TRAUMATISMO DE TORAX

Cualquier agresión o trauma sobre las paredes del tórax producirá un trauma de tórax. Los traumatismos torácicos pueden ser cerrados (contusos) y penetrantes, ocasionados directamente desde la pared torácica o a través de la vía aérea.

Se ha reportado que 8 de cada 100 000 son letales, las principales causas son las asociadas a accidentes de vehículo de motor (43%), suicidios (29%), homicidios (22%).

El cuadro clínico de los pacientes con trauma de tórax es muy variado, depende del tipo y la extensión de la lesión, por lo que es importante el examen físico detallado, y realizar de manera casi simultánea el interrogatorio y el manejo. Se estima que al menos 25% de las muertes por trauma son consecuencia directa de lesiones en el tórax.

Además de las muertes relacionadas a estos accidentes, aunque no directamente por trauma de tórax, los ubica en el cuarto lugar de mortalidad nacional.

Las lesiones del tórax ocasionadas por traumatismos, ya sea cerrado o penetrante, tienen bastante importancia, ya que los órganos torácicos están implicados de forma estrecha en el mantenimiento de la oxigenación, la ventilación, y la circulación. Las lesiones torácicas de no ser reconocidas y tratadas a tiempo, pueden ser causa de morbilidad significativa.

La hipoxia, la hipercapnia, la acidosis y el shock pueden ser consecuencia de un tratamiento inadecuado de las lesiones torácicas, a corto plazo y contribuir a complicaciones tardías, como el fracaso multiorgánico.

Traumatismo de tórax, son las lesiones producidas en la pared torácica, en órganos o estructuras intratorácicas, por fuerzas externas de aceleración, desaceleración, compresión, impacto de baja y alta velocidad, penetración de baja velocidad y electrocutamiento.

Se sugiere realizar ultrasonido de tórax en pacientes con trauma de tórax, en los que exista duda diagnóstica o inestabilidad hemodinámica, siempre y cuando se cuente con el recurso de manera inmediata.(Algoritmo 1)

Se sugiere considerar que la sensibilidad del ultrasonido puede disminuir en pacientes con enfisema subcutáneo y obesidad. Se sugiere considerar que la sensibilidad del ultrasonido es operador dependiente.

Se recomienda que los servicios de urgencias tengan ultrasonido disponible las 24 h del día y personal capacitado para la realización de este procedimiento.

Se recomienda realizar radiografía de tórax en proyecciones postero-anterior o antero-posterior en pacientes con trauma de tórax hemodinámicamente estables.

Se recomienda realizar radiografía de tórax portátil en pacientes con trauma de tórax con inestabilidad hemodinámica.

Los servicios de urgencias deben de contar con radiografías las 24 h del día. Se recomienda que los servicios de urgencias tengan tomografía disponible las 24 horas del día.

Se recomienda completar la evaluación clínica del paciente con trauma de tórax antes de realizar estudios de imagen.

¿Cuál es la utilidad y seguridad de la angiotomografía en pacientes con trauma de tórax con sospecha de ruptura traumática de aorta comparado con otros métodos diagnósticos?

La sospecha clínica y el ensanchamiento mediastinal en la radiografía de tórax, obliga a descartar la posibilidad de lesión de aorta. La angiotomografía tiene una sensibilidad, especificidad y valor predictivo negativo cercano al 100% para detectar lesión de aorta. Además, permite diagnosticar otras lesiones como neumotórax, contusión pulmonar y fracturas.

En algunas condiciones donde no puede ser utilizado el medio de contraste iodado, la tomografía simple puede descartar la presencia de hematoma mediastinal e inferir bajas posibilidades de lesión aórtica.

Se recomienda realizar la angiotomografía en pacientes con trauma de tórax y sospecha de lesión de aorta.(Algoritmo 2)

Se recomienda tener precaución en pacientes con antecedentes de reacción alérgica al material de contraste iodado y con lesión renal.

Se recomienda que las unidades que atienden trauma de segundo y tercer nivel cuenten con personal capacitado disponible para realizar angiotomografía.

Se recomienda realizar la angiotomografia lo más pronto posible, una vez que el paciente se encuentre hemodinámicamente estable.

Se recomienda valoración del paciente por el servicio de cirugía de manera temprana.

¿Cuál es el método diagnóstico y terapéutico que tiene mayor utilidad en pacientes con neumotórax a tensión?

En el trauma torácico hay lesiones que ponen en peligro la vida de manera inmediata, entre ellas tenemos el neumotórax a tensión, donde se manifiestan datos clínicos como dificultad respiratoria, taquipnea, hipoxia, desviación de la tráquea al lado contralateral, venas del cuello distendidas, cianosis tardía, disminución o ausencia de ruidos respiratorios del lado afectado, timpanismo a la percusión torácica, deformidad torácica con abombamiento del lado afectado y estado de choque con hipotensión sostenida; que es importante identificar para realizar un diagnóstico correcto y un tratamiento oportuno.

Se debe realizar exploración clínica del tórax en todos los pacientes con trauma.

Se debe de realizar toracocentesis en todos los pacientes con diagnóstico clínico de neumotórax a tensión.(Algoritmo 3)

Se recomienda realizar toracocentesis en el segundo espacio intercostal línea media clavicular del lado afectado con catéter de 6.5 cm de longitud.

Se recomienda informar a los pacientes y familiares sobre los riesgos inherentes a la toracocentensis.

Se recomienda realizar la toracocentensis con catéter de 14 Fr. Punto de buena práctica.Se recomienda colocar sonda endopleural posterior a la descompresión torácica, en pacientes con neumotórax a tensión en el quinto espaciointercostal línea medio axilar o axilar anterior por encima del reborde costal.

¿Cuál es la utilidad y seguridad de la pleurostomía en pacientes con neumotórax secundario a trauma de tórax?

El tratamiento habitual de los pacientes con neumotórax simple secundario a trauma es la pleurostomía.

Se recomienda pleurostomía con sonda endopleural 28 Fr en pacientes con neumotórax simple secundario a trauma. (Algoritmo 4)

Se debe informar al paciente y familiares sobre los riesgos que implica la pleurostomía. Todos los hospitales deben de contar con sondas endopleurales.

Se sugiere considerar, que en pacientes con daño estructural crónico del parénquima pulmonar, la pleurostomía puede aumentar el riesgo de fístula broncopulmonar.

Se sugiere considerar que pacientes con neumotórax simple menor (despegamiento pleural menor a 1.5 cm en la región apical), se pueden manejar con oxígeno suplementario a altos flujos, (>15 l/min) siempre y cuando se mantenga en vigilancia clínica y radiológica.

Se sugiere considerar la colocación de sistema de válvula de dirección única en pacientes con daño estructural crónico del parénquima pulmonar.

¿Cuál es la utilidad y seguridad de la punción pericárdica en pacientes con trauma de tórax con sospecha de taponamiento cardiaco comparada con la ventana pericárdica y ultrasonido FAST?

La realización del ultrasonido en el entorno del trauma de tórax es ampliamente aceptado en la detección de líquido libre en el pericardio, sin embargo, su utilización no está universalmente aceptada. Los procedimientos habituales para el diagnóstico de taponamiento cardiaco secundario a trauma de tórax son la punción pericárdica (pericardiocentesis) o ventana pericárdica.

No existe evidencia que compare la pericardiocentesis con la ventana pericardica para realizar una recomendación. Se sugiere realizar pericardiocentesis guiada por ultrasonido, en pacientes con diagnóstico de taponamiento cardiaco, si se cuenta con los recursos necesarios para ello.(Algoritmo 5)

Se recomienda realizar pericardiocentesis con monitoreo electrocardiográfico, en pacientes con sospecha de taponamiento cardiaco hemodinámicamente inestables, cuando no se cuenta con ultrasonido.

Se recomienda informar a los pacientes de la posibilidad de presentar punción o laceración cardiaca secundaria a la pericardiocentesis. Se sugiere realizar ultrasonido (FAST) en pacientes con sospecha de taponamiento cardiaco. si se cuenta con los recursos necesarios para ello.

Se sugiere considerar que en pacientes con obesidad mórbida los hallazgos del ultrasonido FAST, pueden ser menos sensibles y la pericardiocentesis menos factible.

Se sugiere contar con ultrasonido en el servicio de urgencias. Se recomienda valoración del paciente por el servicio de cirugía de manera temprana.

¿Cuál es el la eficacia y seguridad de la toracotomía en pacientes con hemotórax masivo comparado con la pleurostomía?

El hemotórax masivo, se define de acuerdo a los siguientes criterios: más de 1500 ml de sangre drenados inmediatamente a través del tubo de pleurostomía, hemorragia torácica persistente con volumen de 150 a 200 ml/hora en las siguientes 2 a 4 horas y cuando se requieren transfusiones de sangre para mantener la estabilidad hemodinámica.

Se recomienda en pacientes con trauma de tórax con diagnóstico de hemotórax masivo realizar toracotomía de manera inicial.(Algoritmo 6)

Se recomienda informar a los pacientes de los riesgos que tiene realizar una toracotomía como son hemorragia, infección, dehiscencia de herida, empiema, enfisema subcutáneo, hematomas, muerte, entre otros.

Se sugiere ingresar a todo paciente sometido a toracotomía a la unidad de terapia intensiva para el manejo postoperatorio.

Se recomienda valoración temprana por el servicio de cirugía.

¿Cuál es el esquema de reanimación con líquidos que tiene mayor eficacia y seguridad en pacientes con trauma torácico?

Los pacientes con trauma torácico requerirán un esquema de reanimación hídrica de acuerdo al estado hemodinámico y lesiones asociadas.

Actualmente existe controversia con relación a la cantidad y tipo de solución que se debe de administrar.

Se recomienda administrar soluciones cristaloides de acuerdo a los requerimientos en pacientes con contusión pulmonar.

Se recomienda individualizar la cantidad de soluciones cristaloides en pacientes con enfermedad renal crónica, lesión renal aguda, falla cardiaca y pacientes mayores de 60 años de edad.

Se recomienda administrar líquidos de acuerdo al estado hemodinámico del paciente con trauma de tórax tomando en cuenta las lesiones asociadas.

¿Cuál es la utilidad y seguridad del bloqueo peridural en pacientes con trauma de tórax comparado con otras modalidades de Analgesia?

Se sugiere no realizar analgesia epidural de rutina en pacientes con fracturas costales.

Se sugiere considerar la analgesia epidural en pacientes con fracturas costales bajas o tórax inestable en etapa de destete ventilatorio siempre y cuando existan los recursos necesarios para su aplicación.

Se recomienda informar a los pacientes y familiares los riesgos inherentes a realizar bloqueo epidural.

¿Cuál es la utilidad y seguridad de la ventilación no invasiva en pacientes con trauma de tórax comparada con la ventilación invasiva?

Se sugiere considerar la utilización de ventilación mecánica no invasiva en pacientes con trauma de tórax neurológicamente íntegros, cuando las condiciones anatómicas del paciente lo permitan y se cuente con los insumos necesarios.(Algoritmo 7)