INTOXICACIONES Y ENVENENAMIENTOS

En México, las intoxicaciones representan un problema de salud pública ya que, por un lado, constituyen una causa común de solicitud de atención médica de urgencias en la mayoría de los hospitales, y por el otro, existe un subregistro de las mismas por el poco reconocimiento por parte del personal de salud de la atención médica de primer contacto.

El abordaje diagnóstico y el tratamiento del paciente intoxicado, en la mayoría de los casos es complicado, ya que existen discrepancias importantes en el tratamiento inicial, que se describe en la literatura médica.

En México, la información sobre intoxicaciones y envenenamientos es escasa y dispersa y, sobre todo, no existe una cátedra de Toxicología en las universidades del país.

Las intoxicaciones y envenenamientos agudos son, en su mayoría, verdaderas emergencias médicas que potencialmente ponen en peligro la vida o la integridad funcional del paciente intoxicado. De ahí que sea prioritario salvar su vida y continuar la atención médica hasta que sus funciones se estabilicen y las complicaciones sean corregidas. Posteriormente, se llevarán a cabo los procesos de detoxificación correspondientes a cada caso.

En la última década se estableció uno de los avances más importantes en el tratamiento de las intoxicaciones, al ser consideradas como verdaderos "Traumas múltiples de origen químico" lo que ha permitido aplicar todas las técnicas de apoyo vital básico y avanzado, como en cualquier trauma para, prioritariamente, salvar la vida del paciente antes de eliminar o inactivar el tóxico o veneno.

El tratamiento racional de las intoxicaciones se ha sistematizado, al dividirlo en tres fases consecutivas:

FASE DE EMERGENCIA: También llamada Fase de Apoyo Vital Básico. En esta fase se proporciona atención inmediata al paciente en el sitio donde ocurrió la intoxicación, se retira al paciente de la fuente de exposición, se inicia la descontaminación y se inician maniobras de reanimación básica.

FASE DE APOYO VITAL AVANZADO: Esta segunda etapa se debe llevar a cabo en los servicios de urgencia; su objetivo es perpetuar la vida del paciente mediante técnicas avanzadas de reanimación cardiopulmonar.

FASE DE DESCONTAMINACION Y DETOXIFICACIÓN: Con el paciente estable en sus funciones vitales, se procederá a realizar una descontaminación efectiva, administración de antidotos y antagonistas, según sea el caso, y a iniciar medidas de eliminación del tóxico.

Se recomienda el abordaje inicial del paciente intoxicado en el ámbito extrahospitalario como se señala en el Algoritmo 1.

El Soporte Vital Básico de Vida en el paciente intoxicado inicia con el mismo orden que en la EVALUACIÓN PRIMARIA del paciente con trauma, siguiendo, de manera ordenada, los siguientes pasos:

A (Abrir vía aérea y control columna cervical)
B (Ventilación y administración de oxígeno)
C (Control de hemorragias externas y reconocimiento de hemorragias internas)
D (Déficit neurológico)
E (Exposición del paciente y vigilancia de hipotermia)

Una vez estabilizado el paciente en sus funciones vitales, se realizará una evaluación secundaria, siguiendo los siguientes pasos, de manera ordenada:

A (Control avanzado de la vía aérea-intubación selectiva-)
B (Revisión y modificación de dispositivos de oxigenación)
C (Colocación de línea endovenosa, administración de soluciones parenterales y colocación de aditamentos para monitoreo cardiorrespiratorio)
D (Descontaminación)
E (Eliminación Facilitada)
F (Focused Therapy o Terapia Específica)
G (Get Tox. Help o llamar y/o trasladar con el experto en Toxicología)

En un alto porcentaje de pacientes intoxicados, el soporte básico de vida acompañado de una adecuada reanimación hídrica, electrolítica y ácido base, suelen ser suficientes para la estabilización.

Para el abordaje terapéutico del paciente intoxicado es fundamental reconocer las características toxicocinéticas y toxicodinámicas del producto tóxico al que se esté enfrentando.

Las 5 fases de la Toxicocinética son:

1. Exposición

2. Absorción

3. Distribución

4. Biotransformación 5. Eliminación

Es importante situarse en cada uno de los casos que se traten para poder establecer en cuál y en cuántas fases de la toxicocinética se puede actuar o incidir, considerando las características del producto tóxico del que se trate, así como lavía y el tiempo de exposición.

El coctel toxicológico (glucosa, oxígeno, naloxona, tiamina) puede utilizarse en pacientes con déficit neurológico de causa desconocida para el apoyo diagnóstico y terapéutico.

MEDIDAS PARA EVITAR LA ABSORCIÓN DEL TÓXICO

Las medidas o técnicas de descontaminación existentes son:

Lavado ocular
Lavado de piel y/o anexos
Barrido de piel en presentaciones del toxico en polvo.

Descontaminación gastrointestinal (inducción del vómito, lavado gástrico, administración de carbón activado, irrigación intestinal total). (Fig. 4 a, b, c, d)

Estas medidas de descontaminación existentes, al ser tiempo-dependientes, pueden y deben abordarse y realizarse por el personal de atención prehospitalaria (técnicos en urgencias médicas, paramédicos, bomberos) con éxito, incidiendo positivamente en el pronóstico del paciente.

El personal de atención prehospitalaria (técnicos en urgencias médicas, paramédicos, bomberos) y el personal hospitalario deben estar familiarizados con todos los procedimientos de descontaminación existentes; siempre contando con el equipo de protección personal, según sea el caso. (Fig. 3)

El jarabe de ipecacuana es un medicamento que se utilizaba para evitar la absorción del tóxico ingerido (descontaminación digestiva); produce vómito en más del 90% de las personas que lo consumen, ya que contiene alcaloides naturales (cefalina y emetina) ejerciendo efectos gastrointestinales locales y efectos a nivel del sistema nervioso central.

La eficacia del jarabe de ipecacuana para evitar la absorción del producto tóxico es muy variable e impredecible, y es dependiente del tiempo ya que disminuye su eficacia después de 30 a 90 minutos.

El uso del jarabe de ipecacuana se asocia a efectos adversos graves (somnolencia, letargia, broncoespasmo, bradicardia, vómitos incoercibles por más de una hora, broncoaspiración).

El jarabe de ipecacuana NO es un medicamento que en la actualidad deba de ser utilizado en el ambiente extrahospitalario ni hospitalario como una medida para evitar la absorción, ya que existen otros métodos más efectivos y con menos efectos adversos.

Sigue siendo discutido el uso del lavado gástrico como una medida única de descontaminación gástrica. Los resultados de remoción del toxico son muy variables y dependientes de dos factores importantes: toxicodinamia del tóxico ingerido y el tiempo de la realización del procedimiento.

El mayor beneficio del lavado gástrico como técnica de descontaminación se obtiene si se realiza dentro de los primeros 60 minutos de ingerido el tóxico.

El beneficio del lavado gástrico después de la primera hora no debe de ser excluido; sobre todo en tóxicos que retarden su absorción (retardo en el vaciamiento gástrico, que formen bezoares y que contengan capa entérica).

Previo a la realización del lavado gástrico, se debe explicar al paciente la técnica, beneficios y complicaciones del procedimiento; y siempre debe obtenerse consentimiento informado.

En pacientes con deterioro del estado de alerta, ausencia del reflejo nauseoso o de deglución, SIEMPRE debe protegerse la vía aérea con intubación orotraqueal o nasotraqueal, antes del procedimiento.

La técnica del lavado gástrico debe ser en decúbito lateral izquierdo, en inclinación de la cabeza a 20⁰ o posición de Trendelemburg. (Fig. 5)

El diámetro de la sonda orogástrica en adultos debe ser de 36 a 40 French; y de 20 a 24 French en el paciente pediátrico (sonda faucher). Esto permitirá la remoción del tóxico de manera más eficiente. (Fig. 6)

En el paciente adulto se recomienda la utilización de agua o solución salina, preferentemente a una temperatura de 38 °C, con bolos de 200-300 ml; extrayendo lo más cercano a la cantidad ingresada y hasta que el lavado sea negativo.

En el paciente pediátrico se recomienda la utilización de solución salina, no agua (por riesgo de hiponatremia) con bolos de 10ml/kg, a 38 °C, preferentemente; extrayendo lo más cercano a la cantidad ingresada y hasta que el lavado sea negativo.

Un lavado gástrico negativo no descarta la posibilidad de una ingesta tóxica grave o en altas cantidades.

Las contraindicaciones del lavado gástrico son:

No contar con el nivel de capacitación o entrenamiento para la realización del procedimiento
Pérdida del reflejo de protección de la vía aérea por deterioro neurológico o presencia de crisis convulsivas (contraindicación relativa, se puede realizar el lavado gástrico previa intubación selectiva)
Tóxicos que incrementen el riesgo y severidad de aspiración bronquial (hidrocarburos)
Tóxicos que, con el lavado gástrico, incrementen la gravedad de la intoxicación (jabones y detergentes, fosfuros: zinc, aluminio)
Productos corrosivos (ácidos, álcalis). Pacientes con riesgo elevado de perforación y/o hemorragia

Las principales complicaciones del lavado gástrico son:

Hipoxia
Neumonía por aspiración
Neumonitis
Laringoespasmo
Arritmia cardiaca
Perforación del esófago
Hemorragia en vías aéreas superiores
Desequilibrio hidroelectrolítico

El lavado gástrico puede ser recomendado para su realización en el ámbito prehospitalario, siempre y cuando se cumpla con los siguientes criterios o estándares:

Si el paciente acepta haber ingerido medicamentos que se consideran de alta toxicidad (ej. fármacos cardiovasculares, anticonvulsivantes, etc.)
Si el tiempo de la ingesta está dentro de los primeros 60 minutos
Si no existe ninguna de las contraindicaciones antes descritas
Si el tiempo de traslado será prolongado Si existe autorización por parte de su director médico

La ruta en la toma de decisiones para la realización del lavado gástrico se ejemplifica en el Algoritmo 2.

El carbón activado, al entrar en contacto con el aparato gastrointestinal, tiene la función de adsorber el tóxico y disminuir la extensión de la absorción del tóxico; con esto reduce o previene la toxicidad sistémica.

La administración de carbón activado es más eficaz si se administra dentro de la primera hora de la ingestión del tóxico.

El beneficio de la administración de carbón activado después de la primera hora no debe de ser excluido, sobre todo en tóxicos que prolonguen su absorción por retardo en el vaciamiento gástrico, que formen bezoares y que contengan capa entérica.

La administración de carbón activado puede ser por vía oral, por sonda nasogástrica u orogástrica, dependiendo de las condiciones y el estado clínico del paciente.

Existen presentaciones de carbón activado ya prefabricadas, con o sin catártico, para facilitar su uso en el ambiente prehospitalario. (Figura 7b)

Una alternativa para el personal de atención prehospitalaria (técnicos en urgencias médicas[TUMS], paramédicos, bomberos) en pacientes pediátricos y neurológicamente íntegros es diluir el carbón activado en jugo de naranja, leche con chocolate y refresco de cola, con el fin de ser más fácilmente aceptado por el paciente.

El carbón activado reduce significativamente la absorción de algunos tóxicos cuando es administrado al poco tiempo de haber ingerido la droga o el producto tóxico; por tal motivo, es fundamental que el personal de atención prehospitalaria (TUMS, paramédicos, bomberos) se encuentren familiarizados con el procedimiento, y que cuenten con una adecuada Dirección Médica para poder realizar esta intervención.

Dosis del carbón activado, en dosis única, que se recomienda:

Niños <1 año: 10 a 25 g (0.5-1.0g/kg)
Niños de 1 a 12 años: 25-50g (0.5-1.0 g/kg)
Adolescentes y adultos: 25-100g (0.5-1g/kg).

Dosis máxima 100g

Posterior a la administración de carbón activado deberá cerrarse la sonda orogástrica para evitar la extracción del mismo.

El carbón activado no tiene efectos benéficos en intoxicaciones por alcoholes, hidrocarburos, cáusticos, ni en moléculas pequeñas como litio, potasio y hierro.

Pacientes obnubilados, con colapso hemodinámico o con crisis convulsivas (o con riesgo potencial a cualquiera de estos por el tipo de tóxico ingerido) deberán tener una vía aérea protegida con intubación orotraqueal antes de la administración del carbón activado, para evitar broncoaspiración.

Los efectos adversos descritos del carbón activado, están relacionados con:

Constipación
Náuseas y vómito (sobre todo cuando se asocia con catárticos)
Lesión pulmonar aguda por broncoaspiración (neumonitis química) Abrasión corneal al contacto ocular
Deshidratación, desequilibrios hidroelectrolíticos (sobre todo cuando se asocia a catárticos)

Las contraindicaciones para el uso del carbón activado son:

No contar con el nivel de capacitación o entrenamiento para la realización del procedimiento
Disminución de la peristalsis, presencia de íleo de cualquier causa y/u obstrucción intestinal
Compromiso o potencial compromiso de la vía aérea
Hemorragia gastrointestinal
Perforación gastrointestinal o riesgo potencial
Cuando el carbón activado puede obscurecer la visualización de algún procedimiento endoscópico posterior

La administración del carbón activado en el ámbito prehospitalario debe de considerarse si:

1. El paciente acepta haber ingerido medicamentos que se consideran de alta toxicidad (fármacos cardiovasculares, anticonvulsivantes, etc.)

2. Los signos y/o síntomas son compatibles con una intoxicación grave

3. El tiempo de la ingesta está dentro de los primeros 120 minutos

4. El producto tóxico es absorbible por el carbón activado

5. No existen contraindicaciones para la administración del mismo

6. El tiempo de traslado será prolongado 7. Cuenta con el nivel de capacitación y

adiestramiento para la realización del procedimiento

8. Existe autorización por parte de su Director Médico

Las presentaciones de carbón activado en tabletas o cápsulas son inefectivas para el manejo del paciente intoxicado, ya que tienen menor capacidad de adsorción que el dispersable en agua. (Fig. 7 a, b, c)

La irrigación intestinal total es una medida de descontaminación gastrointestinal que consiste en la administración de grandes cantidades de una solución osmóticamente equilibrada (polietilenglicol), cuya función es barrer físicamente el tóxico hasta su eliminación completa por vía rectal impidiendo su absorción.

La irrigación intestinal total NO debe realizarse de manera rutinaria en todo paciente intoxicado o con envenenamiento.

Existen reportes de beneficios de la irrigación intestinal total en sustancias potencialmente tóxicas y grandes cantidades de éstas; medicamentos de liberación prolongada o con revestimiento entérico, en grandes cantidades de hierro, en transportadores de drogas ilícitas ("body packers, body stuffers").

Técnica para la irrigación intestinal total. Cuadro 1

El régimen de dosificación para la administración de polietilenglicol en irrigación intestinal total recomendado es:

Niños de 9 meses a 6 años: 500 ml/h
Niños de 6 a 12 años: 1000 ml/h
Adolescentes y adultos: 1500 ml/h

Esto debe continuar hasta que el efluente rectal sea claro.

Las contraindicaciones de la irrigación intestinal total son:

Perforación intestinal
Oclusión intestinal
Hemorragia gastrointestinal clínicamente
evidente
ileo
Compromiso de la vía respiratoria Inestabilidad hemodinámica
Vómito incontrolable intratable

En ingestiones de medicamentos que disminuyan el vaciamiento gástrico como salicilatos, opioides, anticolinérgicos, puede ser inapropiada la realización de la irrigación intestinal total.

Las complicaciones de la irrigación intestinal total son: náusea, vómito, dolor y/o distensión abdominal y, la más grave, broncoaspiración.

La administración de metoclopramida (procinético y antiemético) previo a la realización de la irrigación intestinal total puede ayudar a disminuir los efectos adversos del procedimiento.

MEDIDAS QUE FAVORECEN LA ELIMINACIÓN DEL TOXICO

Las técnicas existentes de eliminación del tóxico en el organismo se dividen en dos grandes grupos:

Técnicas de eliminación corpórea: Dosis múltiples de carbón activado, diuresis forzada, alcalinización y acidificación de la orina.

Técnicas de eliminación extracorpórea:

Diálisis peritoneal, hemodiálisis, hemofiltración, hemoperfusión, plasmaferesis, exanguinotransfusión

La uresis forzada (administración de soluciones cristaloides acompañada de diuréticos de asa) como una medida de eliminación corpórea, en algún tiempo fue recomendada para eliminar productos de excreción renal como litio, ciclofosfamida, etilenglicol, y salicilatos, entre otros. Sin embargo, al no ser comprobada la eficacia de esta técnica y por los frecuentes eventos adversos secundarios (sobrecarga hídrica, edema pulmonar, hipernatremia, hipokalemia) ha quedado en desuso este procedimiento.

El carbón activado en dosis múltiples consiste en la administración repetida (más de dos dosis) del carbón vegetal activado por vía oral o vía sonda nasogástrica para favorecer la eliminación del tóxico absorbido.

Todo tóxico que tenga circulación entero-hepática, entero-entérica o entero-gástrica, aun cuando haya sido administrado por vía no digestiva (intravenosa, intramuscular, subcutánea) se verá favorecido con esta medida de eliminación con dosis múltiples de carbón activado.

La función del carbón activado en dosis múltiples es interrumpir la circulación entero-entérica, entero hepática y entero-gástrica del producto tóxico una vez que éste se ha absorbido. Además, permite adsorber el producto tóxico residual (o aun no absorbido) en el intestino.

En los tóxicos que sufren circulación entero-hepática, con una vida media de eliminación prolongada, con un volumen de distribución bajo (<1 L/kg), y con una baja unión a proteínas se ha observado que tienen mejores resultados clínicos con las dosis múltiples de carbón activado.

Los tóxicos con mayores beneficios en el uso del carbón activado en dosis múltiples son: carbamazepina, dapsona, fenobarbital, salicilatos, quinina y teofilina.

La dosis recomendada del carbón activado en dosis múltiples es 0.5-1g/kg, cada 2-4 horas, con o sin la administración de catártico (manitol, sorbitol o sulfato de Mg calcinado en polvo), según las condiciones del paciente.

Antes de la administración de la siguiente dosis de carbón activado se debe verificar SIEMPRE:

Presencia de peristalsis
Presencia de vómitos
Estado de hidratación del paciente (para decidir dilución de la próxima dosis con catártico o no)
Medición de perímetros abdominales
Verificar si el paciente ya se encuentra evacuando el carbón activado (generalmente se logra después de la segunda dosis)

La cantidad de dosis administradas de carbón activado, serán proporcionales a la respuesta del paciente, según el monitoreo toxicológico (ej. mediciones repetitivas de niveles séricos cuantitativos del toxico). Si existe imposibilidad técnica de monitoreo toxicológico se recomiendan seis dosis totales.

Los efectos adversos más frecuentes del carbón activado en dosis múltiples pueden ser: íleo, obstrucción intestinal y aspiración pulmonar con lesión pulmonar aguda.

Pacientes que ingirieron un tóxico que cause náuseas y vómito, y que serán sometidos a la administración de carbón activado (particularmente en combinación con sorbitol o manitol), pueden verse favorecidos con dosis previas de antieméticos intravenosos.

No existen indicaciones absolutas para la coadministración de catárticos con el carbón activado en dosis múltiples; sin embargo, se ha observado disminución en sus efectos adversos (íleo, obstrucción intestinal) al favorecer el vaciamiento gástrico.

En dosis múltiples de carbón activado se recomienda diluir la primera dosis con catártico, y el resto de las diluciones con agua (si tiene diarrea, vómito o desequilibrio hidroelectrolítico) o catártico (si está constipado, distendido) según sean las condiciones del paciente.

Los catárticos más utilizados en nuestro medio son Sulfato de magnesio calcinado en polvo, sorbitol y manitol al 20%. (Fig. 8)

Las dosis recomendadas de los catárticos son:

1. Sorbitol: 1-2ml/kg al 70% en adultos, y 4.3 ml/kg al 35% en niños

2. Sulfato de magnesio calcinado en polvo por vía oral o sonda nasogástrica: 1 g/kg diluido. en 50-100 ml de agua, cada 12 h.

Las dosis recomendadas del catártico manitol son: Manitol al 20% como diluyente del carbón activado 3-5 ml/kg.

Los efectos adversos reportados con el uso de catárticos son anormalidades hidroelectrolíticas (deshidratación, hipermagnesemia, hipokalemia, hipernatremia) y ácido base (acidosis metabólica). sobre todo en niños yadultos mayores.

Las contraindicaciones absolutas del uso de catártico son hipotensión, depleción de volumen y anormalidades electrolíticas significativas; insuficiencia renal y trastornos del ritmo cardiaco como bloqueos de rama del sistema de conducción (en estos últimos para preparados con magnesio).

La ruta de toma de decisiones para la administración del carbón activado, se ejemplifica en el Algoritmo 3.

La alcalinización urinaria es una medida terapéutica que permite incrementar o favorecer la eliminación de algunos tóxicos, tales como cloropropamida, fenobarbital, metrotexate y salicilatos.

La alcalinación urinaria consiste en manipular el pH urinario (meta 7.5-8.5) administrando dosis repetidas de bicarbonato de sodio IV, con el fin de funcionar como trampa iónca y favorecer la eliminación del tóxico.

Cada aumento del pH >1.0 incrementará 10 veces la eliminación urinaria del tóxico.

Cuadro 2 Técnica alcalinización urinaria

Las contraindicaciones absolutas de la alcalinización urinaria son insuficiencia renal aguda o crónica, y la relativa falla cardiaca preexistente.

Las complicaciones más comunes de la alcalinización de la orina son alcalosis metabólica, hipokalemia y, en raras ocasiones, hipocalcemia; por ello se requiere control estricto de electrolitos séricos y gasometrías seriadas durante el procedimiento.

La acidificación urinaria (administración de cloruro de amonio o ácido ascórbico) es una técnica que se utilizaba para la eliminación corpórea de anfetaminas, amantadina, fenciclidina. Actualmente está en desuso debido a su escasa capacidad de eliminación y sus efectos adversos graves como la acidosis metabólica.

Las técnicas de eliminación extracopórea que existen para favorecer la eliminación de un tóxico son:

Diálisis peritoneal
Hemodiálisis
Hemofiltración
Hemoperfusión
Exanguinotransfusión
Plasmaferesis

La capacidad de depuración de cada uno de estos procedimientos depende de la cinética y de las características físico-químicas del producto tóxico.

Las principales indicaciones al someter a un paciente a un procedimiento de eliminación extracorpórea son:

Dosis tóxica muy alta y/o altas concentraciones plasmáticas
Severidad clínica y complicaciones de la intoxicación
Que el procedimiento depure o remueva más del 30% del tóxico

La hemodiálisis se basa en la eliminación de solutos a través de una membrana semipermeable.

El tóxico o xenobiótico debe cumplir con estas características para ser eliminable con esta técnica:

Peso molecular <50,000 daltons Volumen de distribución <1Lt/kg
Baja unión a proteínas
Importante eliminación renal

La diálisis peritoneal consiste la inserción de un cateter en la cavidad peritoneal para, posteriormente, infundir una solución dializable osmóticamente activa; así, el tóxico o xenobiótico difunde desde los capiplares hasta esta solución. Tiene la desventaja de presentar una capacidad de depuración de tóxicos mucho menor a la hemodiálisis.

La hemofiltración se basa en el principio de convección, en el que las fuerzas convectivas arrastran el disolvente eliminando agua y solutos. La ventaja, en comparación con la hemodiálisis, es que puede utilizarse en pacientes inestables y que puede filtrar moléculas o tóxicos >50,000 daltons.

En la hemoperfusión la sangre pasa a través de una columna de carbón activado o de resina en donde se adsorbe el veneno.

La ventaja, en comparación con la hemodiálisis, es que puede filtrar tóxicos o xenobióticos de pequeño y de gran tamaño (incluso los altamente unidos a proteínas).

La desventaja son sus complicaciones: hipocalcemia, hipoglucemia, leucopenia, trombocitopenia).

La exanguinotransfusión se basa en el intercambio de sangre mililitro por mililitro. Su capacidad de depuración es menor que en otras técnicas; sin embargo, es capaz de eliminar tóxicos unidos a los eritrocitos y no requiere sistemas tan

complejos, como en otras técnicas de eliminación intoxicaciones que producen hemolisis como cromo, dapsona y arsina; asimismo, en pacientes neonatos con intoxicación por teofilina o salicilatos.

La plasmaferesis separa el plasma y sus solutos d la sangre sustituyéndolos por albúmina o plasma fresco congelado en una o varias sesiones. Tiene la capacidad de filtrar tóxicos o xenobióticos de gran peso molecular (>3,000,000 daltons) tales como dextrano y rituximab.

Sin embargo, tóxicos más pequeños son más fácilmente eliminables con otras técnicas; es menos accesible que la hemodiálisis y tiene más efectos adversos.

Las complicaciones más comunes de las técnicas de eliminación extracorpórea son: