extraen a partir del suero de las especies ovinas y éstos tienen que ser sometidos a un proceso con papaina para romper la cadena inmunogénica más grande y no vinculante "Fc". Otros faboterápicos, como los elaborados en México a partir de sueros equinos y con un sitio de digestión enzimática diferente, no han mostrado este tipo de reacciones.

 

A los pacientes alérgicos a la papaya o papaina o a otro tipo de alérgenos se les indica el tratamiento con esteroides (hidrocortisona) y antihistaminicos (difenhidramina o clorfeniramina) en forma conjunta con los faboterápicos, utilizando como acceso 2 vías venosas. Con estas acciones, numerosos estudios no contraindican el tratamiento específico con faboterápicos, ya que el paciente tiene mayor riesgo de morbilimortalidad.

 

Es importante señalar que estos efectos adversos de hipersensibilidad inmediata también pueden ser por reacciones pirógenas secundarias a la contaminación con endotoxina durante la fabricación. 

Estas acciones no siempre deben ser consideradas y deben ser aplicadas por un experto en el campo del envenenamiento por mordeduras de serpientes venenosas.

Estudios de investigaciones en animales y humanos demuestran que la administración de faboterápicos reduce la presión del compartimento impidiendo y oponiéndose a la necesidad de realizar fasciotomias, ya que estas acciones incrementan la morbilidad de los pacientes en infecciones y aún más en complicaciones.

 

Cuando la circunferencia o el perímetro del miembro afectado incrementan, asociados a aumento del dolor y alteraciones en la perfusión muscular, correlacionándose con las mediciones de elevación importante de creatinfosfoquinasa (CPK) es evidente que se trata de un síndrome compartamental. Lo ideal es tener las mediciones intracompartamentales que registran una presión de 30 a 40 mm de Hg y algunos autores recomiendan la resonancia magnética para confirmar síndrome compartamental, ya que la mayor parte de estudios son anecdóticos para el diagnóstico de síndrome compartamental secundario a mordeduras de serpientes. No se recomienda el uso de la fasciotomía sino se tienen los parámetros clínicos y de gabinete antes mencionados, aunque algunos estudios sustentan que esta acción se ha aplicado en un promedio de 48 a 56 horas después del accidente ofídico sin aplicación de faboterápicos o con dosis insuficiente de los mismos.

 

Estudios han demostrado que un indicador bioquímico de especificidad para la detección temprana de coagulopatía es la determinación de fibrinógeno en las primeras 12 horas posterior al accidente ofídico.

 

El tratamiento de esta complicación es la aplicación de faboterápico en dosis recomendadas para pacientes en Grado IV. Administración de plasma fresco congelado, crioprecipitado, o transfusión de concentrados plaquetarios, de acuerdo las a manifestaciones clínicas de coagulopatía y a las cifras de las plaquetas. Los controles hematológicos, dependiendo de la gravedad, se recomiendan minimo 2 veces por día durante la fase aguda y ya que se ha controlado se recomiendan cada 24 o 48 horas, más un control 8 días después, con el objeto de vigilar la recurrencia de los trastornos de coagulación.

 

Diversos estudios señalan que este tipo de entidades deben ser tratadas por expertos en el área de urgencias de centros toxicológicos para su mejor pronóstico. Se recomienda la administración de dosis repetidas de faboterápico a razón de 2 viales cada 6 horas durante las 18 horas subsecuentes para prevenir el fenómeno de recurrencia.

 

Clínicamente, la rabdomiólisis severa es poco común. Sin embargo, se requiere una vigilancia médica estrecha para su detección temprana. Existen estudios que sustentan que la instalación de infecciones secundarias locales de los tejidos blandos, causadas principalmente por bacterias Gram negativas y anaerobios, se presentan en el 3% de los pacientes mordidos por serpientes venenosas.

 

Si las condiciones de la función renal se han deteriorado se debe valorar la diálisis peritoneal. Es recomendable el uso de un doble esquema de antimicrobianos por la alta frecuencia de infecciones en los sitios de la lesión (dicloxacilina, clindamicina, cefalosporina de tercera generación aminoglucósido de ser caso necesario).

Los pacientes que han sido mordidos por serpientes venenosas tienen un alto riesgo de morbimortalidad a causa de las complicaciones propias del envenenamiento. Asimismo, se han reportado decisiones inadecuadas en el abordaje inicial del diagnóstico de certeza y del tratamiento general y específico, factores que ensombrecen el pronóstico del paciente.

 

Aquel paciente que llegue a alguna unidad hospitalaria que no cuente con recursos humanos y con los faboterápicos se le debe trasladar a alguna que si cuente con éstos o al centro toxicológico más cercano. Por otro lado, si se cuenta con estos recursos pero no se tiene un amplio conocimiento respecto al abordaje de estos pacientes es recomendable llamar a algún centro toxicológico para la asesoría del diagnóstico y el tratamiento.