CANCER DE COLON Y RECTO HEREDITARIO

 

A nivel mundial la frecuencia de cáncer coló rectal (CCR) es variable. En Estados Unidos el cáncer colorectal, ocupó el tercer lugar en incidencia y la segunda causa de defunción por cáncer en hombres y mujeres. El riesgo calculada de por vida es de aproximadamente 5.9% para los hombres y de 5.4% en mujeres, con una tasa de mortalidad de toda la vida

 

En México, el cáncer de colon ocupó el segundo lugar en las enfermedades del tubo digestivo de acuerdo con el Registro histopatológico de neoplasias del año 2000. Los registros reportaron 2,964 casos de cáncer de colon y recto lo que significa el 3% de todos los casos nuevos por neoplasias en el país.

Se reconoce que la identificación a la población de alto riesgo para cáncer coló rectal o con lesiones pre malignas favorece una detección oportuna y diagnóstico en estadios más tempranos, lo que permitirá disminuir la morbimortalidad con un mejor pronóstico.

Implementar una estrategia que permita un tamizaje en la población adulta, seguida de una evaluación diagnóstica, constituye una actividad costo efectiva.

 

Existe incertidumbre sobre los métodos óptimos de escrutinio y la reducción en la mortalidad especifica en la población general. El cáncer colorectal es una entidad que puede ser detectada en un período preclínico conocido, durante el cual la mayoría de los CCR se desarrollan a partir de lesiones precursoras como: los pólipos adenomatosos. Diversos estudios concluyen que los beneficios del tamizaje son considerablemente superiores a los daños potenciales, pero la calidad de la evidencia, la magnitud de los beneficios y los daños potenciales varían con cada método evaluado, los cuales se deben de tomar en cuenta en relación a los resultados falsos positivos y falsos negativos por el impacto en la calidad de vida y la realización de procedimientos invasivos.

 

El escrutinio del CCR impacta en la prevención primaria con la detección de los pólipos adenomatosos (premaligno) y en los individuos asintomáticos con CCR.

 

El objetivo es detectar el cáncer colorectal en una fase inicial, en la cual es susceptible de tratamiento y por tanto disminuir la morbi mortalidad.

El cáncer colorectal (CCR) o adenocarcinoma colorectal es un tumor maligno que se origina dentro de las paredes del intestino grueso, incluye los segmentos: ciego, colon ascendente, colon transverso, colon descendente, sigmoides y recto.

El CCR no incluye los tumores en los tejidos del ano o del intestino delgado. Los adenomas son tumores benignos epiteliales que se consideran lesiones precancerosas. Los adenomas pueden tener diferentes grados de displasia o diferentes características histológicas: tubular, tubulo-vellosas, asociados con el aumento de potencial de malignidad.

Se ha propuesto la dieta como un factor que predispone para el desarrollo de cáncer coló rectal. 

El instituto americano de investigación de alimentos, nutrición y prevención del cáncer considero una relación estrecha entre la obesidad y el cáncer coló rectal no en relación a las calorías sino al alto consumo de:

•  Grasas de origen animal
•  Pobre ingesta de fibra vegetal

 

Se considera como factor de riesgo la ingesta de carnes rojas y grasas para el cáncer de colon. 

Se recomienda una dieta equilibrada en carnes roja magra, rica en frutas, vegetales, fibra y baja en grasas de origen animal. 

El ejercicio físico moderado se asocia con una disminución de riesgo de cáncer por lo que se recomienda hacer ejercicio en forma frecuente entre 3.5 y 4 horas por semana.

 

Se considera como buena práctica medica evitar o suspender el alcoholismo 

Informar a los individuos con tabaquismo positivo el riesgo de desarrollar pólipos adenomatosos por lo que se recomienda evitar o suspender el tabaquismo.

POBLACIÓN CON FACTORES DE RIESGO

Se reconoce factores socio-demográficos asociados a una mayor incidencia de cáncer colorectal:

•  > edad a partir de los 50 años hasta los 76 años
•  sexo masculino
•  raza negra
•  ajustada por edad la tasa de incidencia del CCR es mayor en hombres que en mujeres: 60.8 vs. 44.6 por cada 100.000 individuos.

 

En nuestra población no se han realizado estudios poblacionales del CCR, se sugiere considerar las características epidemiológicas publicadas:

•  edad > de 50 años
•  género masculino
•  raza negra
•  localización proximal del cáncer colorectal con la consiguiente disminución en la incidencia del CCR distal.

 

Considerar en familiares de primer grado (padres, hijos o hermanos) de pacientes con diagnóstico de CCR la presencia de estos dos síndromes genéticos que predisponen al cáncer coló rectal hereditario:

•  poliposis adenomatosa familiar (PAF)
•  cáncer coló rectal hereditario no asociado a poliposis (CCHNP)

 

Se recomienda el escrutinio del CCR en individuos asintomáticos considerados como población de riesgo bajo para CCR:

•  de 50 años, en afro americanos a partir de los 45 años
• sin historia personal de pólipos ó cáncer coló rectal
• sin historia personal de enfermedad inflamatoria intestinal
• sin historia familiar de cáncer coló rectal en:
•  familiar de primer grado diagnosticado antes de los 60 años
• dos familiares de primer grado diagnosticados a cualquier edad.
•  Sin historia familiar de pólipos adenomatosos en:
• un familiar de primer grado diagnosticado antes de los 60 años

 

Considerar población de riesgo intermedio a:

• individuos con antecedentes de pólipos adenomatosos y hamartomatosos en colon o recto enfermedad inflamatoria intestinal con 10 años de evolución

 Considerar población de riesgo alto a:

•  individuos con familiar de primer grado con cáncer coló rectal hereditario.
•  individuos con historia familiar positiva
• para el cáncer relacionado con CCHNP:
• cáncer extra colónico.
• Se reconoce en los individuos con esta característica requieren de una evaluación en tercer nivel de atención por presentar un mayor riesgo para CCR y requerir de pruebas genéticas

 

Considerar que las pruebas genéticas del Cáncer Colon Hereditario No Poliposico (CCHNP) está indicado para los individuos afectados “población de riesgo alto” en las familias que reúnan:

•  criterios de Ámsterdam
•  criterios de Bethesda
•  criterios Modificados de Bethesda  familiares de primer grado de los individuos con una mutación conocida.

individuos con cáncer relacionados con CCHNP: cáncer colorectal y cáncer extra colónico asociados como:

endometrio, ovario, gástrico, hepatobiliar, intestino delgado, carcinoma de células transicionales de la pelvis renal o uréter.

Los individuos con estos criterios deben ser referidos a un centro especializado para la evaluación genética.

 

El cáncer colorectal hereditario no asociado a Poliposis (CCHNP) representa el 3-5% de todos los cánceres colorectales.

 Existe un riesgo de 70-80% en el transcurso de la vida de desarrollar cáncer colorectal en pacientes con mutación del gen CCHNP.

 El CCHNP presenta mutaciones MSH2 y MLH1, estas representan el 95% de todas las mutaciones.

 Se ha reportado inestabilidad microsatélital (IMS), en los tumores colorectales, se asocian con 90% de los casos de CCHNP y en el 15% de los casos esporádicos de cáncer de colon.

 

La inmunohistoquímica (IHC) identifica expresión de MLH1 y MSH2 en los tumores colorectales. La IHC se usa en conjunción con MSI en la evaluación de los CRC potencialmente hereditario no poliposicos (CCHNP).

 

Ante sospecha de cáncer hereditario no asociado a poliposis (CCHNP) si se cuenta con el recurso referir a centro especializado para realizar estudio genético:  detección de mutaciones: MSH2 y MLH1 por medio de IHC  búsqueda de inestabilidad microsatélital (IMS)

 

El cáncer hereditario no asociado a poliposis (CCHNP) representa el 3-5% de todos los cánceres colorectales por lo que no se justifica realizar pruebas genéticas en:  el escrutinio masivo en la población en general pacientes con cáncer colorectal esporádico familiares de pacientes con cáncer colorectal esporádico.

La detección oportuna de CCR debe otorgar información sobre el proceso, involucro del individuo en las pruebas propuestas, aceptación y adherencia del individuo en la realización de una prueba inicial, seguimiento y lo que significa un resultado positivo con la “secuencia de pruebas”.

 

Actualmente hay dos métodos disponibles para la prueba de búsqueda de sangre oculta en heces de acuerdo al método utilizado:

• basada en guayaco, la cual puede ser de alta y baja sensibilidad
• prueba inmunoquímica

Se sugiere utilizar el más accesible y disponible.

 

Se recomienda como prueba de escrutinio la búsqueda de sangre oculta en heces con base en guayaco en población de riesgo bajo; por considerarse una prueba no invasiva y accesible.

 

El individuo debe ser informado que el escrutinio se debe llevar a cabo anualmente y estar dispuesto a someterse a una colonoscopia en el caso de un resultado positivo en la prueba de sangre oculta en heces con base a guayaco.

Si en la institución se cuenta con la prueba de búsqueda de sangre oculta en heces de alta sensibilidad se recomienda su uso dada su mayor precisión.

 

Se recomienda tomar en cuenta las siguientes consideraciones en busca de obtener un resultado confiable de la pruebas de sangre oculta en heces con base a guayaco:

no rehidratación de la muestra no obtener las muestras por examen rectal requerir de 2 a 3 muestras de dos evacuaciones de acuerdo al método utilizado.

Esto mejora la precisión de la prueba, ya que muchos cánceres no sangran todo el tiempo (sangrado intermitente).

 evitar:

1. anti inflamatorios no esteroideos- inflamatorios por 7 días previos a la

prueba.

2. acido acetil salicílico por 7 días previo a la prueba.

3. carne roja (ternera, cordero e hígado)

durante 3 días antes de la prueba y el díade la prueba.

4. vitamina C (>250 MG/día) no se debe consumir durante 3 días antes de la prueba o el día de la prueba.

El individuo se encargará de recoger dos muestras de 3 deposiciones por separado para la prueba.

 

Se recomienda que de acuerdo a la disponibilidad y factibilidad realizar la prueba de búsqueda de sangre oculta en heces con inmunoquímica, en población de riesgo bajo, de ser negativa realizar anualmente.

 

La elección de la prueba inmunoquímica en heces como prueba de escrutinio debe tomar en cuenta:

 disponibilidad y factibilidad por su costo sin necesidad de restricción en la dieta (vitamina C y carnes rojas)  adhesión para su realización anualmente, con el riesgo para el individuo de acuerdo a los resultados.

 

Con resultado positivo de:

 prueba de búsqueda de sangre oculta con base a guayaco positiva ó  prueba de inmunoquímica en heces positiva.

Se debe evaluar la realización de una colonoscopia.

 

La prueba de ADN en heces no está ampliamente disponible y los diferentes comités consideran la necesidad de la realización de más estudios.

El grupo de trabajo no cuenta con sustento para recomendar el uso de la prueba de ADN en heces como prueba de escrutinio para CCR.

En los pacientes con cáncer de colon, los signos y síntomas identificados:

•  dolor abdominal
•  cambio de hábitos intestinales
•  pérdida de peso
•  en presencia de sangrado rectal: rectorragía, hematoquézia y/o melena.
•  un subgrupo de pacientes presenta anemia microcítica hipocrómica, sin etiología aparente.

 

Buscar intencionadamente en la historia clínica los signos y síntomas de: cambios en el hábito intestinal, dolor abdominal, pérdida de peso y sangrado de tubo digestivo y anemia.

 

Los síntomas tempranos no suelen ser graves y a menudo son inespecíficos, estos pueden ser frecuentes en la población en general correspondiendo a diferentes causas.

 

En algunos pacientes los síntomas no inician o no son aparentemente hasta que el cáncer esta avanzado.

Considerar que los síntomas y signos más comunes de cáncer o pólipos grandes:

• sangrado rectal
• cambios persistentes en el hábito intestinal
• anemia

 

tumores más avanzados:

• pérdida de peso
• nausea
• anorexia
• dolor abdominal.

 

Los síntomas tempranos no suelen ser graves y a menudo son inespecíficos. En algunos pacientes los síntomas no inician o no son aparentemente hasta que el cáncer esta avanzado. 

El examen rectal digital no se considera una prueba útil de detección primaria para CCR, debido a la baja sensibilidad para la detección de lesiones de 10mm o >, sin embargo es recomendable realizar como parte de la exploración física en busca de diagnóstico diferenciales.

El estándar de oro para el diagnóstico de cáncer de colon y los pólipos adenomatosos es la colonoscopía con toma de biopsia, para la confirmación histopatológica. Este estudio invasivo, permite visualizar en forma directa toda la extensión del colon Con un riesgo de perforación de 2 en 1000. Estudios compararon la sigmoidoscopia flexible contra la colonoscopia reportaron una sensibilidad del 60% al 70% para el cáncer coló rectal y de adenomas avanzados.

 

La precisión de la sigmoidoscopia flexible, así como de la colonoscopia, depende de la formación y la habilidad del endoscopista, así como la calidad de la preparación intestinal.

 

La colonoscopia se recomienda en todo individuo con:

riesgo bajo con prueba de búsqueda de  sangre oculta en heces positiva cada 10 años riesgo intermedio y alto para cáncer coló rectal independientemente de la realización de prueba de búsqueda de sangre oculta en heces, el intervalo de su realización se debe determinar de acuerdo a cada caso.

 

Se recomienda realizar sigmoidoscopía flexible en los individuos con lesiones sospechosas en colon izquierdo sin factibilidad de realizar colonoscopia.

 

El colon por enema con doble contraste y el enema de bario fluoroscópico son estudios radiológicos, toman imágenes de todo el colon y detectan CCR y pólipos en comparación con la colonoscopia o la sigmoidoscopia flexible.

Ofrece la evaluación del colon en toda su extensión, no requiere sedación y el riesgo de perforación es de 1 en cada 10,000 procedimientos realizados. La sensibilidad para la detección de pólipos > de 1 centímetro es de 48% y para lesiones neoplásicas es del 85% al 94%. Sin capacidad terapéutica. Esta indicada cuando no es posible realizar la colonoscopía cada 5 años.

 

Se sugiere efectuar colon por enema con doble contraste en:

individuos con riesgo bajo con sangre oculta en heces positiva en los cuales no se les pueda realizar colonoscopia o sigmoidoscopía riesgo intermedio y alto asintomáticos en los cuales no se les pueda realizar colonoscopia o sigmoidoscopía

 

La colonoscopia virtual (TC): es un estudio radiológico que detecta pólipos adenomatosos y CCR. Permite una evaluación con mínima invasión de todo el colon con una precisión similar a la colonoscopia, sin requerir sedación.

Su alcance es diagnóstico, sin realizar biopsia o polipectomia. Con una sensibilidad para detectar lesiones > de 1 centímetro es del 59% al 97% y la especificidad del 94% al 98%. Se realiza cuando existe contraindicación para los procedimientos invasivos o no se tenga factibilidad para la colonoscopia y el colon por enema. La frecuencia de perforación es de 5 en 10,0000. Se recomienda realizar cada 5 años.

 

La colonoscopia virtual, debe realizarse en los pacientes en quienes no se pueda realizar colonoscopia en las siguientes situaciones clínicas:

•  posterior de un examen incompleto o colonoscopia diagnóstica;
•  individuos que no pueden suspender la terapia de anticoagulación
•  individuos que rechazan la endoscopia.
•  No disponibilidad
•  el enema de bario puede realizarse en las situaciones descritas anteriormente  ante hallazgos de pólipos del colon de 1 cm. tendrán que someterse a una colonoscopia.

 

Se sugiere de acuerdo a la accesibilidad del recurso realizar las pruebas diagnósticas con estos intervalos:

•  Sigmoidoscopia flexible cada 5 años
•  Enema de bario de doble contraste cada 5 años
•  Colonografía virtual de acuerdo a cada
• institución y caso particular
•  Colonoscopia cada 10 años

El médico familiar que durante la consulta externa identifica en el paciente los siguientes datos debe enviar al segundo nivel:

•  Dolor abdominal, cambio del hábito intestinal y pérdida de peso
•  Edad menor de 40 años con antecedentes familiares o personal de cáncer de colon.
•  Edad mayor de cincuenta años.
•  Individuos con historia familiar (primera línea) de cáncer de colon.
•  Anemia microcítica e hipocrómica sin causa aparente.
• Derivarse a consulta externa de medicina interna y/o gastroenterología en segundo nivel de atención.

 

El médico familiar debe identificar a los individuos de acuerdo al riesgo de presentar cáncer de colórectal. Buscar intencionadamente los siguientes datos para ser enviado al segundo nivel:

•  Sangre oculta en heces positiva y/o sangrado evidente (rectorragia, hematoquézia y/o melena)
•  Se recomienda envío a cirugía general y/o cirugía coló rectal.

 

Todo paciente con colonoscopia o sigmoidoscopia que reporte lesión neoplásica confirmada por histopatología y que no puede ser tratada en su unidad deberá enviarse a cirugía oncológica y/o cirugía de colon y recto a un tercer nivel.

 

Todo paciente con riesgo bajo y sangre oculta en heces positiva, riesgo intermedio y alto asintomáticos con alta probabilidad de CCR, a los cuales no sea posible realizar colonoscopía en su unidad, se recomienda envío a segundo ó tercer nivel de atención: cirugía oncológica y/o cirugía de colon y recto

En los individuos de riesgo bajo, la recomendación internacional para escrutinio es con la prueba de búsqueda de sangre oculta en heces de forma anual a partir de los 50 años de edad.

 

Los individuos con riesgo intermedio, la recomendación es realizar la colonoscopia para la detección de lesiones premalignas asociadas y se recomienda efectuar cada 5 años.

 

Los individuos de riesgo alto con cáncer hereditario, se recomienda la evaluación con colonoscopia cada 2 años. El primer estudio debe efectuarse alrededor de los 18 años de edad en una unidad de tercer nivel: cirugía coló rectal ó onco quirúrgica